1

Bệnh nguyên bào nuôi là tình trạng rối loạn phát triển các nguyên bào
nuôi (NBN) ở người, các tổn thương này có thể là những khối u thực sự hay
chỉ là các trạng thái bệnh lý có nhiều nguy cơ biến thành u. Đây là một dạng
duy nhất ở người, trong đó tổn thương có nguồn gốc từ các tổ chức phôi thai
cấy ghép trên cơ thể người mẹ , , , . Bệnh có thể xuất hiện sau bất cứ hình thái
thai nghén nào như sau đẻ thường, sau sẩy thai thường, sau thai lưu, sau chửa
ngoài tử cung và đặc biệt là sau chửa trứng (CT).
Theo báo cáo của WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 126 triệu
phụ nữ sinh đẻ mỗi năm, trong đó có khoảng 126000 phụ nữ bị CT và có
khoảng 10% có biến chứng thành UNBN cần phải điều trị HLP . Tỷ lệ CT ở
các nước châu Âu và Bắc Mỹ vào khoảng 0,2/1000 thai nghén, trong khi ở
các nước vùng Đông nam Á bệnh hay gặp hơn với tỷ lệ 2/1000 đến 8,3/1000
thai nghén. Tại Việt Nam, CT khoảng 2,1/1000 thai nghén. Sau khi loại bỏ
trứng thì có 80% bệnh nhân tự khỏi không cần phải điều trị hóa chất nhưng số
còn lại sẽ có nguy cơ biến chứng thành u thực sự và cần phải điều trị hóa
chất , , .
Trước năm 1950 điều trị UNBN chủ yếu bằng phẫu thuật, kết quả rất
hạn chế, tỷ lệ tử vong rất cao. Từ năm 1956 khi Hertz và cộng sự lần đầu tiên
sử dụng MTX điều trị thành công một trường hợp UNBN có di căn thì điều trị
UNBN được cải thiện rõ rệt . Hiện nay, việc điều trị UNBN cơ bản là dùng
hoá chất với nhiều phác đồ khác nhau nhưng MTX vẫn là thuốc chính với tỷ
lệ khỏi bệnh chung là 95% .
Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ kháng thuốc nhất định. Theo Begshawe và
cộng sự tỷ lệ kháng thuốc MTX là 12,4% . Theo tác giả Phạm Thị Nga
(2006), tỷ lệ kháng điều trị MTX đơn thuần là 23,7% . Theo Phan Chí Thành
2
(2012), tỷ lệ kháng điều trị MTX đơn thuần là 24,5% . Kháng thuốc làm cho
điều trị UNBN trở nên khó khăn hơn, thời gian dài hơn, số đợt điều trị nhiều
hơn và tiên lượng sống sau điều trị cũng tồi hơn. Một trong những nguyên

với 58 tế bào mầm xếp thành hai khối, khối tế bào ở ngoại vi sẽ thành NBN
sau này thành rau thai, khối tế bào bên trong sẽ biệt hoá thành bào thai .
Trứng thụ tinh di chuyển dần về buồng TC để làm tổ trong niêm mạc
TC. Song song với quá trình di chuyển các tế bào mầm ở ngoại vi trải qua quá
trình biệt hoá để trở thành NBN.
- Giai đoạn màng đệm không có lông: Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13
sau thụ tinh, NBN là một khối đặc gồm hai lớp tế bào nằm liền sát với niêm
mạc TC, lớp sâu là lớp đơn bào nuôi (tế bào Langhans), lớp nông là lớp hợp
bào nuôi, tiết ra enzym phá huỷ nội mạc. Khi phát triển lên, trong khối tế bào
nuôi có những vùng mỏng và giãn ra hợp thành những hồ thông nhau, sau trở
thành những hồ huyết. Trong giai đoạn này các NBN chưa được biệt hoá, sự
hình thành và phát triển của UTNBN tương đương với giai đoạn này.
- Giai đoạn màng đệm bè: Từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15 sau khi
thụ tinh nhiều bè hợp bào nuôi xuyên qua những hồ huyết nối liền lớp
trong và lớp ngoài của khối tế bào nuôi, những lông rau nguyên thủy bước
đầu xuất hiện.
- Giai đoạn màng đệm có lông: Từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21 sau
thụ tinh, nguyên bào trung diệp của lá đệm ngoài bào thai chui vào các hình
lông rau nguyên thuỷ và hình thành những huyết quản nối liền với huyết quản
của bào thai. Từ đây các tế bao nuôi phát triển dựa trên những trục trung diệp.
4
Giai đoạn này tương ứng với sự phát triển của CTXL, là hình thái biệt hoá cao
nhất của u , , , .
Trong tuần thứ 3 những nhung mao đệm vĩnh viễn (lông rau) được
hoàn thiện và được phủ ngoài bởi các NBN.
- Các NBN của lông rau để chỉ các tế bào phủ quanh lông rau bao gồm
lớp trong là lớp đơn bào nuôi nằm giáp với trục trung mô, lớp ngoài là lớp
hợp bào nuôi.
- Các NBN ngoài lông rau là các cột NBN nằm trong các khoảng gian
bào, các động mạch xoắn và cơ TC tại vị trí thai làm tổ với thành phần chủ

