1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ MINH NGC
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG RốI LOạN LOạN
THầN
do Sử DụNG CáC CHấT DạNG AMPHETAMIN ĐIềU
TRị NộI TRú TạI VIệN SứC KHỏE TÂM THầN BạCH
MAI Hà NộI
Chuyờn ngnh: Tõm thn
Mó s: : 60.72.22
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. NGUYN VN TUN
2. PGS. TS. TRN HU BèNH
H NI 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ MINH NGỌC
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG RèI LO¹N DO
Sö DôNG C¸C CHÊT D¹NG AMPHETAMIN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
3
LỜI CẢM ƠN
 Tôi xin cảm ơn Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh
viện Tâm thần Thái Bình tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu luận văn.
 Tôi xin chân thành cảm ơn Viện Sức khỏe Tâm thần, Bộ môn Tâm
thần, Phòng Đào tạo sau đại học, bộ phận quản lý cao học, các bộ môn tôi đã

Disorders, the 4
th
edition).
TNC: i tng nghiờn cu.
HT: Hoang tng
ICD - 10: Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International
Classification of Diseases, the 10
th
edition).
TTPL: Tâm thần phân liệt.
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các chất dạng amphetamin - ATS (Amphetamin type stimulants).
ATS được tổng hợp vào năm 1887 bởi Rumani nhà hóa học Lazar
Edeleanu tại Berlin, Đức[30]. ATS được sử dụng trong lâm sàng vào những
năm đầu 1930. Năm 1938, báo cáo về rối loạn tâm thần do ATS đã được đưa
ra [22T]. Sau chiến tranh thế giới lần thứ 2, Nhật Bản cho biết có nhiều người
sử dụng và lệ thuộc ATS tiêm tĩnh mạch. Đến cuối những năm 1960, Mỹ mới
chấp nhận rằng ATS có thể gây nghiện.Tuy nhiên, do lo ngại về việc sử dụng
sai hoặc quá dài ATS, cơ quan kiểm soát dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ
(FDA) đã đưa chúng vào quy định khống chế từ giữa những năm 1960 [30].
Tại Việt Nam, chất được dùng phổ biến là ATS [11].
Vào cuối những năm 1980, các nước Anh, Úc và các nước Tây Âu việc
sử dụng ATS luôn vượt quá sử dụng cocain. Đến giữa những năm 1990, việc
sử dụng ATS tăng mạnh ở một số vùng của nước Mỹ, đặc biệt là California,
các bang Tây Nam và Tây Bắc [30].
ATS lưu hành ở Việt Nam vào cuối năm 1990. Hiện nay đã có mặt ở
khắp các thành phố trong toàn quốc. Năm 1999 trong khuôn khổ dự án B93
do UNDCP [11] tài trợ Bộ Lao động –Thương binh xã hội đã tiến hành khảo
sát 7905 người nghiện tại 7 tỉnh ở cả 3 miền Bắc, Trung Nam, có 1% nghiện

kích thích hệ thần kinh trung ương, tác động giống hormon tự nhiên là
adrenalin có cấu trúc hóa học và cấu trúc không gian:
Công thức hóa học: C
9
H
13
N
9
Nhiệt độ nóng chảy: 285-281 ° C (545-538 ° F), độ hòa tan trong nước: 50-
100 mg / ml (16C °).
1.1.2. Các dạng ATS:
MDMA (“ecstasy”, “adam”) là một trong loạt chất dạng ATS bao gồm:
3,4 ethylendioxyethylamamphetamin (MDEA, “Eve”),
3,4 amphetaminylendioxyamphetamin (MDA),
2,5-diamphetaminoxy-4-bromoamphetamin (DOB),
paraamphetaminoxyamphetamin (PMA) và các chất khác. Những loại
chất này tạo ra hiệu quả với đối tượng, lysergic acid diethylamid (LSD). Theo
như thế MDMA và các chất tương tự có thể đại diện cho một nhóm ma túy
riêng biệt (“entactogen”)[30].
1.1.3. Khái niệm về loạn thần
Loạn thần là một trong những vấn đề phức tạp còn nhiều tranh cãi trong
tâm thần học hiện nay. Tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần điển hình [28];
tuy nhiên, các triệu chứng loạn thần còn xảy ra trong nhiều hội chứng khác.
Loạn thần được xếp vào nhóm các rối loạn được đặc trưng bằng sự diễn
giải sai và hiểu sai về bản chất thực tại. Loạn thần được phản ánh qua một số
triệu chứng, đặc biệt các rối loạn về tri giác (các ảo giác), các rối loạn niềm
tin và giải thích về môi trường (hoang tưởng) và các kiểu rối loạn tác phong
(kích động) [31].
10
Việc sử dụng bất hợp pháp của ATS ngày càng tăng trong nhiều nước

