Institute of Clinical Pharmacology and Toxicology – University of Udine – Italy
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI (CAP, HAP)
CÁC TIẾP CẬN HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ
CÁC NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG BAO GỒM MRSA
FEDERICO PEA
VIỆN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG
BV GIẢNG DẠY UDINE, ĐH SM MISERICORDIA, Ý
TP. Hồ Chí Minh, 28 & 29-9-2013
MRSA: TRONG NỬA ĐẦU CỦA THẾ KỶ NÀY
Moellering RC Jr.
J Antimicrob Chemother
2012; 67: 4–11
QUAN ĐIỂM
• Methicillin được dùng lần đầu tiên trên lâm sàng vào năm 1959 và chỉ 2 năm sau đã xuất hiện
MRSA
• Kháng methicillin là do vi khuẩn có các gene quy định tạo protein duy nhất gắn penicillin, được
đặt tên là 2′ hoặc 2a, làm giảm ái tính với bêta-lactams và …. được quy định bởi gene mecA
• Trước thập niên 1990s hầu hết MRSA gặp tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế, nhưng,…. Các dữ liệu
gần đây xác nhận rằng tỷ lệ lưu hành CA-MRSA tại Hoa Kỳ đã tăng gấp 3 lần kể từ năm 2004
• Bởi vì các tác nhân gây bệnh này lan tràn khắp Bắc Mỹ (nhất là ở Hoa Kỳ) và Úc, nên không ngạc
nhiên khi chúng vào được Châu Âu
• Xuyên suốt 50 năm qua, việc điều trị các nhiễm khuẩn do MRSA đáp ứng với các glycopeptide
như vancomycin và teicoplanin,…vốn được xem là tiêu chuẩn vàng
•…gần đây có một số kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA, bao gồm linezolid, daptomycin,
tigecycline, telavancin và ceftaroline
• Những nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn của chúng ta tạo ra thành công chỉ một phần trong việc đối
phó với staphylococci và hiện giờ đây các vi khuẩn này đã bộc lộ khả năng lấn lướt nỗ lực này
• Sự xuất hiện CA-MRSA ngoài cộng đồng có nghĩa là staphylococci hiện có cách vượt qua các biện
pháp phòng chống nhiễm khuẩn chủ yếu nhằm vào các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện
S. aureus
KHÁNG METHICILLIN có thay thế

Fluoroquinolone kháng pseudomonas
(ciprofloxacin, levofloxacin) Hoặc
Aminoglycoside
(amikacin, gentamicin, hoặc tobramycin)
Phối hợp với
Phối hợp với
Nếu do
Staphylococcus aureus
kháng methicillin (MRSA)
Linezolid hoặc vancomycin (hoặc teicoplanin)
SOC Farmacologia Clinica – AOUD
BIỂU ĐỒ SO SÁNH HIỆU QUẢ LÂM SÀNG GIỮA LINEZOLID VÀ CÁC GLYCOPEPTIDE
LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU
NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC
Walkey AJ et al.
Chest
2011;139;1148-1155
SOC Farmacologia Clinica – AOUD
BIỂU ĐỒ SO SÁNH HIỆU QUẢ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ XÉT NGHIỆM CẤY MRSA(+)
LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU
NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC
Walkey AJ et al.
Chest
2011;139;1148-1155
SOC Farmacologia Clinica – AOUD
BIỂU ĐỒ SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG, TẨY TRỪ VI KHUẨN, VÀ TỶ LỆ BIẾN CỐ KHÔNG MONG MUỐN
LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU

– Phụ thuộc thời gian
– Phụ thuộc nồng độ
Antibiotic choice
Điều trị kháng sinh
CÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH?
Tác dụng
Thời gian
DĐ - DL
Tác dụng theo thời gian
Viale P and Pea F in: Nosocomial pneumonia - strategies for management, Ed J. Rello, 2007
Hiệu quả
Istituto di Farmacologia Clinica – UniUD
KHÁNG SINH
VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN
BỆNH NHÂN
SINH BỆNH HỌC
TÁC NHÂN
GÂY BỆNH
+
MIC
1764-1771
Thách đố trong điều trị kháng sinh:
Các mối quan hệ Dược động – Dược lực
có giúp ích để chọn lựa cách điều trị thích
hợp các trường hợp viêm phổi nặng nguy
kịch tính mạng
Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD
CÁC ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG – DƯỢC LỰC CỦA TEICOPLANIN?
Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD
CÁC MỐI QUAN HỆ DĐ/DL