-6:6;"#$6
Vai trò xâm nhập và làm tổ tại niêm mạc TC, sau khi trứng làm tổ xong
thì NBN còn có những chức năng khác .
Chọn lọc và hấp thu các chất trao đổi chất giữa mẹ và con qua bánh
rau. Người ta cho rằng NBN đặc biệt là lớp hợp bào và lớp vỏ của nó có vai
trò quan trọng trong lựa chọn trao đổi chất qua gai rau, dù rằng cấu trúc của
nó chưa phải là một màng lọc bình thường.
Hàng rào miễn dịch: Tuy không cùng nguồn gốc miễn dịch nhưng thai
không bị loại bỏ sớm như các vật khép khác. Người ta cho rằng có một lớp
chất Fibrinoid tạo thành một lớp hàng rào bao quanh các hợp bào nuôi ngăn
cản không cho các protein lạ có mặt trên lá nuôi tiếp xúc với mô mẹ. Ngoài
ra, một hàng rào mô ngăn cản sự lọt qua của các tế bào có thẩm quyền miễn
dịch từ mẹ sang thai và ngược lại.
6
Tuy nhiên, hàng rào này vẫn cho IgG từ mẹ sang con nên thai có khả
năng miễn dịch thụ động tạm thời với một số bệnh. Ngược lại một lượng nhỏ
máu con cũng lọt sang mẹ trong trường hợp có tổn thương rau thai gây hiện
tượng vàng da, tan huyết ở những lần có thai sau, nhất là trong trường hợp có
bất đồng nhóm máu hệ Rh.
Chức năng nội tiết: Những hormon được rau bài tiết chủ yếu là các
hormon hướng sinh dục, hormon hướng thượng thận, estrogen, progesteron
do hợp bào nuôi tiết ra , .
-6<66
<6($%=>?67
hCG là hormon glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiết với chức năng
chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khi phóng noãn và giúp hoàng thể
chế tiết progesteron.
Phân tử hCG gồm rất nhiều dạng khác nhau do sự thay đổi cấu trúc
chuỗi peptid hay carbonhydrat, tính chất không đồng nhất này biểu hiện khi
có thai thường và càng biểu hiện rõ nét trong UNBN.

