1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở các nước
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của viện Mắt Trung ương
năm 2007 có khoảng 380.000 người mù 2 mắt, trong đó có 251.700 người mù
do đục thể thủy tinh [3]. Nếu không được phẫu thuật kịp thời bệnh nhân sẽ
mù hoàn toàn, làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Phẫu
thuật là phương pháp duy nhất để mang lại ánh sáng cho người bệnh khi bị
đục thể thủy tinh [99]. Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật
đục thể thủy tinh. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh chỉ thực sự bắt đầu từ Jacques
Daviel (1745) với việc mổ lấy TTT trong bao (ICCE) và sau đó là phẫu thuật
lấy TTT ngoài bao vào cuối thế kỷ XVIII, đầu thế kỷ XIX, sau mổ bệnh nhân
phải đeo kính. Phát minh của Kelman (1967) – phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ
tinh (TNTTT) bằng siêu âm hay còn gọi là phương pháp phaco, là một cuộc
cách mạng trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh. Năm 1994, Raphael Benchimol
và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật TTT ngoài bao với phương pháp đường
rạch nhỏ và cắt nhân bằng tay.
Trong nhiều năm nay, phẫu thuật phaco đã trở thành một phương pháp
mổ đục thể thủy tinh ở các nước phát triển. Với sự phát triển liên tục, phẫu
thuật phaco mang đến sự an toàn, hoàn mỹ trong thay thể thủy tinh và sự phục
hồi nhanh chóng của bệnh nhân sau mổ. Nhưng phương pháp mổ phaco phụ
thuộc vào thiết bị kỹ thuật so với phương pháp đường rạch nhỏ và giá mỗi ca
phẫu thuật cao hơn. Việt Nam là nước đang phát triển điều kiện kinh tế còn khó
khăn, nơi mà chi phí khám chữa bệnh ảnh hưởng lớn đến chăm sóc sức khỏe,
giải phóng mù lòa của nhân dân. Trong nhiều năm qua, một lượng lớn bệnh
nhân đục thể thủy tinh tồn đọng chưa được phẫu thuật, đặc biệt ở các tỉnh
nghèo, thì việc nghiên cứu tìm ra phương pháp phẫu thuật phù hợp điều kiện
kinh tế nhưng kết quả sau mổ không thua kém nhau là hết sức quan trọng.
2
Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào, nhưng qua điều tra ban
đầu tại tỉnh Hà Giang ước tính có khoảng 6000 - 7000 bệnh nhân mù do đục

- Đường kính trước sau trung bình là 4mm, khi nhìn xa: 3,7mm, khi điều
tiết là 4,4mm.
- Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm.
Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91. Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm. Từ
60 đến 70 tuổi: 4,77mm. Từ 80 đến 90 tuổi: 5mm.
- Bán kính độ cong của mặt trước thể thủy tinh là 10mm
- Bán kính độ cong mặt sau là 6mm
Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm, mặt sau là 5,5mm
- Trọng lượng thể thủy tinh là 190 - 200mg
4
Thể thủy tinh Dây chằng Zinn
Dây chằng Zinn
Hình 1.1. Cấu trúc tổ chức thể thủy tinh và dây chằng Zinn
1.1.2. Cấu trúc tổ chức học
- Màng bọc thủy tinh thể (Bao): Là một màng trong suốt hoàn toàn bao
quanh TTT, khá đàn hồi.
- Biểu mô dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước
và phần trước của xích đạo thủy tinh thể. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này
chuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy
tinh thể.
- Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, các
sợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh.
Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất
đồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng
là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể.
5
Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh
1.2. Chức năng sinh lý thể thủy tinh
Thể thủy tinh có hai chức năng chính là hội tụ tia sáng và tham gia điều
tiết [13].