OUTCOME
MacGowan & Bowker
. J Chemother
1997; 9, Suppl 1: 64-73
MacGowan AP et al.
J Infect Chemother
1998; 2: 197-208
Nhiễm khuẩn
nặng
Nồng độ tối thiểu của TEICOPLANIN và kết cục lâm sàng
Điều trị
chuẩn
Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD
DƯỢC LỰC CỦA CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG
Pea F & Viale P.
Exp Rev Anti Infect Ther
2007; Apr 5: 255-270
VẤN ĐỀ THEN CHỐT
Teicoplanin phải đạt C
min
là 10 mg/L sớm để điều trị tối ưu tình trạng nhiễm khuẩn
máu, nhất là ở những bệnh nhân bệnh nguy kịch, và phải đạt 20-30 mg/L sớm để
bảo đảm hiện diện tại các vị trí nhiễm khuẩn sâu, như viêm nội tâm mạc, viêm khớp
do vi khuẩn hoặc thậm chí cả viêm phổi, và/hoặc với các tác nhân gây bệnh nhạy
cảm ở mức ranh giới.
Đối với mục đích này, luôn luôn sử dụng liều tải lúc bắt đầu điều trị bất kể chức
năng thận của người bệnh.
Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD
TẤT CẢ CÁC THUỐC CÓ THỜI GIAN BÁN THẢI KÉO DÀI CẦN DÙNG LIỀU TẢI

(n=20)
(n=18)
(n=20)
(n=117)
(n=63)
(n=54)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 >15
TDM = 829
n = 202
106 CL
Cr
>50 mL/min
41 CL
Cr
20-50 mL/min
55 CL
Cr
<20 mL/min
THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TEICOPLANIN Ở BỆNH NHÂN BỆNH NGUY KỊCH:
Một nghiên cứu hồi cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dùng liều tải
Pea F, Brollo L, Viale P, Pavan F, Furlanut M
J Antimicrob Chemother
2003; 51: 971-975
Có dùng liều tải
= 38.6% BN
Có dùng liều tải
60.4% CL
Cr
>50
26.8% CL

Int J Antimicrob Agents,
2006, 27: 344-350
Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD
TDM = 2697
n = 605
384 CL
Cr
>50 mL/min
127 CL
Cr
20-50 mL/min
94 CL
Cr
<20 mL/min
Duration of therapy (days)
1 3 5 7 9 11 13 152 4 6 8 10 12 14
Teicoplanin plasma C
min
(mg/L)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
(n=87)
(n=164)

Current study
Restrospective study
TÁC ĐỘNG CỦA CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIÁO DỤC ĐA NGÀNH,
ĐA YẾU TỐ TRÊN VIỆC SỬ DỤNG TEICOPLANIN CHO THÍCH HỢP
Pea F, Viale P, et al.
Int J Antimicrob Agents,
2006, 27: 344-350
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
XÁC ĐỊNH ĐÍCH NỒNG ĐỘ ĐÁY CỦA TEICOPLANIN
VÀ TỔNG LIỀU THÍCH HỢP TRONG 3 NGÀY ĐẦU TIÊN:
Một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân nhiễm MRSA
Matsumoto K et al.
J Infect Chemother
on line published 2010 Mar 2
ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
LIỀU TẢI CẦN DÙNG ĐỂ NHANH CHÓNG ĐẠT
NỒNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ CỦA TEICOPLANIN TRONG HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN VỚI MDR NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG
Wang JT et al.
Basic Clin Pharmacol Toxicol
2012; 110: 416–420
NHỮNG BỆNH NHÂN ĐẠT NỒNG ĐỘ ĐÁY TRONG HUYẾT
TƯƠNG CỦA TEICOPLANIN ÍT NHẤT 10 mg/L SAU LIỀU TẢI
LIỀU TẢI CẦN DÙNG ĐỂ NHANH CHÓNG ĐẠT
NỒNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ CỦA TEICOPLANIN TRONG HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG
Wang JT et al.
Basic Clin Pharmacol Toxicol
2012; 110: 416–420
SOC Farmacologia Clinica – AOUD

 THẢI TRỪ QUA THẬN Ở DẠNG THUỐC KHÔNG THAY ĐỔI
CÁC KHÁNG SINH ƯA NƯỚC CÁC KHÁNG SINH ƯA LIPID
• BETA-LACTAMS
 PENICILLINS
 CEPHALOSPORINS
 CARBAPENEMS
 MONOBACTAMS
• GLYCOPEPTIDES
• AMINOGLYCOSIDES
• MACROLIDES
• FLUOROQUINOLONES
• TETRACYCLINES
• CHLORAMPHENICOL
• RIFAMPICIN
• OXAZOLIDINONES
 THỂ TÍCH PHÂN BỐ LỚN
 KHUẾCH TÁN TỰ DO QUA MÀNG TẾ BÀO VI KHUẨN
 CÓ HOẠT TÍNH KHÁNG CÁC TÁC NHÂN NỘI BÀO
 THẢI TRỪ QUA CHUYỂN HÓA TẠI GAN
Pea F, Viale P, Furlanut M.
Clin Pharmacokinet
2005; 44: 1009-1034
Pea F & Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771

Trích đoạn NHỮNG BỆNH NHÂN BỆNH NGUY KỊCH NÀO CÓ NGUY CƠ TĂNG THANH THẢI QUA THẬN CAO HƠN?

---