<<)G$./67
Các phương pháp xét nghiệm hCG khác nhau thì độ nhạy khác nhau.
Xét nghiệm sinh vật học có độ nhạy rất hạn chế chỉ khoảng 100 - 500 UI/L,
không xét nghiệm sinh vật nào phân biệt được LH và hCG.
Xét nghiệm miễn dịch phát hiện hCG trong nước tiểu có độ nhạy không
cao, không phân biệt được LH và hCG. Độ nhạy với xét nghiệm nhanh là 500
- 4000 UI/L và xét nghiệm chậm là 200 - 2000 UI/L. Trước kia để loại trừ yếu
8
tố LH xác định nồng độ hCG trong trường hợp nghi ngờ biến chứng UNBN
người ta cho BN dùng thuốc tránh thai.
Xét nghiệm miễn dịch βhCG với kháng thể đơn dòng kháng đoạn
carboxyl tận cùng của tiểu đơn vị beta hCG có độ nhạy dưới 5 UI/L và phân
biệt được LH, TSH, FSH với hCG , .
<H$8:;$!I2267
Kích dục tố rau thai hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn
phôi dâu khi các nguyên bào nuôi biệt hoá và phát hiện được trong huyết
thanh vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Trước khi phôi nang làm tổ hCG
do đơn bào nuôi chế tiết ra, sau khi phôi nang làm tổ thì hCG do hợp bào
nuôi chế tiết ra và lúc này đơn bào nuôi không còn chế tiết hCG nữa .
Phần lớn lượng hCG được giải phóng vào máu của người mẹ. Nồng độ
hCG trong máu mẹ khoảng 50UI/L tương ứng một tuần sau khi trứng làm tổ,
khoảng 100UI/L vào ngày chậm kinh đầu tiên. Nồng độ hCG tăng gấp đôi sau
khoảng 48 tiếng trong vòng 60 - 90 ngày đầu của thời kỳ thai nghén. Nồng độ
hCG cao nhất trong máu của người mẹ khoảng từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 10.
Sau tuần thứ 10 đến cuối thời kỳ thai nghén nồng độ hCG cũng giảm đi còn
khoảng 20% nồng độ cao nhất và duy trì cho đến thai đủ tháng.
Hình 1.1. Diến biến nồng độ hCG trong thai nghén bình thường
9
Trong UNBN do những NBN tăng sinh và quá sản mạnh, cấu trúc bất
thường, chế tiết mạnh cho nên nông độ hCG rất cao, cấu trúc và nồng độ cũng

1mm
tế bào u còn sống. Nếu xét nghiệm βhCG đặc hiệu thì ở
người phụ nữ với hoạt động tuyến sinh dục bình thường chế tiết dưới 4 UI
βhCG trong 24 giờ , , .
-6=6>!?#@ABC?DE7# 0F6
Trong những năm 60 dấy lên mối quan tâm đối với những BN UNBN
kháng với điều trị hoá chất MTX đơn thuần làm tăng tỷ lệ tử vong. Những
yếu tố tiên lượng có thể dự báo về khả năng đáp ứng với điều trị đơn hoá chất
hay phối hợp hoá chất nhằm tránh điều trị quá nhiều đối với bệnh nhân làm
tăng nguy cơ nhiễm độc hay điều trị không đủ đối với bệnh nhân gây hậu quả
kháng hoá chất , .
HD;JK;L4M>N;O$P2QRS7TU
Hệ thống đánh giá của FIGO là cách đánh giá giai đoạn đối với UNBN
do thai nghén dựa trên sự lan rộng về mặt giải phẫu dựa vào khám lâm sàng
và Xquang phổi thông thường.
10
D;J!  ;JL4M>N
;O$P2QRS7TVWX-U
#@ G7H%C
Giai đoạn 1 Những khối u chỉ nằm trong thân TC
Giai đoạn 2
Khối u lan rộng ra phần phụ, ngoài TC, còn giới hạn
trong bộ máy sinh dục
Giai đoạn 3
Khối u lan đến phổi có hoặc không có lan tới đường sinh
dục dưới
Giai đoạn 4 Khối u di căn đến vị trí khác
Hệ thống này có ưu điểm là đơn giản và thuần nhất. Tuy nhiên UNBN
do thai nghén có đặc điểm di căn theo đường máu nên nhiều khi không tìm
thấy tổn thương ở tử cung hay một số tạng khác nhưng nồng độ βhCG huyết

3
10
3
- 10
4
10
4
- 10
5
> 10
5
Kích thước khối u (cm)
3 – 5 > 5
Vị trí di căn
Phổi Lách, thận Ruột Gan, não
Số lượng nhân di căn
1 – 4 > 4 - 8 > 8
Điều trị hoá chất trước đó
1 hoá chất
≥ 2 hoá chất
Cách tính điểm:
- 0 - 6 : Nguy cơ thấp  Khởi phát điều trị đơn hóa chất.
- ≥ 7 : Nguy cơ cao Khởi phát điều trị đa hóa chất
Ưu điểm của hệ thống cho điểm các yếu tố tiên lượng của WHO là có
thể dự bào tốt hơn đối với những trường hợp UNBN nguy cơ cao về điều trị
thất bại.
HCLP   82$P:BYK;L;0Q]6)L^U
12
Vào năm 1973 Hammond và cộng sự đã đưa hệ thống đánh giá và các
yếu tố tiên lượng BNBN trong đó có hai nhóm BNBN và năm yếu tố nguy cơ.

