B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH ở
BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI TạI KHOA
CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015
B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH ở
BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI TạI KHOA
CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi Khoa
Mó s: 60720135

Tôi xin chân thành cảm ơn lónh o, nhõn viờn khoa Thn Lc
mỏu Bnh vin Nhi Trung ng, c bit l TS.BS. Nguyn Thu Hng
trng khoa Thn Lc mỏu, PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng ging viờn
B mụn Nhi trng i hc Y H Ni đã luôn ng h, động viên
khuyến khích, to iu giỳp tụi hon thnh lun vn ny.


Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ
v ngi v ó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tụi xin trõn trng cm n!
H Ni, ngy 15 thỏng 9 nm 2015
Trng Mnh Tỳ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Mạnh Tú, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Trương Thị Mai Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Trương Mạnh Tú

dưỡng và rối loạn nhận thức [8], [9]. Kẽm được chứng minh là có vai trò làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển,
đặc biệt là các bệnh lý nặng có liên quan đến nhiễm trùng đường tiêu hóa và
nhiễm trùng đường hô hấp và suy dinh dưỡng [10], [11], [12], [13].
Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của kẽm trong các bệnh lý khác nhau,
tuy nhiên đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung Ương chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tình trạng thiếu
các yếu tố vi lượng, đặc biệt là kẽm.


3

Số lượng bệnh nhân nhập viện hàng ngày ở khoa Cấp cứu chống độcBệnh viện Nhi Trung Ương là rất nhiều, trong đó số lượng trẻ trong tình
trạng nhiễm trùng nặng phải cấp cứu như viêm phổi nặng, nhiễm trùng thần
kinh, nhiễm trùng máu, sốc nhiễm khuẩn...là khá nhiều. Đặc biệt ở những trẻ
có cơ địa suy giảm miễn dịch kèm nhiễm trùng nặng. Thiếu vi chất dinh
dưỡng là một trong những nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh hơn và khi mắc
bệnh thì tình trạng thường nặng hơn so với những trẻ có đầy đủ vi chất dinh
dưỡng.
Trước thực tế đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu nồng độ kẽm
huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh
viện Nhi Trung ương.


4


Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch

cầu dạng đũa)
1.1.1.4. Nhiễm trùng huyết nặng ( Severe Sepsis)[18]
Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.
Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn


5

phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không
chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.
1.1.1.5. Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome) [19]
Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay
nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ
em trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:


Thay đổi chức năng não ( rối loạn ý thức).



PaO2 < 75 mmHg ( thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có

bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) trước đó)


chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cũng biến đổi
khác nhau theo nhóm cộng đồng dân cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau,
điều kiện khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia.
1.1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng có thể có từ hai nguồn gốc khác nhau,
vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và
có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh.
Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi
khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi
khuẩn có nguồn gốc ngoại lai.
+ Nhiễm khuẩn Gram ( - ): Trên lâm sàng khó phân biệt nhiễm khuẩn
gram (-) hay nhiễm khuẩn gram (+)


7

Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên
quan nhiều đến nhiễm khuẩn nặng và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng hô
hấp tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)
thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật là mối quan tâm lớn
trong nhiễm khuẩn nặng do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh
amiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid.
Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng
A.baumannii, thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông
niệu đạo, máy trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch
nhầy âm đạo. Ngày nay các nhiễm trùng nặng mắc phải trong bệnh viện do
Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống
Klebsiella spp thường xuyên là nguyên nhân và vi khuẩn này có khả năng lan
nhanh tạo thành các vụ dịch tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae,

quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp.
Các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễm
khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là
S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường
tiết niệu. Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn
Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm
khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus.
1.1.2.2. Căn nguyên virus
Một số virus có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng như virus viêm
gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi
rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền
qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng
luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza,
Herpes và VaricellaZoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy virus viêm gan B, HIV,
cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan gây nên các nhiễm trùng nặng.


9

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% bệnh nhân
hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên có liên
quan đến quạt thông gió. Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy trên
bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy với tỷ lệ khá cao (31%).
1.1.2.3. Căn nguyên nấm và kí sinh trùng
Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa
người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật
cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh
và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans,...). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn
môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất. Căn

mạch hoặc trực tiếp đưa chất truyền bệnh (inoculum) vào máu. Người nghiện
ma túy tiêm chích chất hữu khuẩn.


11

+ Ngoại mạch: nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, da và các tổ chức dưới
da, gan mật, phổi, tiêu hóa, phụ khoa.
- Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn nhưng cũng có thể là nấm
và virus. Trong khi vi khuẩn Gram âm trước đây là nguyên nhân thường gặp
nhất của nhiễm trùng huyết nhưng trong thập kỷ qua các vi khuẩn Gram
dương, phổ biến là tụ cầu, được cho là gây ra nhiều hơn 50% các trường hợp
nhiễm trùng huyết.
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
- Cơ địa: suy giảm sức đề kháng miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch,
corticoides liệu pháp, sử dụng các thuốc độc như cyclosporine,
cyclophospamid trong các bệnh thận, sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc
trong điều trị bệnh lý ung thư như vincristine, metrothexzat, các can thiệp
phẫu thuật nặng, đa chấn thương mắc phải, các bệnh lý HIV/AIDS, ghép tạng
đặc như ghép thận, ghép gan…làm cơ thể giảm sức đề kháng dễ dẫn tới các
bệnh nhiễm trùng mắc phải, tăng tình trạng nặng của bệnh.
- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng nặng tình trạng bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện.
Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước
và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 3,5% đến
10% người bệnh nhập viện.
- Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa vi khuẩn Gr(-) sớm: tạo nên một
trạng thái vi khuẩn kháng kháng sinh.
Các bệnh ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của nhiễm
khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối


13

hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi
khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các
nhiễm khuẩn bệnh viện
- Các bệnh lý nhiễm trùng tái phát như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng
đường tiêu hóa…
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Chế độ nuôi dưỡng trước đấy
- Trình độ văn hóa của bố mẹ, địa dư sinh sống, quan điểm chăm sóc
nuôi dưỡng trẻ từng vùng miền
- Các bệnh lý mạn tính, ác tính mắc phải như ung thư, suy thận mạn….
- Ngộ độc các thuốc, các kim loại nặng như chì, sử dụng các thuốc lá
lam suy gan, suy thận…
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2]
Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn (Surviving Sepsis Campaigs - SSC) : Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn) 2012 của Dellinger RP, Levy MM, Andrew
Rhodes và cộng sự ( gồm 68 chuyên gia )., đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc
tế có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực, Cấp cứu và nhiễm khuẩn…
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock 2012 đã đưa ra các tiêu chuẩn về chẩn đoán
về nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng như sau :
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số
các tiêu chuẩn sau :


- Giảm tiểu cầu ( số lượng < 100.000/µl)
- Bụng chướng ( không nghe thấy tiếng nhu động ruột )
- Tăng Bilirubin máu ( bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)
Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức
- Tăng lác tát máu máu ( > 1 mmol/l)
- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)
1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng
- Nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)
- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi
- Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo
- Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)
- Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- Tiểu cầu < 100.000 µl/l
- Rối loạn đông máu (INR > 1.5 )
1.1.5. Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
-

Nếu không được xử trí kịp thời các tình trạng nhiễm khuẩn nặng thì

bệnh tiến triển dẫn tới shock nhiễm khuẩn hoặc tình trạng suy chức năng các
cơ quan. Trong nhiễm khuẩn máu nặng tỷ lệ tử vong là 30% do nguyên nhân
hoặc hậu quả của bệnh.


16

-



17

Kẽm là một trong những vi chất cần thiết cho cơ thể, do chúng hiện
diện trong hơn 120 loại men (enzyme) riêng biệt và đóng vai trò như một ion
cấu trúc quan trọng trong các yếu tố phiên mã. Tình trạng thiếu hụt kẽm lần
đầu tiên được công nhận là vấn đề sức khỏe vào năm 1961. Kể từ đó kẽm trở
thành một mối quan tâm chính. Theo ước tính khoảng 1/3 dân số thế giới sống
tại các quốc gia có tỷ lệ thiếu kẽm cao. Các đối tượng dễ bị ảnh hưởng bao
gồm trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và cho con bú. Thiếu hụt kẽm là
nguyên nhân của khoảng 4% các ca tử vong và số năm cuộc đời điều chỉnh
theo tàn tật ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước thu nhập thấp hơn [22].
1.2.1. Vài nét về nguyên tố kẽm
Kẽm là nguyên tố thứ 24 hiện diện dồi dào trên bề mặt quả đất, chiếm
0.0004%, là thành viên của chuỗi kim loại chuyển tiếp trong bảng tuần hoàn
các nguyên tố hóa học và là nguyên tố khoáng vi lượng đứng hàng thứ 6 trong
cơ thể con người.
Vào những năm cuối thể kỉ 19, nhu cầu dinh dưỡng của kẽm với sự
sống đã được ghi nhận. Sau đó vai trò của kẽm trong hoạt động của hàng loạt
enzyme ở người và động vật đã được phát hiện. Ngày nay vai trò của kẽm còn
đang được khám phá nhất là trong y học.
1.2.2. Chuyển hóa và phân bố của kẽm trong cơ thể


18

Phân bố kẽm trong cơ thể không đều, kẽm có nhiều trong tinh hoàn,
tóc và xương. Kẽm không có cơ quan dự trữ như canxi, sắt…nên rất dễ dàng
và nhanh chóng thiếu hụt trong các trường hợp giảm cung cấp. Sự phân bố
kẽm trong não không đồng đều, tập trung nhiều nhất ở các sợi dạng riêu từ

Vào đầu thế kỷ thứ 19, người đầu tiên quan sát thấy sự thiết yếu của
kẽm với vai trò một dưỡng chất là nhà sinh lý học người Pháp, Rauline. Ông
ta thấy kẽm cần cho sự phát triển của một loại mốc bánh mỳ. Tuy nhiên, phải
tới giữa thế kỷ 20, phân tích hóa học của kẽm mới tiến bộ đến mức có thể đo
đạc được trong lâm sàng. Lúc này, một loạt bệnh nhân ở Boston bị xơ gan do