B GIO DC V O TO
I HC M H NI
o0o
LUN VN THC S KINH T
NGNH: QUN TR KINH DOANH
Giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức quản lý
nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân
trên địa bàn huyện Thuận Thành
NGUYN VN THANH
NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. INH TH NGC QUYấN H Ni 2012
Lời cám ơn
Phần mở đầu 1
Chơng 1: Bảo hiểm y tế và quản lý BHYT 5
1. 1- đặc điểm và nội dung của BHYT. 5
1.2. Đối tợng và hình thức đóng BHYT 9
1.3. Các nguyên tác cần quán triệt trong đóng BHYT 11
1.4. Bảo hiểm y tế toàn dân 14
1.4.1. Những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân. 14
1.4.1.1. Các nhân tố bên ngoài 14
1.4.1.2. Các nhân tố bên trong 15
1.5. Các phơng pháp quản lý tác động tới BHYT toàn
dân 25
1.6. S CN THIT KHCH QUAN CA BHYT toàn dân. 30
Chơng 2: Thực trạng BHYT và tổ chức quản lý BHYT ở
huyện thuận thành 35
2.1. Gii thiu s lc v huyn Thun Thnh 35
2.1.1. V trớ a lý - din tớch dõn s 35
2.1.2. Vn húa lch s 36
2.1.3. Kinh t 37
2.1.4. Về giáo dục đào tạo 38
2.2. Thc trng t chc qun lý BHXH ti huyn Thun Thnh 40
2.2.1- V trớ, chc nng ca Bo him xó hi huyn Thuận Thành: 40
2.2.2. Nhim v v quyn hn ca Bo him xó hi huyn: 41
2.2.4. C cu t chc qun lý ca BHXH huyn Thun Thnh 43
2.2.5. Nhiệm vụ và trách nhiệm các bộ phận của BHXH huyện 46
2.2.5.1. B Phn Thu 46 2.2.5.2. Bộ phận chính sách 47
2.2. 5.3. B phn k toỏn tài chính 49
2.5.6.1. Giai đoạn từ 1992 8/1998 101
2.5.6.2. Giai đoạn từ 8/1998 -2003 102
2.5.6.3. Giai đoạn từ 2003- nay 104
2.6. Những điều kiện cần thiết để đảm bảo tiến tới BHYT toàn dân 105
2.6.1. Hon thin h thng vn bn hng dn thc hin Lut BHYT v cỏc
vn bn liờn quan. 105
2.6.2. V mc úng v mc h tr úng BHYT 106
2.6.3. V phm vi quyn li, mc hng BHYT 106
2.6.4. V qun lý nh nc v t chc thc hin 107
2.6.5. Gii phỏp c th i vi mt s i tng tham gia BHYT 108
2.6.5.1. Ngi lao ng hng lng, cn phi: 108
2.7. Những thuận lợi kho khăn trong thực hiện BHYT toàn dân 110
Chơng 3: Giải pháp cơ bản nhằm thực hiện BHYT toàn dân
ở huyện Thuận Thành 113
3.1. Phơng hớng và mục tiêu phát triển của BHYT Việt Nam đến năm 2014.113
3.2. Phơng hớng và mục tiêu phát triển Kingh tế-Văn hoá xã hội và BHYT
toàn dân ở huyện Thuận Thành 116
3.3. Giải pháp cơ bản nhằm thực hiện BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành 118
3.3.1 Hon thin h thng vn bn hng dn thc hin Lut BHYT v cỏc
vn bn liờn quan. 118
3.3.2. V mc úng v mc h tr úng BHYT 118
3.3.3. V phm vi quyn li, mc hng BHYT 118
3.3.4. V qun lý nh nc v t chc thc hin 119
3.3.5. Gii phỏp c th i vi mt s i tng tham gia BHYT 120
3.3.5.1. Ngi lao ng hng lng, cn phi: 120
3.3.5.2. Thõn nhõn ngi lao ng 121
3.3.5.3. i vi i tng c NSNN h tr mc úng 121
Kết luận 122
Danh mục tài liệu tham khảo. 123
1992 - 2014 117 1
Phần mở đầu
1. Sự cần thiết của đề tài
Dù đợc xây dựng theo những mô hình đợc coi là hợp lý nhất và ngay
cả khi đ đạt tới trình độ cao, kinh tế thị trờng vẫn không thể tránh khỏi một
số khuyết tật và bản thân các quan hệ thị trờng tự chúng không đủ sức giải
quyết những vấn đề x hội nảy sinh trong quá trình phát triển kinh tế. Chính vì
vậy, bảo hiểm x hội ra đời, trở thành công cụ điều tiết quan trọng và phổ biến
đối với hầu hết các nớc trong quá trình phát triển kinh tế thị trờng.