(d) Có bằng chứng về sự dung nạp;
(e) Càng ngày càng trở nên thờ ơ với các thú vui hoặc sở thích khác;
(f) Tiếp tục sử dụng ATS mặc dù biết rõ về các hậu quả có hại.
1.2. ATS
1.2.1. Dược động học
ATS cổ điển thường được hít, ngửi, uống còn được tiêm và có tác dụng
tức thì. Thời gian bán huỷ còn tuỳ thuộc vào các dạng thuốc, liều lượng,
đường dùng và cách dùng (5 - 10mg ATS uống có thời gian bán hủy: 8 - 10
giờ). Thuốc bài tiết chủ yếu qua thận, một số ít qua nước bọt và mồ hôi. ATS
tan trong mỡ, hấp thu nhanh qua ống tiêu hóa vào máu rồi phân bố ra khắp cơ
thể, qua hàng rào máu não và có tác dụng một giờ sau khi uống. Thuốc được
tích lũy trong mô mỡ, tập trung nhiều ở não, qua màng rau thai dễ dàng và bài
tiêt qua sữa với tỷ lệ nhiều hơn huyêt tương[30][31].
1.2.2. Dược lực học
Các hiệu quả cường hóa, độc hại của thuốc ATS đóng vai trò quan trọng
trong việc hình thành lệ thuộc vào ATS và các rối loạn liên quan đến ATS
khác. Các thuốc ATS gây ra các tác động trên chủ thể rất giống nhau. Nếu
không nói là y hệt với những tác động gây ra bởi cocain. Cả hai loại ma túy
có thể gây ra cảm giác hoạt bát, trạng thái phê. Sự giảm sút hoạt động được
cải thiện. Có thể chán ăn và ngủ kém. Các kiểu độc tính là giống nhau mặc dù
không giống hệt nhau. ATS và cocain có thể gây ra hoang tưởng, ảo giác và
rối loạn tâm thần rõ ràng rất khó có thể phân biệt với tâm thần phân liệt thể
paranoid. Cả hai đều có thể gây ra nhiễm độc hệ tim mạch. Tuy nhiên, ATS
và cocain khác nhau rõ ràng ở cơ chế tác động đến tế bào, thời gian tác động
và đường chuyển hóa.
12
ATS làm tăng tính nói nhiều, tự tin và tính hòa đồng. Niềm tin của một
số người vào khả năng tăng cường chức năng tình dục của các chất này cũng
đóng một vai trò quan trọng. Các bằng chứng về việc ATS có thể tăng cường
khả năng tình dục vẫn chỉ là có tính giai thoại nhưng dường như thuyết phục

cho biết nhu cầu ngày càng tăng lên để đạt được hiệu quả hưng phấn như
trước. Họ đã có hiện tượng dung nạp. Sự dung nạp ATS cũng gây ra các ảnh
hưởng về tim mạch.
Ở thử nghiệm trên động vật, việc sử dụng ATS hoặc ATS kéo dài (cũng
như là cocain) cũng tạo ra một kiểu mức độ nhạy cảm, trong đó phản ứng với
một liều nhất định thực sự được tăng lên. Một giả thuyết cho là sự tăng nhạy
hiệu quả của thuốc là do nhiều khơi gợi (kindling-sự kích thích) khác nhau trong
hệ thần kinh trung ương. Trong các nghiên cứu cổ điển về kindling, các kích
thích điện lên hệ chi, lúc đầu đạt hiệu quả thấp sau khi được nhắc lại nhiều lần.
Sau những ngày của ngưỡng hiệu lực giảm, thì sự lên cơn được kéo dài. Động
vật cũng cho thấy hiệu quả tương tự với các kích thích hệ thần kinh trung ương.
Vì thế, việc nhắc lại liều ATS cuối cùng đã tạo ra sự lên cơn hoặc các hành vi
rập khuôn mà không thấy được khi dùng liều đầu tiên. Tăng nhạy có thể kéo dài.
Tình trạng hoang tưởng và rối loạn nhiễm độc tâm thần mà những người
sử dụng ATS kéo dài thường bị được cho là hiện tượng có tăng nhạy. Những
người đã từng bị rối loạn tâm thầm do ATS có thể bị như vậy nhanh hơn sau
các phơi nhiễm [30][31].
1.2.6. Cơ chế tác dụng
14
Mặc dù ATS hạn chế tái hấp thu các amin đơn với mức độ nhỏ, tác
động chính của chúng là sự giải phóng amin đơn từ những nơi dự trữ ở đầu
mút thần kinh, nơi trở nên tăng tập trung amin đơn ở các khe synap. Sự giải
phóng dopamin ở nhân áp ngoài và các cấu trúc liên quan được cho là gây ra
các hiệu quả cường và nâng cao cảm xúc; việc giải phóng norepinphrin cũng
có thể gây ra các tác động tim mạch. Trái ngược với cocain, cái gắn với các
chất vận chuyển thần kinh và hạn chế tái hấp thu các chất vận chuyển thần
kinh được giải phóng vào các synap, các ma túy dạng ATS được đưa vào các
neuron nơi chúng được chuyển đến các điểm dự trữ neuron dẫn truyền. Bằng
cách thay đổi môi trường bên trong các điểm này, các ma túy làm các neuron
dẫn truyền rò rỉ vào tế bào chất và vào khe synap. Dopamin giải phóng vào tế

