ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),
thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,
xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp
không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim…),
hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương [2]. Trong đó
biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên
cứu tại Pháp, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng
chiếm từ 20% - 50% [30], [33], [43], tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt
chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu kỳ [55] [64] [58]. Theo
nghiên cứu của Lowrie & Lew [58] 1990 trên 12.000 bệnh nhân suy thận mạn
tính lọc máu chu kỳ tại Mỹ cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng
độ albumin (AL) huyết thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử
vong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh
<2,5g/dL, và tăng gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết
thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin
huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL. Trong một nghiên cứu khác của Owen và
cộng sự năm 1993 [65], cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh
dưỡng khác với nguy cơ tử vong, ví dụ urê máu thấp – biểu hiện của sự thiếu
hụt protein (Pr) và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp
– biểu hiện của tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể. Theo nghiên cứu của
Mitch WE năm 2002 công bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ [62]: có tới 50% số
bệnh nhân LMCK có những dấu hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của suy
dinh dưỡng. Theo Campbell và CS [36] tại Australia năm 2007 cho thấy 48%
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ.
Dinh dưỡng và thể lực kém là do không được tư vấn hoặc tư vấn không
đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu Protein năng
lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mãn tính
phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu,
1
bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong

Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu
như ure, creatinin máu Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu
từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút
dần số lượng các nephron chức năng [6], [29], [27] .
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT),
nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị
khác nhau. Chỉ định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy
thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – Theo bảng phân loại của cố giáo sư
Nguyễn Văn Xang, hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [27].
Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ
suy thận
MLCT
mL/phút
Creatinin máu
Lâm sàng Điều trị
mg/dL Mmol/L
G.đoạn
I
60 - 41 1,2 – 1,49 106 – 129
Gần như bình
thường
Bảo tồn
G.đoạn
II
40 – 21 1,5 – 3,4 130 – 229
Gần như bình

Giai
đoạn
Mô tả
MLCT
(ml/phút/1,73m
2
)
Hậu quả chuyển hóa
1
Bình thường hoặc
tăng ở người có nguy
cơ cao hoặc tổn
thương thận sớm
> 90
2 Suy thận sớm 60 – 89
Nồng độ hormon cận giáp
bắt đầu tăng
3 Suy thận vừa 30 – 59
Giảm hấp thu calci
Rối loạn lipoprotein
Suy dinh dưỡng
Rối loạn chức năng thất trái
Thiếu máu
4 Suy thận nặng 15 – 29
Nồng độ triglyceride bắt
đầu tăng
Tăng phospho máu
Toan chuyển hóa
Tăng kali máu
5

triacetat.
5
+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN)
Polyamid…. Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt
tiền. Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả
năng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng
màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ
yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose.
- Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện
các biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin không phải
chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc
tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu
như sốt, rét run.
- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:
+ Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong
trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m
2
), và lưu lượng máu
cao (250 - 300ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu
tăng lên, có thể đạt 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs –
Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat
thành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu
hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở,…
+ Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới
cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng
trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu
xảy ra trong quá trình lọc.
Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g
glucose cho 1 lít dịch lọc.
6

- Dịch lọc bicarbonate.
- Kiểm soát được siêu lọc.
- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả
năng dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc.
- Liều lọc:
+ Kt/v ≥ 1,2
Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể
tích phân bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể).
Kt/V= L
n
C
0
/C
t
công thức của Gotch 1998 [18]
Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc
T : thời gian lọc
V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ)
C
0
: nồng độ urê trước buổi lọc.
C
t
: nồng độ urê cuối buổi lọc.
Cách làm:
- Nồng độ urê trước buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay khi
bắt đầu lắp đặt vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu lấy ra đến bầu động mạch.
- Nồng độ urê sau buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay thời
điểm kết thúc buổi lọc, sau khi giảm lưu lượng xuống 100ml/phút.
8

không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu
tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp.
10
* Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằng
phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein
creatinin, transferrin, Ca, Phospho,
Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được
sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết
thanh, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin. Albumin
được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan
ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng
nhiều nhất bởi protein khẩu phần [35]. Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm
theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quan
sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên thế giới. Do vậy có
những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánh
giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy
nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu
tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng;
albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác.
Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của
nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh
dưỡng protein của cơ thể. Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCK
được coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi
lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt
lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm độ tin
cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng.
11