ở Việt Nam, BHXH là một trong những chính sách lớn và trong tơng lai
sẽ trở thành một ngành quan trọng. Nó có chức năng, nhiệm vụ góp phần bảo
đảm đời sống của hàng triệu ngời lao động khi họ gặp phải những bất trắc
làm giảm nguồn thu nhập từ lao động nh ốm đau, tuổi già, tai nạn lao động
Lâu nay, đặc biệt là trong quá trình chuyển sang cơ chế kinh tế thị trờng,
Đảng và Nhà nớc ta rất quan tâm đến lĩnh vực này. Tuy nhiên, hệ thống
BHXH hiện có của Việt Nam đang vớng phải những hạn chế và mâu thuẫn,
đòi hỏi những biện pháp khắc phục thiết thực và hữu hiệu.
Đổi mới hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam theo cơ chế quản lý mới là
yêu cầu khách quan do chính quá trình chuyển đổi mô hình phát triển kinh tế
nớc ta đặt ra. Đó là sự ràng buộc có tính quy luật, bởi lẽ tơng ứng với mỗi
loại cơ chế quản lý phải có loại hình tổ chức BHXH phù hợp, và việc đổi mới
hệ thống tổ chức BHXH Việt Nam cũng không thể nằm ngoài ràng buộc đó.
Khi Việt Nam bớc vào thời kỳ xây dựng nền kinh tế vận hành theo cơ
chế thị trờng định hớng x hội chủ nghĩa, đẩy mạnh công nghiệp hoá, hiện
đại hoá thì chức năng nhiệm vụ của ngành BHXH ngày càng đợc tăng cờng
cần phải có những giải pháp gì? đây là câu hỏi hóc búa cần đợc nghiên cứu
và trả lời.
La một ngời hoạt động trong ngành, bản than tác giả cũng muốn tập 3
trung nghiên cứu vấn đề này với tên luận văn là Giải pháp hoàn thiện công
tác tổ chức quản lý nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trên địa bàn
huyện Thuận Thành nhằm góp phần nhỏ vào việc thực hiện chủ trơng của
đảng và nhà nớc và đem lại lợi ích cho ngời dân.
2. Mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu những lý luận có liên quan đến tổ chức quản lý trong các tổ
chức, dfoanh nghiệp.
-Nghiên cứu về thực trạng hệ thống BHYT nói chung, về thuận Thành
nói riêng, cũng nh những nhân tố ảnh hởng đến thực hiện BHYt toàn dân ở
Thuận Thành.
-Những giải pháp về tổ chức quản lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn
dân ở huyện Thuận Thành.
3. đối tợng và phạm vi nghiên cứu
-Hệ thóng quản lý BHYT nói chung và Thuận Thành nói riêng và những
điều kiện về tổ chức quản lý để tiến tới BHYT toàn dân.
-Hiện trạng hoạt động tổ chức quản lý BHXh ở huyện Thuận Thành và
những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân ở huyện Thuận Thành.
Những vấn đề liên quan đến BHXH Việt Nam chủ yếu đợc nghiên cứu
trong giai đoạn từ năm 1995 trở lại đây.
4. phơng pháp nghiên cứu
Để hoàn thành bản luận Văn, tác giả sử dụng cacá phơng pháp khảo sát,
thống kê, phân tích, tổng hợp, dự báo.
5. những đóng góp của luận văn
Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như
sau:
"BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
Mặt khác, BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại
Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các
tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử
phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10
năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận quan
trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội.
Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ
bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt
động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự
bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho
nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước
đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một
cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y
tế. Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng 6
được phát triển và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến
BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách
khác là BHYT theo luật pháp.Thực ra BHXH ở nước ta hiện có các chế độ:
Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, Chế độ trợ cấp tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất thì cũng có thể hiểu
thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có
cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy
theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả
chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra
theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham
gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết
là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ
sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người
tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn
kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm
sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu,
giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những
người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự
đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của
sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo
định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa
tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã
hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một
gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động
đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng
chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập 8
đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải
là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được
gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về
luật về bảo hiểm chăm sóc người già ban hành ngày 26/5/1994. Lịch sử phát
triển của BHXH đã thể hiện rõ tính kế thừa, phát triển và không ngừng hoàn
thiện từ các bước đơn giản, sơ khai cho đến trình độ hiện đại ngày nay. Đó
cũng là quá trình phát triển đồng bộ thể hiện ở chỗ: cùng với việc mở rộng
phạm vi đối tượng tham gia BHXH cũng là quá trình không ngừng mở rộng
các chế độ BHXH và nâng cao chất lượng phúc lợi cho người thụ hưởng.
Hệ thống BHXH về y tế ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo
mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải
chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh
sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ
thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH
được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ
được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo
mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại.
Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT,
nó được tồn tại và phát triển đến ngày nay.
1.2.§èi t−îng vµ h×nh thøc ®ãng BHYT
§ặc trưng của hoạt động BHXH trong lĩnh vực y tế vẫn là sự định
hướng theo nhu cầu sức khoẻ cần bảo vệ, đối tượng tham gia vẫn là đông
đảo những người có quan hệ lao động, đối tượng này chiếm phần lớn trong
BHYT. Trong quá trình phát triển, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng
tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu là BHYT cho
người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho
người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp cho đến khi
BHYT toàn dân. 10
Quá trình phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự
cần thiết của BHYT là một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã
của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi còn phải tính thêm
khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT. Trong khoản thu có
thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách địa phương, của
Trung ương và các khoản thu khác.
1.3. C¸c nguyªn t¸c cÇn qu¸n triÖt trong ®ãng BHYT
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó
đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham
gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận
và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ
được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT.
Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật,
nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học
tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia xẻ rủi ro phải được thực hiện bằng
sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng
bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi
cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về
mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia xẻ rủi ro chính
là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau,
người trẻ với người già Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không
ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho
nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người
lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc
với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, 12
không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong
cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia xẻ rủi ro chỉ được thực hiện
năng tự lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những
quyền lợi cao hơn khi ốm đau.
Ở nước ta BHYT xã hội được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn
thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa
người sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như:
người có công với cách mạng, thân nhân sĩ quan quân đội, người nghèo cũng
được Nhà nước cấp kinh phí để tham gia BHYT xã hội. Các đối tượng là trẻ
em dưới 6 tuổi được khám chữa bệnh miễn phí bằng nguồn ngân sách của
Nhà nước và địa phương và đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình
thức BHYT tự nguyện đang được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh
viên và nhóm cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội
Trong khi đó lĩnh vực bảo hiểm tư nhân (hay có thể hiểu là bảo hiểm cá thể)
nói chung ở Việt Nam cũng đang được phát triển. Biểu hiện mà bảo hiểm tư
nhân hiện đang hoạt động là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài sản như: bảo
hiểm nhân thọ, bảo hiểm ôtô, xe máy do các doanh nghiệp Nhà nước như:
Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam, Công ty Bảo hiểm PJICO và các doanh
nghiệp nước ngoài như: Prudential, Manulife, AIA đang cạnh tranh mạnh
mẽ trên thị trường bảo hiểm.Thị trường bảo hiểm ở nước ta cũng được chú
trọng phát triển và Nhà nước đã ban hành Luật kinh doanh bảo hiểm. BHYT
tư nhân cũng mới được phát triển, điển hình có thể thấy được về BHYT tư
nhân là các sản phẩm, bảo hiểm thân thể, bảo hiểm phẫu thuật và nằm viện
do Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam tổ chức.
14
1.4. Bảo hiểm y tế toàn dân
1.4.1.Những nhân tố ảnh hởng tới BHYT toàn dân.
1.4.1.1. Các nhân tố bên ngoài
thân nhân người lao động đóng bằng 3% lương tối thiểu. Trong đó NSNN hỗ
trợ tối thiểu 50% mức đóng cho hộ gia đình cận nghèo, hỗ trợ tối thiểu 30%
mức đóng cho HSSV, hộ nông dân có mức sống trung bình.
