ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 3 - Điều trị biến chứng gãy cổ xương đùi
3.1. Khớp giả cổ xương đùi
3.1.1. Đại cương:
Khớp giả cổ xương đùi xảy ra với tần suất nhiều hơn bất kì phần xương nào khác
của hệ thống xương khớp. Theo Asley Coooper và phần lớn các phẫu thuật viên có
kinh nghiệm cho rằng loại này được liền chỉ bởi tổ chức xơ và thậm chí từ đầu thế
kỉ XX người ta cho rằng liền xương không thể xảy ra.
Theo Whitman R. và các tác giả khác có những bằng chứng liền xương chắc trong
nhiều trường hợp.
Boyd và George đã điều trị 176 ca gãy cổ xương đùi được theo dõi trên 1 năm
thấy liền xương là 85%, không liền 15%. Trong khớp giả thì hoại tử vô trùng
chỏm xương đùi 32,6% và vấn đề phòng hoại tử vô trùng cần được thảo luận tiếp
tục.
Những yếu tố dẫn tới một tỉ lệ cao khớp giả cổ xương đùi có thể tóm tắt như sau:
- Sự cung cấp máu đầy đủ là điều kiện tiên quyết quan trọng nhất để tạo can
xương. Vì vậy làm chậm hoặc mất sự tái lập lại của hệ mạch qua ổ gãy đóng vai
trò chính gây ra khớp giả.
Wolcott đã minh hoạ hệ thống nối giữa động mạch dây chằng tròn và bao khớp
phía sau. Phần lớn gãy hoàn toàn cổ xương đùi xảy ra qua tam giác Ward’s là khu
vực yếu được giới hạn bởi đường bè giữa lực ép và lực căng. Quá trình phát triển
của xương trong khu vực này được thay thế bởi tổ chức xơ, mỡ. Khi cổ xương đùi
bị gãy qua tam giác này vòng nối của hệ mạch bị cắt đứt, chỏm xương đùi bị mất
đi phần lớn sự cung cấp máu cho nó và hệ mạch dây chằng tròn không đủ khả
năng nuôi chỏm xương đùi, ở người già lòng mạch của hệ mạch nuôi chỏm bị hẹp
hoặc bị tắc.
- Nắn chỉnh không đúng hoặc không nắn chỉnh và theo Speed J.S. điều quan trọng
hơn là cố định không vững sẽ dẫn tới khớp giả.
- Các dụng cụ kết xương không đúng cũng là một yếu tố quan trọng làm ngăn cản

bị tổn thương.
- Đặt mấu chuyển lớn vào phần trên của thân xương đùi. Cố định chỏm, thân
xương đùi, mấu chuyển lớn bằng một đinh Stainmann.
- Sau mổ bó bột 8 tuần, tì đè được tiến hành dần dần.
3.1.2.2. Phương pháp ghép xương tự thân:
* Phương pháp ghép xương kinh điển không có cuống mạch thì mảnh ghép phải
trải qua quá trình đồng hoá kéo dài từ 6- 18 tháng.
* Ghép xương có cuống mạch nuôi.
- Ghép xương mác tự thân có nối mạch vi phẫu: Kĩ thuật này đòi hỏi được thực
hiện ở những trung tâm chuyên sâu, đủ phương tiện, phẫu thuật viên có kinh
nghiệm.
- Ghép xương mào chậu có cuống mạch liền: Kĩ thuật này có nhiều ưu điểm là
không phải nối mạch vi phẫu, mảnh ghép được cung cấp máu tốt khả năng sống
cao, quá trình liền xương nhanh.
*Kĩ thuật ghép xương mào chậu có cuống mạch liền:
Bước 1: Chuẩn bị chỗ ghép:
- Rạch da dài 25- 30cm từ gai chậu trước trên qua mấu chuyển lớn xuống mặt
ngoài 1/3 trên đùi.
- Mở bao khớp bộc toàn bộ vùng cổ, chỏm, kiểm tra sụn khớp, ổ gãy.
- Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch mặt khớp giả.
- Nắn chỉnh góc cổ- chỏm.
- Đục rãnh xương hướng từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi phù hợp với
mảnh xương vừa lấy.
- Đặt mảnh ghép vào vị trí ghép tránh căng cuống mạch.
- Cố định mảnh ghép vào nền nhận bằng 1 hoặc 2 vít xốp.
- Thực hiện kết xương bằng nẹp vít cổ xương đùi hoặc các dụng cụ thích hợp.
- Dẫn lưu vùng mổ và vùng lấy vạt.
- Kháng sinh và chăm sóc sau mổ.
Bước 2: Thiết kế vạt và tạo vạt:
- Kẻ một đường trước dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên tới khớp mu.