- Sụt cân.
- Khẩu phần ăn.
Phần 2:
- Giảm khối cơ.
- Giảm dự trữ mỡ.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
• Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa.
13
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Mức đánh giá SGA
• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hoặc B , chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
1.4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.4.1. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày. Đối với bệnh
nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ protein

thêm 150ml) Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm
và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu. (chú ý: công thức này không áp dụng cho
bệnh nhân vô niệu) [5].
1.4.4. Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng
trong đó acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3
trong tổng số lipid. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ
nhu cầu lipid từ 20-25%, nhu cầu acid béo no và chưa no cũng như người
bình thường [5].
1.4.5. Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình
thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần
ăn, nhưng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [5]
1.4.6. Nhu cầu vitamin:
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý.
Nhu cầu vitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúp
chuyển hóa trong cơ thể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếu
máu…Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamin
tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mất qua quá trình lọc và chế độ ăn
của bệnh nhân lại cung cấp không đủ. Chính vì thế cần phải cung cấp 2 nhóm
vitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2, vitamin PP,
vitamin B12, vitamin C. Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A.,
vitamin D. Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75
16
mg/ngày, vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày,
vitamin PP: 14.5 – 19.8 mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày. Nhóm vitamin tan
trong dầu: vitamin A: 500 – 600 μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [5].
1.4.7. Nhu cầu muối khoáng:
Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia

tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn
vào và giảm hấp thu. Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao
cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [65].
Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân STMT-LMCK.
Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân
luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết
18
Giảm thời gian lọc
Urê máu
trước lọc thấp
Hiệu quả lọc
máu kém
Chán ăn,
lượng protein
ăn vào giảm
quả là urê máu trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra
vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ
ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt
nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [66], [51].
1.6. KIẾN THỨC - THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN
STMT-LMCK.
Dinh dưỡng đủ đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh
nhân nằm viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốc
nhiều trong cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến
hiệu quả điều trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao.
Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là
thuốc. Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh

sức khoẻ của bệnh nhân sẽ cải thiện, bệnh sẽ nhẹ đi, chậm xuất hiện những
biến chứng làm giảm được chi phí nằm viện.
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân mắc bệnh STMT giai đoạn cuối, làm đầy đủ các xét nghiệm, là
người trưởng thành không phân biệt giới, đang LMCK tại khoa thận nhân tạo
của bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị chấn thương, trong thời kỳ phẫu
thuật, liệt hoặc bất động lâu ngày.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2011.
- Địa điểm: Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang [21 ].
n =
2
2/1(
2
d
qxp
z
α
−
Trong đó:
Z

Đặc điểm chung
của đối tượng
nghiên cứu
Giới tính
Tuổi
Tổng số năm lọc máu
chu kỳ.
Phỏng vấn
2
Tình trạng dinh
dưỡng
BMI: Cân nặng, Chiều cao
SGA (sàng lọc nguy cơ
dinh dưỡng)
Albumin huyết thanh
Hemoglobin,
Sắt huyết thanh
Transferin, Ferritin
Ure, creatinin
- Cân đo
- Khám thực thể
- Xét nghiệm
WHO
1998
[25].
3
Khẩu phần ăn
thực tế
- Mức tiêu thụ lương thực
thực phẩm.

Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 24,9
Thừa cân
- Tiền béo phì:
- Béo phì độ I:
- Béo phì độ II:
- Béo phì độ III:
≥ 25,0
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40,0
- Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA):
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA
Mức độ suy dinh dưỡng SGA
Mức A Không có nguy cơ suy dinh dưỡng
Mức B Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
Mức C Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng
- Ngưỡng đánh giá một số chỉ số hóa sinh:
Bảng 2.3. Chỉ số hoá sinh
23
Xét nghiệm Trị số bình thường
Trị số thiếu ở
các mức độ khác nhau
Huyết sắt tố
Nam : 130-160 g/l
Nữ : 120-142 g/l
Bình thường: ≥ 120g/l
Thiếu máu nhẹ: 90 - <120g/l
Thiếu máu vừa: 70- < 90g/l
Thiếu máu nặng: < 70g/l

Kỹ thuật đo chiều cao:
- Sử dụng thước gỗ. Thước được dựng thẳng trên một mặt phẳng thẳng
đứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi chạm đất, thước sẽ ở trạng thái 0 cm.
- Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa
trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên.
- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng
thước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân. Đọc và ghi lại kết quả với đơn
vị là cm và một số lẻ.
* Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân suy thận mãn tính sau lọc máu chu
kỳ ít nhất 3 lần [1].
Sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần ăn 24h như sau:
- Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn
uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ
buổi tối.
- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan…
- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian.
- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể
cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩm
chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…
- Điều tra viên phải sử dụng các đơn vị đo lường thông dụng có các
kích cỡ hợp lý để đối tượng có thể trả lời một cách chính xác. Mặt khác, điều
tra viên phải biết các đơn vị đong đo ở địa phương để so sánh với đơn vị
chung khi cần thiết.
- Tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đối
tượng.
25

Trích đoạn ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN

---