Nhóm II: UNBN có di căn, nguy cơ thấp Đơn hóa chất
Nguy cơ cao Nhóm II: UNBN có di căn, nguy cơ cao Đa hóa chất
BN UNBN không có di căn có thể được điều trị khỏi bằng một hoá chất
đơn thuần. Những người bệnh UNBN di căn tiên lượng nhẹ cũng đáp ứng tốt
với đơn hoá trị liệu và có tiên lượng tốt. Những người bệnh UNBN di căn tiên
lượng nặng khi có một trong những yếu tố nguy cơ cần được dùng đa hoá trị
liệu ngay từ ban đầu , .
Khi nghiên cứu hồi cứu trên 454 người bênh UNBN được điều trị năm
1968 đến 1992 sử dụng hệ thống đánh giá tiên lượng của VNCUTHK, FIGO
và WHO các tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá của VNCUTHK là dễ sử
dụng nhất với độ nhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của điều trị
trên người bệnh .
-6O6P#&6
\6 %$_
)#?`
CT được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới UNBN. Trong đó đa số
UNBN xuất hiện sau CTTP, sau CTBP thường rất ít. Tuy nhiên, UNBN có
thể xuất hiện sau các thai nghén khác: nạo thai thường, sẩy thai, thai lưu,
sau đẻ thai đủ tháng, chửa ngoài tử cung, nhiều BN không rõ tiền sử thai
nghén. Bệnh thường xuất hiện 6 tháng đầu sau nạo thai trứng. Tuy nhiên,
có trường hợp bệnh xuất hiện nhiều năm sau thai nghén gần nhất, có trường
hợp mắc bệnh sau khi đã mãn kinh nhiều năm.
)%$_+a`
+ Tăng dấu hiệu thai nghén hay nhiễm độc thai nghén: Tăng huyết áp,
14
nôn nhiều, xuất hiện protein niệu, phù. Các triệu chứng này có thể gặp khoảng
10 - 15% số BN UNBN.
+ Các dấu hiệu di căn như khó thở khi có di căn phổi hoặc đau đầu khi
có di căn não.
)%$_I`

về hình thái, nhân quái, nhân chia. Hàng rào sản bào bị phá huỷ hoàn toàn
do các rau trứng xâm nhập vào cơ TC. Trong thực tế không thể dựa vào
mô nạo để chẩn đoán CTXL mà chỉ chẩn đoán xác định thông qua bệnh
phẩm cắt TC , , .
B$8:;$
Đại thể: TC to hơn bình thường, có thể có một hoặc nhiều nhân nằm
dưới thanh mạc màu đỏ bồ quân. Mặt cắt qua TC thấy một hoặc nhiều nhân
chứa máu không có các nang trứng. Các nhân thường biệt lập với cơ TC
nhưng ranh giới giữa chúng nham nhở.
Vi thể: Có hình ảnh điển hình gồm: Quá sản ác tính các thể NBN xâm
lấn vào cơ TC. Hoại tử chảy máu dữ dội. Xâm nhập viêm. Không thấy hình
ảnh lông rau. Không có phản ứng của mô đệm , .
$8:;$!E%$ 
Đại thể: U có thể nằm trong buồng TC, mầu nâu đỏ, có các ổ chảy máu
như một polyp to chiếm hết buồng TC có chân cắm vào thành TC. Có khi u là
một mảng mô màu đỏ mềm và chảy máu xâm nhập vào thành cơ TC.
Vi thể: Trong mô u không thấy gai rau, không có đơn bào và hợp bào
nuôi mà chủ yếu là tế bào trung gian, trội nhất là tế bào hình thoi, bào
16
tương bắt màu nhuộm kép với một nhân hoặc có thể nhiều nhân xếp thành
đám hoặc nằm riêng lẻ. Tế bào u dương tính mạnh với lactogen rau thai
người. Các NBN này xâm nhập và chia tách các cơ trơn, không gây phá
huỷ cơ TC và không gây chảy máu như trong UTNBN , .
@6N>*Ve$3I ngay khi vào viện để tìm nhân di căn tại phổi
và ít nhất 1 tháng một lần để phát hiện nhân di căn mới xuất hiện ở phổi .
@6N>6)MK% (Computerized axial tomography) và MRI (Magnetic
resonance imaging) phát hiện nhân di căn não khi có nghi ngờ , , .
UNBN có di căn là những chứng cứ về mặt lâm sàng và Xquang của
CTXL, UTNBN, UNBNVRB đã lan ra ngoài giới hạn của TC.
UNBN do thai nghén là tình trạng rối loạn phát triển của các NBN bao