khuẩn chỏm xương đùi (Morbus Pethes). Hoại tử chỏm xương đùi đã được biết
đến từ thời Hypocrate, do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Hoại tử chỏm
xương đùi được chia làm 5 độ: 0, 1, 2, 3, 4. Hàng năm ở Mỹ gặp từ 10.000 đến
20.000 trường hợp, ở Nhật Bản gặp 3.300 trường hợp (năm 1988). Còn ở Việt
Nam chưa được điều tra cụ thể, theo đánh giá của Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh lý
này đứng hàng thứ 14 trong các bệnh về khớp (điều tra năm 1990- 2000), tỷ lệ
mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng.
Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương:
Khi bị chấn thương (gãy xương, sai khớp) vùng khớp háng thì các mạch máu nuôi
dưỡng vùng cổ, chỏm xương đùi sẽ bị tổn thương. Mạng lưới mạch nghèo nàn ở
đây lại càng nghèo nàn hơn, dẫn đến không đủ cung cấp máu cho cổ, chỏm xương
đùi. Harrison M.M. và cộng sự đã chứng minh có những nhóm mạch thông nhau
trong chỏm xương đùi nhưng không đủ cấp máu cho toàn bộ chỏm. Theo Lowel
J.D., Holmberg S. và cộng sự thì tỉ lệ lún chỏm muộn là 17- 23%.
Trong gãy cổ giải phẫu xương đùi, hoại tử chỏm là một trong những biến chứng
mà nguyên nhân là do mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương. Biến chứng này có thể
xảy ra sớm hoặc muộn thậm chí sau khi điều trị gãy cổ xương đùi đã liền một thời
gian, chỏm xương đùi bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài. Hậu quả là
chỏm xương đùi bị thoái hoá, biến dạng, làm thay đổi diện tiếp xúc giữa chỏm và
ổ cối.
Tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi tuỳ theo từng tác giả mà có số liệu khác nhau. Theo
Crenshaw A.H. hoại tử chỏm do thiếu máu là 66%, nhưng theo Fielding W. và
Calandrucio R.A. thì chỉ có 15% hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi.
Chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi dựa vào lâm sàng, X quang, sinh thiết, đặc biệt
nhấp nháy đồ (Scintigraphy) biểu hiện khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, X quang
thường, CT scanner, MRI, Laser Doppler thấy dòng máu khu vực thiếu nuôi
dưỡng thấp hơn khu vực bình thường, kĩ thuật vi mạch đồ
(Microangiogragraphy)…
3.2.2. Phân loại :
Hoại tử chỏm xương đùi theo Ficat và Arlet gồm các giai đoạn: I, II, IIA, IIB, III,

mông nhỡ.
-Xác định động mạch, tĩnh mạch mũ đùi ngoài và tách nhánh lên để làm mạch
nhận.
-Xuyên một đinh hướng dẫn vào trung tâm vùng hoại tử, tránh xuyên qua mặt sụn
khớp dưới hướng dẫn của màn tăng sáng.
-Dùng mũi khoan có nòng có kích thước tăng dần tới 16- 21mm.
-Lấy bỏ phần hoại tử ở chỏm xương đùi bằng sử dụng khoan.
-Rửa sạch vùng khoan bằng nước muối sinh lí và hút sạch.
-Lấy xương xốp ở vùng mấu chuyển lớn nhồi vào vùng xương hoại tử vừa lấy.
-Lấy một đoạn xương mác cùng bên dài khoảng 12cm có cuống là động, tĩnh mạch
mác (cách đầu trên và dưới của xương mác 10cm).
-Tách bỏ màng xương đoạn dưới xương mác vừa lấy khoảng 3- 4cm. Lưu ý tránh
tách cuống mạch và màng xương khi đưa đoạn xương ghép vào lỗ khoan bằng
cách buộc phần dưới của màng xương bằng 1 sợi chỉ 3/0. Lỗ khoan có đường kính
to hơn xương mác 1- 2mm để tránh nghẹt cuống mạch.
-Cắt chỗ bám của cơ rộng trong và rộng ngoài để tạo một khoang trống để động
mạch mác và động mạch mũ đùi ngoài khi nối không bị căng.
-Cố định xương mác vào đầu trên xương đùi bằng đinh Kirschner.
-Nối ĐM vi phẫu bằng chỉ 8- 10 mũi rời. Đánh giá kết quả tốt nếu vỏ xương mác
chảy máu tốt.
-Dẫn lưu, đóng vết mổ.
-Đặt nẹp bột .
-Sau mổ bỏ nẹp bột sau 3 tuần, phòng tắc mạch bắng Aspirin uống 6 tuần.
-Tập tỳ đè sau 6 tuần, bỏ nạng sau 6 tháng.
3.2.4.3. Mở xương xoay vùng liên mấu chuyển:Kĩ thuật Sugioka
- Rạch da đường bên bộc lộ khớp háng.
- Cắt gân cơ xoay ngoài bám vào mấu chuyển lớn (cơ mông nhỡ và mông nhỏ).
- Bộc lộ phía trước và sau bao khớp (chú ý nhánh sau của ĐM mũ đùi trong tại bờ
dưới cơ vuông đùi).
Rạch bao khớp theo chu vi gần mép ổ cối.

thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T. nhưng làm bằng chất Acrilic,
kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn đi nhiều.
Năm 1950 Moore A.T. đã cải tiến loại chỏm của mình là làm cho chuôi dài hơn để
cắm sâu vào ống tuỷ xương đùi. Năm 1954 Thompson cũng báo cáo kết quả phẫu
thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chung một nhận xét kết quả ban đầu
thì rất tốt, nhưng sau đó ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại.
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi chỉ định
thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với những bệnh
nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là rất hợp lý.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị mài
mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Philipe Wyles, McKee Farra đã thiết kế ra
khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo toàn phần mới này không chỉ
thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần ổ cối. Kết quả bước đầu
của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ
cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân bị đau lại.
Đầu những năm 60 John Charnley đã khám phá ra hai vấn đề: Nguyên lý ma sát
thấp và sử dụng xi măng xương để cố định khớp nhân tạo.
John Charnley đã quan sát và thấy rằng quá trình mài mòn do cọ sát sẽ giảm đi nếu
2 phần tiếp xúc có bản chất khác nhau. Tác giả nhận thấy, trong công nghiệp có
những chuyển động tiếp xúc không cần dầu giữa thép và nhựa Teflon. Nhờ đó tác
giả đã thiết kế, chế tạo ra một loại khớp mà chỏm bằng thép và ổ cối bằng nhựa
Teflon. Khớp mới này ra đời là một bước ngoặt trong lịch sử phát triển của phẫu
thuật thay thế khớp. Các bệnh nhân lúc đầu rất hài lòng với kết quả phẫu thuật vì
triệu chứng đau gần như không còn và biên độ vận động của khớp được cải thiện
rõ rệt. Nhưng thời gian sau, các bệnh nhân này lại đau và đến kiểm tra thì tác giả
thấy rằng ổ cối bằng nhựa teflon bị vỡ bởi vì nhựa teflon tuy bị mài mòn ít nhưng
khả năng chịu lực lại không tốt. Sau đó nhựa teflon được thay thế bằng nhựa
HDPE (Polyethylen) mật độ cao với độ ăn mòn ít hơn để chế tạo ổ cối. Các nghiên
cứu được tiến hành liên tục và đầu những năm 70 thì ổ cối bằng nhựa UHMWPE
(Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao- Ultra high molecular weight

*Vận hành khớp nhân tạo: Trong quá trình tiếp xúc giữa khớp nhân tạo và nhựa
UHMWPE có hình thành một lớp dịch mỏng. Các tác giả gọi hiện tượng đó là tự
bôi trơn. Cơ chế tự bôi trơn này có tác dụng làm giảm nhiều lực ma sát và độ mài
mòn, giúp cho khớp nhân tạo hoạt động được dễ dàng.
3.3.2.2. Chất liệu khớp:
Cho đến nay các vật liệu để làm khớp nhân tạo là kim loại với các thành phần của
nó, Polyethylen, Xi măng, Composit carbon và cả xương đồng loại.
*Kim loại ở đây là một hợp kim của sắt với các thành phần là Titan, Cobalt,
Chrome, Aluminum. Có 3 nhóm chính là:
-Kim loại chủ sắt: Thành phần chính là sắt.
-Kim loại chủ Titan: Thành phần chính là Titanium.
-Kim loại chủ Cobalt: Thành phần chính là Cobalt.
Đây là vật liệu chính để làm nên ổ cối, chuôi và vít.
*Polyethylen ở đây là loại nhựa UHMWPE có trọng lượng phân tử siêu cao. Đây
là vật liệu để làm ổ cối và lót ổ cối. Lực ma sát giữa UHMWPE và kim loại được
đánh giá gần bằng lực ma sát sinh lý của khớp bình thường. Sự dung nạp của cơ
thể người và sức chịu đựng sự mài mòn của UHMWPE cũng được đánh giá là rất
tốt.
*Xi măng: Là vật liệu chính để gắn khớp nhân tạo vào xương. Xi măng là một hỗn
hợp giữa phần bột gồm Polymethyl methacrylate và Barium sulfate với phần dung
dịch là Methylmethacrylate monomer.
*Các vật liệu khác như Composit carbon, xương đồng loại ngày nay ít được sử
dụng. Còn gốm đã và đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng làm cả chỏm và
lót ổ cối có độ mài mòn rất thấp.
*Khớp háng nhân tạo không sử dụng Xi măng xương loại AML của Depuy-
Johnson & Johnson thì vật liệu là hỗn hợp kim loại để chế tạo ổ cối, chuôi và vít
còn polyethylen để chế tạo lót ổ cối.
-Ổ cối: Có nhiều cỡ và nhiều loại khác nhau.
Các cỡ có đường kính là: 46mm, 48mm, 50mm, 52mm, 54mm và 56mm, 58mm.
Có loại không có lỗ, có loại có lỗ để bắt vít, có loại lại có chốt sắt để cắm vào