quan trọng vì dynorphin là một chất chu vận lựa chọn k-opioid. Thụ thể chủ
vận K ngăn cản giải phóng dopamin. Sự tái diễn sợi trục ở bên từ các newron
ở nhân áp ngoài được cho là giải phóng dynorphin lên thụ thể k tại cổng
dopamin. Vì thế làm giảm hoạt động dopaminnrgic quá mức. Tuy nhiên, khi
dừng sử dụng ATS và việc giải phóng dopamin quá mức bị dừng lại, mức độ
bù cao của dynorphin duy trì và sau đó là giảm hoạt động dopaminrgic, kết
quả là làm tăng vật vã và khó chịu sau cai ATS[30][31].
Thêm nữa, các nron của nhân áp ngoài ngăn cản việc giảm độ tập trung
của proterin G
i
(để ngăn cản adenylyl cyclase) và tăng mức độ cAMP – kinase
protein phụ thuộc. Cả hai thay đổi này có thể kéo dài hàng tuần và có thể dẫn
đến con đường cAMP bất thường. Ở động vật, những sự tác động mà làm
thay đổi bất thường cAMP tạo ra tăng mức tự sử dụng cocain (và có thể là
ATS). Những sự thay đổi lâu dài ở con đường cAMP dẫn đến sự tái xuất hiện
một cơ chế dung nạp hiệu quả tăng cường của ATS[30][31].
16
Việc sử dụng nhắc lại ATS dẫn đến sự cảm ứng và tích lũy của các
protein dạng Fos, các kháng nguyên trường diễn liên quan đến Fos (FRAs).
Những kháng nguyên liên quan đến Fos trường diễn tồn tại lâu dài và khác
biệt với các protein dạng Fos được tìm thấy sau 1 liều dùng đầu tiên. Bên
cạnh những sự thay đổi dai dẳng về sao chép gen. Việc sử dụng ATS nhắc lại
đã phát sinh những thay đổi hình thái dai dẳng ở các nron ở nhân áp ngoài.
Việc vận chuyển glutamate, cái đóng vai trò quan trọng trong điều chỉnh hiệu
quả về sự thỏa mãn và tăng hành vi của cocain, dường như không liên quan
đến những hoạt động này của ATS. Sự khác nhau này có thể là quan trọng để
phân tích những thay đổi thích ứng sinh ra bởi hai nhóm ATS. Một số dẫn
truyền thần kinh khác có liên quan đến hoạt động ATS. Ví dụ, trình độ ngoại
bào của glutamate, các chính kích thích thần kinh trong não, đã được chứng
minh là làm tăng khả năng tiếp xúc với ATS. Phù hợp với những phát hiện