đục TTT.
+ Đục TTT tuổi già: Bệnh sinh của quá trình đục TTT tuổi già hiện vẫn
chứa được biết rõ ràng nhưng người ra nghĩ rằng nguyên nhân đa yếu tố. Chất
protein trải qua quá trình biến đổi hóa học phức tạp và sự tụ tập protein phân
tử cao. Những kết tụ protein này sẽ gây ra những biến đổi chất suất của TTT
gây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt. Biến đổi hóa học
của protein nhân TTT cũng gây ra tăng đậm độ màu sắc ngày càng nhiều:
màu nâu dần theo tuổi.
- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng
quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT.
7
Bệnh luôn ở hai mắt nhưng thường không cân xứng. Đục nhân điển
hình gây ra giảm thị lực nhìn xa hơn thị lực gần. Vào giai đoạn sớm của quá
trình đục nhân, chiết suất của TTT tăng dần lên, do đó làm cho mắt trở nên
cận thị - gọi là cận thị do TTT. Vì vậy đối với người chính thị khi đến tuổi lão
hóa phải dùng kính (+) để nhìn gần, một thời gian sau đó xuất hiện đục nhẹ TTT.
Bây giờ nhìn gần không cần mang kính nữa, và mang kính cận nhẹ làm nhìn xa
tốt, cho một cảm giác “mắt tốt lên” chứ không kéo dài mãi mãi và đến một lúc
nào đó TTT đã đục nhiều. Khi đục đã quá nhiều thì nhân trở thành màu nâu đen.
Hình 2.1. Đục thủy tinh thể dạng nhân
- Đục vỏ TTT: Những biến đổi thành phần ion của vỏ TTT và biến đổi
hydrate hóa tiếp sau đó của sợi TTT dẫn đến đục lớp vỏ. Đục lớp vỏ gây ảnh
hưởng đến thị giác ở mức độ rất khác nhau tùy theo vị trí đục so với trục thị
giác. Tốc độ đục cũng rất khác nhau, có trường hợp tiến triển rất nhanh nhưng
có trường hợp rất chậm. Đục vỏ TTT đôi khi gây song thị một mắt. Trên sinh
hiển vi ở giai đoạn sớm chúng ta có thể nhìn thấy các hốc và các khe ở vỏ
trước và vỏ sau. Các lớp vỏ tách xa nhau bởi nước tạo nên đục hình chêm
(nan hoa). Các đục hình chêm này có thể dẫn đến đục TTT “trương phồng” do

đó giúp cho sự phục hồi tốt thị lực tốt và sớm cho bệnh nhân.
Phương pháp phẫu thuật gồm các bước cơ bản như sau:
Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc. Đường hầm củng mạc có hình vuông,
rộng 5,5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc 2mm.
Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh. Thuốc nhuộm
bao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín.
Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng. Có thể sử dụng
dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng.
Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm. Có 4 cách hay được áp dụng hiện nay.
- Dùng móc Kinskey
- Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)
- Dùng dịch nhày
- Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân.
Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân
Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo
Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ
11
A B
C D
E F
Hình 3.1. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
(“Nguồn Thomas, Ravi và cs (2010)” [92]
A. Chọc tiền phòng. B. Bơm dịch nhày. C. Xé bao trước. D. Tách kết mạc.
E. Đo lại độ rộng đường hầm. F. Tạo đường ra của nhân
12
G H
I J
K L
Hình 3.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
G. Tạo đường hầm củng mạc. H. Đặt kim nước tiền phòng. I. Mở vào