nhẫn và lực dàn đều trên bề mặt lót ổ cối chứ không phải chỉ ở viền giúp cho ổ cối
và lót ổ cối vững chắc hơn.
3.3.2.3. Vấn đề lỏng khớp háng toàn phần và thay lại khớp:
*Gruen A.T. và cộng sự chia làm 7 vùng loãng xương xung quanh chuôi để cho
tiện theo dõi đánh giá.
*Lỏng khớp háng toàn phần là một biến chứng gặp phải trong phẫu thuật thay
khớp. Đối với loại khớp có sử dụng Xi măng thì lỏng khớp gặp phải vì:
-Kỹ thuật trộn và gắn Xi măng. Theo Oishi C.S. và cộng sự thì tỷ lệ lỏng khớp
càng cao nếu gắn Xi măng theo phương pháp cổ điển.
-Vấn đề lỏng khớp muộn do ảnh hưởng của Xi măng. Theo Jones L.C. [60], Mark
W. Pagnano và cộng sự thì có hiện tượng thưa, loãng xương ở xung quanh vị trí có
Xi măng. Đây là mặt rất hạn chế của khớp có Xi măng, bởi vì nó làm cho khớp
nhân tạo bị lỏng, xương mỏng và yếu đi, khi đó nếu phải thay lại khớp thì sẽ gặp
rất nhiều khó khăn.
Đối với các loại khớp không sử dụng Xi măng thì cũng gặp phải các trường hợp
lỏng khớp. Theo Michael T. Manly, Dearborn J.T. và cộng sự thì khi khớp vận
động, các hạt Polyethylen bật ra, dính vào xương gây loãng xương làm cho lỏng
khớp nhân tạo. Nếu để lâu sẽ gây lỏng, trôi ổ cối. Tuy nhiên tỷ lệ này không nhiều.
Tỷ lệ lỏng ổ cối của John T. Dearborn là 1,5%, tác giả theo dõi 66 ổ khớp với thời
gian trung bình là 10,4 năm. Mặt khác để sửa chữa hiện tượng lỏng khớp này các
tác giả khuyên rằng phải có kế hoạch theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Nếu thấy nguy
cơ lỏng ổ cối thì có thể làm phẫu thuật sửa chữa là nhồi những mẩu xương nhỏ vào
chỗ mất xương ở xương chậu qua các lỗ của ổ cối nhân tạo hoặc nếu lỏng chuôi thì
có thể thay chuôi có kích thước lớn hơn.
*Thay lại khớp háng toàn phần.
Khi khớp háng nhân tạo đã thay không còn đảm bảo chức năng của khớp (do lỏng,
sai khớp, trôi ổ cối, lún, nứt, gãy xương đùi ) thì sẽ phải thay lại. Khi đó khớp
mới dùng thường cần cỡ to hơn, dài hơn và làm bổ sung một số động tác như lót
mảnh xương mào chậu, tăng cường các vòng đai thép
3.3.3. Tình hình thay khớp háng toàn phần ở Việt Nam:

Năm 2001 Đặng Hoàng Anh đã báo cáo 73 bệnh nhân với 82 ổ khớp được phẫu
thuật thay khớp háng toàn phần cho kết quả rất tốt và tốt là 85%.
Tháng 10 năm 2002 Nguyễn Văn Quang và cộng sự đã báo cáo 256 trường hợp
phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (từ 1995- 2001) cho tỷ lệ rất tốt và tốt là
90%.
Muốn kết quả phẫu thuật thay khớp được tốt, cần đòi hỏi có đội ngũ các phẫu
thuật viên chuyên khoa sâu, dụng cụ phẫu thuật đầy đủ đồng bộ, khớp nhân tạo có
nhiều cỡ số và phải thật chú ý đến công tác vô trùng. Vấn đề kinh phí để chi trả
cho một cuộc phẫu thuật thay khớp háng toàn phần nói chung và nhất là phẫu
thuật thay khớp háng toàn phần không Xi măng nói riêng còn rất cao đối với thu
nhập của người dân. Đây là những nguyên nhân làm cho phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần nói chung chưa thực sự phát triển ở nước ta. Tuy nhiên với tốc độ
phát triển kinh tế và đào tạo y tế chuyên sâu hiện nay thì phẫu thuật thay khớp
háng toàn phần nói chung và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không Xi măng
nói riêng sẽ ngày càng phát triển hơn nữa.