thuốc, chẳng hạn như sự khởi đầu rập khuôn của hưng phấn. Một sự hiểu biết
tốt hơn về cơ chế cụ thể do đó kích thích hoạt động có thể làm tăng khả năng
của chúng tôi điều trị ATS nghiện , như là phần thưởng của mạch não đã được
rộng rãi liên quan đến thói nghiện ngập của nhiều loại[30][31].
ATS nội sinh
ATS đã được tìm thấy có một số chất tương tự nội sinh, có nghĩa là, các
phân tử của một cấu trúc tương tự được tìm thấy tự nhiên trong não. l-
phenylalanin và β- Phenthylamin là hai ví dụ, được hình thành trong hệ thống
thần kinh ngoại biên cũng như trong bộ não của chính nó. Các phân tử này
được cho là để điều chỉnh mức độ của sự thích thú và sự tỉnh táo, trong số các
quốc gia khác liên quan tình cảm[30][31].
Dopamin
Các nghiên cứu rộng rãi nhất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến ATS
hành động trong hệ thống thần kinh trung ương là dopamin. Tất cả các thuốc
18
gây nghiện xuất hiện để tăng cường thần kinh dopamin, trong đó có ATS và
ATS. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở các vùng chọn, làm tăng nồng độ của
ATS dopamin trong các khe synap thần kinh, từ đó nâng cao sự hưởng ứng
của tế bào thần kinh tiếp hợp bài. Điều này gợi ý hành động cụ thể tại các
phản ứng hưởng lạc với thuốc cũng như chất lượng của thuốc gây nghiện.
Các cơ chế cụ thể mà ảnh hưởng đến nồng độ dopamin ATS đã được
nghiên cứu rộng rãi. Hiện nay, cả hai giả thuyết chính đã được đề xuất, không
loại trừ lẫn nhau. Một lý thuyết nhấn mạnh đến hành động của ATS trên mụn
nước cấp, tăng nồng độ dopamin trong bào tương của các tiếp hợp tế bào thần
kinh trước khác tập trung vào vai trò của các phương tiện vận chuyển
dopamin DAT, và đề xuất rằng kích thích có thể tương tác với DAT để tạo ra
giao thông đảo ngược của dopamin từ các tế bào thần kinh trước synap vào
khe synap [20], [28], [29], [30].
Các giả thuyết trước đây được hỗ trợ bởi các nghiên cứu từ David
Sulzer phòng thí nghiệm của ở Đại học Columbia chứng minh rằng kết quả

của chuột. Dữ liệu này cho thấy PKC β- kinase có thể đại diện cho một điểm
chốt quan trọng của sự tương tác giữa kích thích và DAT vận chuyển.
Hành động bổ sung của ATS đóng góp vào khả năng của nó để giải
phóng dopamin từ các tế bào thần kinh, bao gồm cả hành động như một chất
ức chế monoamin oxidase , một enzyme chịu trách nhiệm về sự cố dopamin
trong tế bào người; một khả năng để tăng cường sự tổng hợp dopamin rõ ràng
qua những hành động trên các enzyme hydroxylase tyrosin, mà tổng hợp các
tiền chất dopamin L-DOPA; và phong tỏa một số các DAT, một hành động
mà cổ phiếu ATS với cocain. Do sự kết hợp của những hành động này, ATS
20
có thể phát hành thêm dopamin đến nay, có thể cocain, thuốc gây nghiện
khác.
Serotonin
ATS đã được tìm thấy để phát huy tác dụng tương tự trên serotonin như
trên dopamin. Giống như DAT, việc vận chuyển serotonin SERT có thể được
gây ra hoạt động tại đảo ngược khi kích thích bằng cách kích thích. Cơ chế
này được cho là dựa vào các hành động của canxi ion, cũng như sự gần gũi
của các protein vận chuyển nhất định.
Sự tương tác giữa ATS và serotonin chỉ có ở các vùng đặc biệt của não,
ví dụ như chiếu mesocorticolimbic. nghiên cứu gần đây bổ sung định đề rằng
ATS gián tiếp có thể thay đổi hành vi của glutamatergic con đường mở rộng
từ các khu vực tegmental bụng đến vỏ não trước trán. Glutamatergic con
đường đều liên quan chặt chẽ với kích thích tăng ở mức độ của khớp thần
kinh. Tăng nồng độ ngoại bào của serotonin có thể do đó điều chỉnh các hoạt
động kích thích của tế bào thần kinh glutamatergic.
Khả năng đề xuất của ATS để tăng kích thích của glutamatergic con
đường có thể có ý nghĩa khi xem xét qua trung gian nghiện serotonin, có thêm
một hành vi hệ quả có thể là sự kích thích vận động rập khuôn xảy ra phản
ứng để tiếp xúc với ATS.
Các tác động khác cả tác động của ATS và chất dạng ATS đều không lựa