9W
*
-9

XW6
Hình 1.2 Cấu trúc hoá học của Methotrexate
Cơ chế tác dụng: MTX là thuốc ức chế axit folic với tác dụng gây độc
tế bào, thuộc nhóm ức chế chuyển hoá. MTX tác dụng chủ yếu ở pha S của
NH
2
N
N
NH
2
N
N
CH
2
N
CH
3
C
O
N
H
C
H
COO
H
CH

(allopurinol), vitamin hỗn hợp chứa acid folic và dẫn chất của nó.
+ Thuốc đối kháng axit folic làm tăng độc tính của MTX .
@h#$%&; (
Theo bảng phân loại nguy cơ và hướng dẫn điều trị của Hammond cũng
19
như FIGO và WHO thì UNBN nguy cơ cao khởi phát điều trị ngay từ đầu
bằng đa hóa chất theo một trong những phác đồ sau , , :
- Phác đồ MAC: kết hợp MTX, Actinomycin D và Cyclophosphamide.
- Phác đồ CHAMMOCA: kết hợp Hydroxyurea, Actinnomycin D, MTX
và acide folic, Vincristine (Oncovin), Cyclophosphamide và Doxorubicin
(Adriamycin).
- Phác đồ EMACO: kết hợp Etoposide, MTX, ActinomycinD,Cytocine và
Oncovine điều trị cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có tỷ lệ khỏi hoàn toàn cao từ
76% đến 90,6%; ngay cả những trường hợp có di căn não.
- Phác đồ EMA - EP thay thế ngày điều trị CO trong phác đồ EMA -
CO bằng EP (Etoposide và Cisplatin).
Số đợt điều trị hoá chất tuỳ thuộc đáp ứng của mỗi bệnh nhân, cho tới
khi nồng độ βhCG trong máu trở về mức bình thường (< 5IU/I) .
fCDi$$
Cắt TC sau CT, đặc biệt ở BN lớn tuổi đóng vai trò khởi đầu trong việc
làm giảm nguy cơ biến chứng UNBN, giảm nguy cơ di căn, giảm số đợt điều
trị , Theo Soper JT và Hammond CB (1987), cắt bỏ tử cung là hữu ích ở
những BN được lựa chọn để giảm số đợt hóa trị liệu, là can thiệp cần thiết khi
điều trị hoá chất thất bại . Một số trường hợp phải cắt bỏ các ổ di căn tại phổi,
gan sau khi đã điều trị hoá chất mà không đáp ứng. Gần đây, có một số tác giả
áp dụng phương pháp gây tắc mạch có chọn lọc để tiêu diệt các nhân di căn,
nhất là tại TC nhưng kết quả còn hạn chế.
f<*J%&
Vai trò điều trị của tia xạ còn giới hạn, thường chỉ định trong di căn não
và gan, hoặc trong trường hợp chưa thể mổ ngay được, với liều 3000 rads đối

