BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PhẠM ĐỨC HIẾU
Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè
biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
tõ 1/2008 – 6/2012
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
2
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PhẠM ĐỨC HIẾU
Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè
biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai
tõ 1/2008 – 6/2012
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
M sè· : 60.72.31
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH
TS. NGUYỄN VIỆT HÙNG
HÀ NỘI – 2012
3
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CBCNV Cán bộ công nhân viên
KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình
LMAT Làm mẹ an toàn
MMR Maternal Mortality Rate (Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ
sinh ra sống)
thai nghén…
Các tai biến sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà
còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Trong tai biến sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ
nghiêm trọng là lệ tử vong mẹ. Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là
400/100.000 trẻ sinh ra sống [316]. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có
khoảng 500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai
sản, trong đó 99% xảy ra ở các nước đang phát triển [113]. Nguyên nhân
hàng đầu của tử vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do
sinh đẻ.
Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ cao. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở
Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113], còn theo ước tính của Quỹ
Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [2833]. Nguyên nhân chính gây ra tử
vong mẹ ở Việt Nam là do các tai biến sản khoa.
Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những
năm qua giảm không đáng kể. Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội
quan tâm. Trong đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý,
7
theo dõi, phòng bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến
sản khoa xảy ra.
Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều
các cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai
biến sản khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây
đều rất nặng và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong
mô hình bệnh tật của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có
một nghiên cứu nào về tình hình cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
bà mẹ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và Uganda
(10.000 bà mẹ). Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nước này đã chiếm tới 67%
tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36].
9
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống(MMR) của thế giới là
400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các châu lục
trên thế giới [2833], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các
nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF năm 2000,
MMR của các nước công nghiệp phát triển là 13, của các nước đang phát
triển là 440 còn của các nước kém phát triển là 890 [2833].
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong mẹ giữa các vùng/châu lục trên thế giới
Vùng/Châu lục Số tử vong
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh
sống (MMR)
Châu Âu 1700 24
Châu Phi 251.000 830
Châu Á 253.000 330
Châu Mỹ La tinh 22.000 190
Châu Đại Dương 530 240
Toàn thế giới 529.000 400
(Nguồn:WHO/UNICEF/UNFPA, 2004 [316])
Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các TBSK và nguy
cơ tử vong mẹ do TBSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều
kiện kinh tế – xã hội – y tế khác nhau.
Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc
biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh [113]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn
đến tử vong mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián
tiếp khác trong đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số
ca tử vong mẹ trên thế giới [258], [349].
Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các TBSK
11
trên toàn thế giới. Theo tài liệu của WHO thì mỗi năm trên thế giới có
khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng 40% các ca nạo
phá thai không an toàn trong lứa tuổi vị thành niên từ 15-24 tuổi [3540].
Mỗi năm có khoảng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn,
chiếm khoảng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [338], [3540].
Theo thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực
Đông Á Châu Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong
do nạo phá thai không an toàn [79]. Hầu hết các trường hợp nạo phá thai
không an toàn được thực hiện ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng
95% tổng số trường hợp nạo phá thai không an toàn [338].
Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn
đề sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằng xã hội và là một trong
những chỉ số để đánh giá sự phát triển của một quốc gia [305]. Thế giới
đang nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các
nguyên nhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ
chính là một trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia
trên thế giới đang phấn đấu đạt được.
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ
tuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử
vong mẹ và TBSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113]. Theo ước tính của UNICEF
năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống
[2833]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc
điểm kinh tế - xã hội khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở
Việt Nam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp.
12
Năm TBSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động
vong do các TBSK ở nước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa
đáng kể (Bảng 1.2 và Bảng 1.3). Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống
kê năm 2004, số lần khám thai bình quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ
người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là 94,7 % [13].
Bảng 1.2. Tình hình mắc năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005
n % n % n % n % n %
Băng
huyết
4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19
Nhiễm
khuẩn
758 12,43 551 11,90 479 10,72 329 10,99 325 9,94
Sản giật 747 12,25 630 13,60 558 12,49 438 14,62 450 13,76
Vỡ tử
cung
150 2,46 94 2,03 134 3,00 78 2,60 52 1,59
Uốn ván 62 1,02 42 0,90 33 0,74 18 0,60 17 0,52
Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00
( Nguồn :: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [24] )
14
Bảng 1.3. Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Loại tai
biến
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005
n n n % n % n % n %
Băng huyết 75 53,57 70 60,7 69 57,50 80 76,92 69 74,20
Nhiễm
của TBSK
Với khái niệm TBSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi
mang thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức
độ TBSK khác nhau. Theo WHO, trong các hình thái TBSK thì năm TBSK
hay gặp nhất là :: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản,
nhiễm độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai
[258], [305]. Tuy nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác
nhau thì tỷ lệ các hình thái TBSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái
TBSK thì lại có những yếu tố nguy cơ khác nhau.
1.2.2. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)
Chảy máu sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ
thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu đến
toàn trạng của sản phụ [911].
Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các
cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [179]. Chảy
máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra
muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm
đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml [1] .
Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo
lượng máu mất như sau [327]:
Độ Lượng máu mất (ml)
Tỷ lệ máu mất so với
khối lượng tuần hoàn
(%)
16
1
2
3
4
17
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa
và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là
nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam, vì vậy cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối
tượng có nguy cơ cao và cần có những biện pháp xử trí đúng đắn và kịp
thời với các trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy
máu sau đẻ.
1.2.3 .Nhiễm độc thai nghén - sản giật
Nhiễm độc thai nghén là một hình thái TBSK nhưng hiện chưa rõ
nguyên nhân và tỷ lệ mắc nhiễm độc thai nghén khác nhau tùy từng vùng,
từng quốc gia.
Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong
ba tháng cuối của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính :: phù, tăng huyết áp
và prôtein niệu [225].
+ Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai
nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có
giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu
từ tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau
đẻ 6 tuần huyết áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tĩnh.
Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý
hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:
- Đánh giá theo hằng số sinh lý :: Dùng cho những ai chưa có số đo
huyết áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6
giờ thì được coi là tăng huyết áp.
- Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai ::
nếu huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng
trên 15 mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu
18
- Số lần có thai :: Thai phụ có con rạ tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao
hơn con so
- Tuổi mẹ :
:
Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát
sinh bệnh
- Số lượng thai :: thai đôi, đa thai
- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ nhiễm độc
thai nghén cao hơn
- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ :: Tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao
hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca,
Mg, Zn…
- Chế độ làm việc :: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh
thần là yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản khoa đã có nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, sản giật
Nhiễm độc thai nghén - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là
nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám
thai định kì để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp
thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm độc
thai nghén - sản giật.
1.2.4 Hội chứng HELLP [4311], [3242], [3343]
* Đại cương:
- Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.
- Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan
máu; tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai.
- Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%.
20
- Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực
nội quản
rải rác
Xuất huyết
giảm tiểu cầu
tắc mạch
Tan
máu
,ure
huyết
cao
Hội chứng
kháng
Phospholipid
Tăng
huyết áp
ác tính
Thần kinh +/- +/- ++ - +/- ++
Suy thận - +/- - ++ +/- ++
Suy gan + +/- - - +/- -
Chảy máu +/- + +/- +/- +/- -
Tiền sử - - +/- +/-
Sảy thai, tắc
mạch, lupus
Tăng
huyết áp
Tiểu cầu
giảm
+ ++ ++ ++ + +
Howell
dài
a. Điều trị cho mẹ:
- Hạ huyết áp:
•Nên khống chế huyết áp < 150/90 mmHg, tốt nhất là hạ con số huyết
áp xuống khoảng 10 – 15% con số ban đầu trong một vài giờ đầu.
•Nên dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn, dễ
điều chỉnh, thuốc đuờng uống được gối dần thay thế truyền tĩnh mạch.
•Thuốc ưu tiên: Loxen (Nicardipin) liều 1 – 5 mg/giờ, gối dần thuốc
uống Nifedipine, labetalol.
- Phòng ngừa co giật: Magie sunlfate liều bolus tĩnh mạch 2 – 4g, sau
đó duy trì truyền tĩnh mạch 1 – 2g/giờ (thận trọng khi suy thận).
- Sử dụng các chế phẩm máu:
23
• Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi Hct < 25%, đặc biệt lưu ý khi mổ
lấy thai.
• Truyền tiểu cầu: mục đích dự phòng chảy máu khi cần can thiệp
phẫu thuật hoặc đẻ chỉ huy (truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml).
- Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị
giảm (cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyết áp khó
kiểm soát, giảm tưới máu thận. Tuy nhiên nếu bù dịch nhiều thì lại có nguy
cơ cao gây phù phổi, nên phải theo dõi liên tục CVP và nước tiểu.
b. Đánh giá tình trạng thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ:
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ, đáp
ứng với điều trị của mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và sự trưởng thành
của thai.
* Tiên lượng:
- Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 10%, tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy
thuộc tình trạng bệnh của mẹ.
- 20% - 30% sẽ bị hội chứng HELLP trong lần mang thai tiếp theo và
40% bị tiền sản giật trong những lần mang thai sau.
1.2.5. Nhiễm khuẩn hậu sản [225], [236]
sự can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật cắt thai, hủy
thai, giác hút, forceps…[225].
Một số nguyên nhân nguy cơ gây vỡ tử cung [225], [236]:
- Nguyên nhân về phía mẹ ::
+ Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn,
khung chậu méo
+ Có sẹo mổ cũ ở tử cung :: Sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ
khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ do thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật
Strassmann
+ Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới phục hồi xấu
+ Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ
+ Đẻ khó do các u tiền đạo như u xơ ở cổ tử cung, u nang buồng
trứng, trong tiểu khung, u ở xương cùng u âm đạo
25
Copyright: Tài liệu đại học ©