• Rối loạn hoang tưởng cảm ứng.
• Các rối loạn phân liệt cảm xúc.
• Hưng cảm với các triệu chứng loạn thần.
• Giai đoạn trầm cảm nặng với các triệu chứng loạn thần.
• Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (hưng cảm hoặc trầm cảm) với các triệu
chứng loạn thần.
• Rối loạn trầm cảm tái diễn với các triệu chứng loạn thần.
22
1.3.2. Bệnh sinh của loạn thần
Cơ chế bệnh sinh loạn thần đến nay chưa được sáng tỏ, dưới đây là một
số giả thuyết.
1.3.2.1. Cơ địa dễ bị bệnh
Một số người nhạy cảm với các loạn thần nói chung, và với một loại đặc
hiệu nói riêng. Bằng chứng cho thấy tính nhạy cảm sinh học và các yếu tố
môi trường như stress tâm lý xã hội và sử dụng chất đều là các yếu tố khởi
đầu. Tính đặc hiệu của cơ địa có lẽ là do yếu tố sinh học, mặc dù sự kết hợp
của các yếu tố nguy cơ khác nhau hầu như cũng ảnh hưởng lên tính nhạy cảm
này [30].
Một số yếu tố nguy cơ có thể xuất hiện sớm trong cuộc đời. Một “mô
hình phát triển thần kinh tâm thần” của tâm thần phân liệt đã dựa trên giả
thuyết rằng các yếu tố di truyền và không di truyền gây ra những biến đổi tinh
tế cho tổ chức não “trong tử cung” và thời gian sau đó. Các nghiên cứu hình
ảnh cấu trúc thần kinh đã cho thấy có những khác nhau ở não liên quan với
tâm thần phân liệt để dự đoán sự bắt đầu của loạn thần. Các bất thường về cơ
thể tinh tế của người bị tâm thần phân liệt cũng gợi ý có “sang chấn’ trước khi
sinh ra. Các kết quả bệnh lý thần kinh chứng minh sự phát triển não bị thay
đổi. Một số người bị tâm thần phân liệt đã biểu hiện các biến đổi nhẹ trong
khả năng nhận thức, vận động, ngôn ngữ và hành vi xã hội trong nhiều năm
trước khi bệnh bắt đầu. Cuối cùng, sự liên quan giữa tâm thần phân liệt, mùa
sinh và các biến chứng sản khoa gợi ý là các yếu tố làm trở ngại sự phát triển

cảm.
1.3.2.3. Các biến chứng khi mang thai sinh đẻ
24
Cũng như các tác nhân gây stress sinh học tác động lên sự phát triển của
não và dẫn đến cá rối loạn giống như liệt não, chúng có thể cũng là cá yếu tố
nguy cơ cho tâm thần phân liệt. Thực vây, các biến chứng khi mang thai và
sinh đẻ làm tăng gấp đôi nguy cơ. Bản chất và xác định thời gian của các yếu
tố này còn chưa rõ ràng, nhưng giảm ô-xy và/hoặc là thiếu máu thường là có
liên quan và nhiễm trùng trước khi đẻ (thí dụ, cúm virus Coxsackie, Borna) có
thể cũng có vai trò quan trọng. Một lý thuyết liên quan đến vấn đề này gợi ý,
đáp ứng của người mẹ với nhiễm trùng (đặc biệt là giai đoạn phân bào và gian
kỳ) có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển não của bào thai. Thiếu dinh
dưỡng trước khi đẻ (thí dụ: folate, vitamin D) có thể góp phần gây nguy cơ.
1.3.2.4. Nơi sinh và mùa sinh
Nguy cơ phát triển tâm thần phân liệt tăng lên cho những người sinh vào
mùa đông hoặc mùa xuân, có lẽ 10% các trường hợp. Và những người sinh ở
thành phố có nguy cơ tăng gấp hai lần so với những người sinh ở nông thôn.
Mùa sinh và nơi sinh tác động một cách rõ ràng như các dấu hiệu thay thế cho
các nguy cơ khác như nhiễm trùng, cách nuôi dưỡng và nhiễm các độc tố.
Trong khi tác động yếu hơn so với nguy cơ di truyền ở một cá nhân, thì với
một số lớn người bị phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ này (thí dụ, sinh ở thành
phố) cần nhấn mạnh tầm quan trọng của chúng trong chăm sóc sức khỏe cộng
đồng. Thí dụ, nếu chúng ta biết người sinh ra ở thành phố có nguy cơ cao hơn
thì điều đó có thể có lợi hơn những hiểu biết về di truyền. Trong bệnh lao
cũng vậy, nghi ngờ có ảnh hưởng của yếu tố di truyền và có tác nhân gây
nhiễm trùng rõ ràng, nhưng chúng ta biết rằng thiếu dinh kduwowngx và ở
quá đông là những biến đổi tác dụng chính yếu đóng một vai trò quan trọng
trong cuộc chiến với bệnh này.
1.3.2.5. Cấu trúc và chức năng não
25