Descemet cũng làm phù giác mạc khu trú.
-Tiền phòng nông: Thường do hở vết mổ, thủy dịch thoát ra nhiều làm
cho mống mắt và thể thuỷ tinh nhân tạo áp sát vào mặt sau giác mạc, có thể
gây tổn thương nội mô giác mạc nếu không xử trí kịp thời.
15
- Những tổn thương mống mắt: Trong quá trình phẫu thuật, mống mắt
bị đụng chạm nhiều gây mất biểu mô, hoặc chất nhân còn sót gây phản ứng
viêm mống mắt thể mi, lắng đọng sắc tố và tế bào trên bề mặt thể thuỷ tinh
nhân tạo, màng đồng tử trong thời gian hậu phẫu.
- Loạn thị: là hiện tượng hai kinh tuyến vuông góc nhau của giác mạc
có độ cong khác nhau quá lớn, bình thường sự chênh lệch này <1 dioptries.
Trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh do khi khâu hai mép vết mổ chồng lên
nhau, hơn nữa đường mổ hình vòng cung khi khâu lại sẽ làm cho kinh tuyến
giác mạc bị thay đổi. Loạn thị sau mổ còn gặp trong trường hợp thể thuỷ tinh
nhân tạo bị lệch trục.
- Đục bao sau: là một trong những biến chứng nặng nề và chiếm một tỷ
lệ khá cao trong các loại biến chứng phẫu thuật đục thể thuỷ tinh ngoài bao
kết hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng. Đục bao sau gây nên giảm thị
lực do che lấp trục thị giác, hoặc gián tiếp như tạo nên những nếp gấp, đường
vân ở bao sau và co kéo làm lệch thể thuỷ tinh nhân tạo.
3.3. Kết quả phẫu thuật đường rạch nhỏ
Năm 1994 Raphael Benchimol và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật
TTT ngoài bao với phương pháp đường rạch nhỏ và cắt nhân bằng tay. Kỹ
thuật đường rạch nhỏ (Small tunnel incision) củng - giác mạc, có ưu điểm là
đường rạch vào nhãn cầu nhỏ, độ an toàn cao trong khi tiến hành phẫu thuật.
Với kỹ thuật này, bước cắt nhân thành nhiều mảnh nhỏ ở tiền phòng trong
những trường hợp nhân cứng có thể gây tổn thương nhiều tới nội mô giác
mạc. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng với phương pháp này có thể cho kết quả
tốt trong tương lai [30].
Năm 1996 S.Benchimol và E.Carreno đã nghiên cứu đường rạch củng -

thuật TTT ngoài bao đặt TTTNT với độ dài đường rạch củng - giác mạc bằng
đường kính phần quang học TTT như Mc.Intyrre, Petre G.Kansas và Lather
L.Fry (New Yrok) , albert C. Newmann (1986), John R.Shepherd (1987). J.A
Singer (1993), Thomas Kohnen (1993), J. A.Cristobal (1996). Các tác giả đều
có chung một mong muốn là phẫu thuật sẽ đem lại một vết mổ nhỏ, có thể
không khâu hoặc chỉ khâu 1 - 2 mũi. Đồng thời không phụ thuộc vào các thiết
bị đắt tiền và tiến hành phẫu thuật một cách an toàn mà kết quả cuối cùng
không khác gì phương pháp phẫu thuật phaco [31, 42, 62, 71, 88].
L.L.Fry (Mỹ) đã phẫu thuật khoảng 1500 mắt với kỹ thuật
SANDWICH. Đó là một phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh bằng đường
rạch củng mạc có độ dài 7mm, lấy nhân qua vết mổ bằng Anse và Spatule. Tỷ
lệ biến chứng của phương pháp này tương đương với phương pháp phẫu thuật
phaco, nhưng phương pháp SANDWICH tiến hành thuận lợi và ít gây tổn
thương nội mô hơn, chỉ gặp khoảng 1%, còn với phương pháp nhuyễn hóa
TTT tác giả gặp tới 6%.
Kansas là một nhà phẫu thuật nhãn khoa, đã sử dụng dùng phương
pháp đường rạch nhỏ, không khâu cho 98% tổng số bệnh nhân được phẫu
thuật. Tác giả đã tạo một đường rạch dài 6mm cách rìa 2 - 2,5mm, xé bao
trước kiểu capsulorhexis, tách nhân bằng nước, cắt nhân, rồi dùng Spatule đẩy
nhân ra ngoài qua đường rạch. Những mảnh nhân còn lại được rửa hút bằng
kim Simcoe. Đặt thủy tinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6mm.
Trong thời gian này Mc. Intyrre và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật cho
10.000 mắt đục thủy tinh với phương pháp này. Tỷ lệ loạn thị giác mạc do
phẫu thuật của 330 trường hợp được theo dõi liên tục trong hai năm là 0,5D,
có một trường hợp rơi nhân vào buồng dịch kính. Với kỹ thuật này các tác giả
chỉ thực hiện 10-14 phút cho một mắt được phẫu thuật, độ an toàn cao hơn và
18
tỷ lệ biến chứng như phẫu thuật phaco. Tuy vậy, các tác giả đều nhận thấy
đường rạch càng nhỏ thì kỹ thuật tiến hành càng khó khăn [47, 70].
Năm 1986 Albert C.Neumann và cộng sự đã nghiên cứu 182 mắt đục