Từ 01/10/2009, NSNN hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người thuộc hộ
cận nghèo, năm 2010 số người cận nghèo tham gia BHYT của cả nước vẫn
còn thấp khoảng 650.000 người. Riêng khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long là
439.157 người cận nghèo tham gia BHYT, khu vực này có sự hỗ trợ của Dự
án hỗ trợ y tế Đồng bằng Sông Cửu Long, dự án này hỗ trợ việc tuyên truyền,
xác định, lập danh sách hộ cận nghèo, ngoài NSNN hỗ trợ 50% mức đóng, dự
án hỗ trợ thêm 30% mức đóng BHYT, người dân chỉ phải đóng 20% mức
đóng (tương đương 78.840 đồng/người/năm).
1.4.1.2.2.Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT
Quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật BHYT và
các văn bản hướng dẫn là tương đối toàn diện, theo hướng đảm bảo đầy đủ
hơn quyền lợi của người tham gia BHYT; đối với các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe dự phòng, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí
khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh (danh mục này hiện nay
chưa được ban hành).
Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như
không có giới hạn cụ thể. Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc được
thanh toán tương đương với một số nước phát triển (ví dụ danh mục thuốc
điều trị ung thư được BHYT chi trả của Việt Nam là tương tự với danh mục 16
của bang Quebec, Canada). Tuy vậy, một số thuốc và dịch vụ kỹ thuật chưa
được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới
quyền lợi của người tham gia BHYT.
Theo Nghị định số 62, dù trần hỗ trợ được qui định không vượt quá 40
tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đa số đối
niềm tin của người dân đối với chính sách BHYT.
- Mạng lưới chăm sóc ban đầu chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận dịch vụ y
tế thuận lợi và có chất lượng. Ở khu vực nông thôn, trạm y tế xã là điểm tiếp
cận gần dân nhất, nhưng đa số y - bác sĩ ở xã ít có thời gian và thiếu điều kiện
(chuyên môn, trang bị kỹ thuật, thuốc) để chăm sóc, khám, chữa bệnh cho
người có BHYT. Điều này càng rõ hơn khi cần chăm sóc, theo dõi các bệnh
không lây truyền ở tuyến xã. Đa số người tham gia BHYT phải đến các bệnh
viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ;
- Khám, chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh
viện tỉnh, đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người
tham gia BHYT phải gánh chịu các chi phí không chính thức và chi phí cơ
hội lớn ở tuyến trên; những chi phí này thường lớn hơn so với chi phí được
BHYT chi trả;
- Những quy định trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tiếp
tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí. Việc áp dụng trần thanh
toán bằng 90% quỹ khám, chữa bệnh của số người đăng ký khám, chữa bệnh
tại cơ sở y tế đối với chi phí khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đó và chi phi phát
sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt
buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân
BHYT đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác. Lãnh đạo một bệnh viện đã
yêu cầu các bác sĩ không chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân
ngoại trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương.
1.4.1.2.4.Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi
Kết quả đánh giá của người tham gia BHYT về quyền lợi trong khám,
chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn một số bất cập: 18
- Chi phí gián tiếp và chi phí cơ hội lớn, nằm ngoài chế độ BHYT (chi
phí vận chuyển, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm;
yêu cầu điều trị của cơ sở KCB tuyến trước gửi người bệnh đi, pho tô giấy
chuyển viện, nộp thẻ và nhận lại thẻ BHYT, để thanh toán chi phí KCB
BHYT phải có xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, xác nhận của cơ quan
BHYT, xác nhận của người bệnh trên các Phiếu thanh toán, chứng từ khác
(Phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang, dịch vụ kỹ thuật khác…). Xác nhận mức
thanh toán đối với phạm vi quyền lợi được hưởng, mức hưởng khi KCB đúng
hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với từng người bệnh tùy
theo các mức cùng chi trả BHYT. Một số bệnh mạn tính mà tuyến huyện, tỉnh
không điều trị được (Luput ban đỏ, Tâm thần phân liệt, Alzheimer….) cần
điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương nhưng hằng tháng đi KCB người bệnh
vẫn phải về nơi đăng ký KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu rất mất thời gian.
- Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp
hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã có BHYT; quay về địa phương xin
giấy giới thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù có chỉ định tái khám để theo
dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; xin cơ quan BHXH chứng nhận thời gian tham
gia BHYT liên tục để được hưởng một số quyền lợi BHYT vv …);
- Mất thời gian chờ đợi do quá tải của các phòng khám; người nộp tiền
viện phí được ưu tiên khám trước vẫn xẩy ra ở một số bệnh viện.
Copyright: Tài liệu đại học ©