21
thuần cho 29 BN UNBN tỷ lệ khỏi là 72%, tỷ lệ kháng thuốc 28%. Năm
1988, Homesley HD. và cộng sự nghiên cứu điều trị MTX đơn thuầu cho 63
BN, tỷ lệ khỏi 81%, kháng thuốc 21% . Theo Srisomboon J (2005), trong số
55 BN ban đầu được điều trị với MTX-FA, 49 (89%) BN khỏi, 6 (11%) BN
có kháng MTX .
Tại Việt Nam. Theo tác giả Đinh Văn Thắng (1971), tổng kết 10 năm
theo dõi và điều trị UNBN bằng các phương pháp phẫu thuật, tia xạ, hoá chất,
tỷ lệ khỏi là 69% . Theo tác giả Đinh Thế Mỹ, từ năm 1971 đến 1979 có 231
trường hợp UNBN được điều trị bằng hoá chất tỷ lệ khỏi 90% . Theo Nguyễn
Quảng Bắc (2004), tỷ lệ khỏi bệnh trong nhóm UNBN nguy cơ thấp có kết
hợp cắt tử cung điều trị bằng MTX đơn thuần là 98,5% [29]. Theo Phạm Thị
Nga (2006), UNBN điều trị tại BVPSTƯ bằng MTX đơn thuần tỷ lệ khỏi là
76,3%, kháng thuốc 23,7% . Theo Vũ Bá Quyết và cộng sự (2009), UNBN
nguy cơ thấp được điều trị MTX đơn thuần, đáp ứng khỏi hoàn toàn chiếm tỷ
lệ 78,6%. 126 trường hợp điều trị MTX Beta hCG giảm rất chậm nên chuyển
phác đồ EMA-CO điều trị thành công .
*+,9
22
^3+_2>*+,>*`>*3ab0
96-6GJKAc"6
Nghiên cứu được tiến hành tại BVPSTƯ trong thời gian từ ngày
01/01/2010 đến ngày 31/06/2013.
9696CDE6
--):$$FId
BN được chẩn đoán UNBN và được điều trị bằng hoá chất MTX đơn
thuần, được theo dõi liên tục bằng lâm sàng và cận lâm sàng trong thời gian
điều trị cho tới khi nồng độ βhCG huyết thanh trở về bình thường, BN được
ra viện.
Nhóm BN điều trị khỏi (nhóm so sánh) là những BN sau điều trị hoá

Z
−
=
−4,106
)336,0*245,0(
)245,01(245,0
*
96,1
2
2
=
−
=
n

- α: Mức ý nghĩa thống kê được quy định bởi người nghiên cứu, trong
nghiên cứu chúng tôi chọn p = 0,05 ứng với khoảng tin cậy 95%, thì được Z
1 -
α/2
= 1,96.
-

ε: Tỷ lệ có di căn trong số kháng thuốc dựa trên những số liệu của các
nghiên cứu trước đó, trong nghiên cứu của chúng tôi chọn ε = 0,336 theo
nghiên cứu của Kiều Thanh Vân năm 2011 .
- p: Tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi kháng thuốc dựa trên những số liệu đã
nghiên cứu, trong nghiêm cứu của chúng tôi chọn p = 0,245 theo nghiên cứu

lại sau mỗi đợt điều trị (15 ngày) đến khi được chẩn đoán là kháng thuốc và
tiếp tục theo dõi đến lúc BN khỏi và được ra viện.
@h434567$82$mY'(

( )
)1(
1
−
−−
nhCG
nhCGhCGn
β
ββ
Trong đó: βhCGn : Nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt hoá chất n
βhCG(n-1) : Nồng độ βhCG huyết thanh sau đợt hoá chất n-1
Nếu: -1 < Z < 0 : Nồng độ βhCG giảm
0 < Z < +∞ : Nồng độ βhCG tăng.
Z =
25
@):$$FF;  #$%&'()*+$,`là
khi đang điều trị bằng hóa chất MTX đơn thuần, bệnh nhân xuất hiện có một
trong các biểu hiện sau:
QNồng độ βhCG huyết thanh tăng lên.
- Nồng độ βhCG huyết không giảm hoặc giảm dưới 10% sau 2 tuần.
- Xuất hiện nhân di căn mới.
-H-2P!nP:_$
V6 $!#PBY:_$`
+ Tuổi (tính bằng năm). Chia 3 nhóm theo từng lớp: < 20, 20 - 40, >
40 theo phương pháp chia lớp của đa số các tác giả trong và ngoài nước.
+ Nghề nghiệp: Cán bộ, công nhân, nông dân và các nghề khác.