trung bình cho một ca là 3 phút 75 giây. Trung bình một giờ bác sỹ phẫu thuật
được 16-18 ca [96].
Năm 1991 J.A.Singer và cộng sự thực hiện phẫu thuật cho 62 mắt đục
thủy tinh với đường rạch có độ dài 6 - 7mm, cách rìa 1 - 1,5mm đặt thể thủy
tinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6 - 7mm, khâu 2 - 3 mũi đơn.
Kết quả nghiên cứu được tính toán theo phép phân tích của Neaser, Koch -
Russell, Boston, và cách tính độ loạn thị giác của Jaffe - Clayman. Qua phân
tích kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuật
sớm hơn so với đường mổ lớn; có trường hợp gần như trở lại bình thường
ngay lập tức sau phẫu thuật [81].
Năm 1993 Thomas Kohnen và cộng sự đánh giá độ loạn thị do phẫu
thuật ở 60 mắt được tiến hành đặt TTTNT có đường kính phần quang học
5mm qua đường rạch nhỏ. Kết quả theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật độ loạn thị
giác mạc chỉ còn 0,70
D
± 0,5
D
[62].
Năm 1993 Cristobal, Palomar và cộng sự đã nghiên cứu độ loạn thị gây
ra sau phẫu thuật với các đường mổ có độ dài khác nhau: 3,5 - 4mm; 7 -
7,5mm; 10 - 11mm, cho tổng số 150 mắt chia 3 nhóm mỗi nhóm 50 mắt. Kết
quả cuối cùng nhóm nghiên cứu thấy độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ở
nhóm 1 và 2 so với nhóm 3 là sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05 [42].
Năm 1994 P.Padmanabhan thông báo về sự tổn thương nội mô sau
phẫu thuật đục thủy tinh đường rạch nhỏ ở 57 mắt là không có ý nghĩa thống
kê. Trong khi đó Lumme tổng kết các biến chứng sau phẫu thuật đường rạch
20
nhỏ là: 8,6% xuất huyết tiền phòng, 5,4% rách bao sau, 3,1% thoát dịch kính
và 536% phù giác mạc trong tổng số 351 mắt được phẫu thuật [74].
Năm 1995 H.Halserle và cộng sự nghiên cứu độ loạn thị giác mạc gây

4. PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH
Phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm là một kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao
bằng máy được phát minh và phát triển bởi Kelman trong những năm 1960
[28], [34], [112].
Nhiều năm trôi qua sau khi được phát minh, người ta mới áp dụng phẫu
thuật TNTTT vào thực tế. Đó là thời gian cần thiết để hoàn thiện thực
nghiệm, thử tét và phát triển. Hệ thống rửa hút của phẫu thuật TNTTT
(Cavintron Kelman) là cha đẻ của phẫu thuật phaco hiện đại, chỉ được phát
minh từ năm 1971 [34].
4.1. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
4.1.1. Đường rạch vào nhãn cầu
Vết mổ nhỏ, tự liền là một trong những yếu tố cơ bản đầu tiên mang lại
lợi thế cho phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm.
- Kích thước vết mổ:
Kích thước vết mổ nhỏ nhất từ 2,2-3,2mm. Kích thước lý tưởng bằng
3,14mm (tương ứng với một nửa chu vi của đầu phaco tip có bọc silicone)
Ngày nay các tác giả còn tạo ra những vết mổ nhỏ hơn nữa cho phẫu
thuật TNTTT: Agarwal A. (2001): 0,9mm [25] và Tsuneoka H. (2002) [93],
Hayashi T. (2002): 1,4mm với đầu phaco tip không có lớp silicone bọc ngoài.
Tuy nhiên khi kết thúc phẫu thuật các tác giả lại phải mở rộng thêm vết mổ để
đặt thể thủy tinh nhân tạo.
- Vị trí vết mổ:
22
Đường rạch giác mạc phía thái dương là đường rạch giảm được loạn thị
sau mổ. Vì lý do này mà ngày nay đường rạch giác mạc phía thái dương được
các phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất [2], [46], [82], [100].
- Cấu trúc vết mổ: dù cho điểm khởi động đầu ở đâu (trên củng mạc,
trên vùng rìa hoặc trên giác mạc trong) vết mổ phải kéo dài trong giác mạc và
kết thúc vẫn là xuyên thủng giác mạc để vào tiền phòng [5], [82], [110].
+ Đường rạch trên củng mạc (sclero - corneal incision): bộc lộ nhãn

Bước 2: tạo mặt phẳng thứ 2 song song tuyệt đối với mặt phẳng củng
giác mạc, dài 1,5-2mm (bằng dao 3,2mm).
Bước 3: mở vào tiền phòng theo một mặt phẳng chéo song song với
mặt của mống mắt (bằng dao 3,2mm)
Đường rạch giác mạc phía thái dương được Fine áp dụng lần đầu tiên
năm 1992 và ngày nay đường rạch này được ưa chuộng bởi đại đa số phẫu
thuật viên.
Ưu điểm của đường rạch giác mạc phía thái dương:
* Giản tiện cho phẫu thuật: không phải khâu cố định cơ trực, có thể mổ
bằng phương pháp nhỏ tê bề mặt bằng Dicaine.
* Phẫu trường rộng hơn, dịch lưu thoát dễ dàng hơn, không chịu ảnh
hưởng bởi trán ở phía trên.
* Nhãn cầu không bị đẩy xuống phía dưới như khi mổ ở phía trên
(12h), mặt bằng mống mắt song song với ánh sáng kính hiển vi, ánh hồng
đồng tử tăng lên và sự quan sát các cấu trúc trong mắt tăng lên rõ rệt.
* Dụng cụ phẫu thuật tiếp cận với vết mổ dễ dàng hơn.
* Vùng giác mạc phía thái dương xa trục thị giác nhất, vì thế vùng dẹt
phẳng quanh vết mổ ít ảnh hưởng đến trục thị giác nhất, giảm độ loạn thị do
phẫu thuật [9], [110].
24
* Hậu phẫu: đường rạch củng mạc phía thái dương dễ lành sẹo hơn vì các
hoạt động của mi tạo điều kiện cho vết mổ áp sát tốt hơn, còn đối với vết mổ
phía trên thì trọng lực mi và khi chớp mắt sẽ tạo ra một sự cọ sát vào vết mổ.
4.1.2. Xé bao hình tròn liên tục
Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và cộng sự đã cùng lúc nghĩ ra và
giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục: góp phần quan trọng làm
cho phẫu thuật TNTTT thành công [49], [82], [114].
4.1.3. Thì tách nước (hydrodissetion): nhằm mục đích xoá bỏ dính giữa bao
và toàn bộ nhân trung tâm, lớp vỏ chu biên [101], [111], [114].
Dùng kim đầu tù gauge 27 bẻ góc, gắn với bơm tiêm 3ml có chứa dung

Hình 4.1. Kỹ thuật chia nhỏ nhân và chinh phục
- Kỹ thuật chẻ nhân (Phaco Chop của Nagahara)