ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN
5 TUỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2013
Hoàng Ngọc Anh Tuấn
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi,
Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2013.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả.
Kết quả: Qua nghiên cứu 174 bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm
phổi rất nặng vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 2 - tháng 6 năm 2013 chúng tôi
nhận thấy: Tuổi mắc bệnh trung bình là 12,9 ± 8,4 tháng, nhóm tuổi mắc nhiều từ 2 tháng - 12 tháng chiếm 59,2%.
Giới tỷ lệ nam (63,8%) mắc cao hơn nữ (36,2%). Dấu hiệu khởi phát trẻ thường có ho (87,3%), sốt (78,2%), và rối
loạn tiêu hóa (12,1%). Khi toàn phát, 53,4% trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, 31,6% có rút lõm lồng ngực,
69,5% có sốt; 66,1% có ho; và 52,3% khó thở. Cận lâm sàng: tăng CRP ≥ 6 mg/dl trở lên chiếm tỷ lệ 70,7%; tăng
bạch cầu >10 x 109 /l chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49,5%. Phân loại viêm phổi: nhóm
bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1%, viêm phổi rất nặng chỉ có 0,6%. Kết quả sử dụng kháng sinh
xu hướng dùng Cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến thay cho Penicillin trong những năm trước. Các kháng sinh đều
được dùng đường tiêm với liều trong giới hạn được khuyến cáo. Phối hợp kháng sinh vẫn là cephalosporin +
aminosid là lựa chọn ưu tiên. Kháng sinh đường uống có tỷ lệ rất thấp, một phần là do các nhóm thuốc viên như
cotrimoxazole, amoxicillin không còn phù hợp theo phác đồ. Trong cả đợt điều trị có 17,8% phải đổi kháng sinh 01
lần do bệnh không thuyên giảm sau 4 – 5 ngày điều trị, 4,6 % đổi kháng sinh 2 lần dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
Kết luận: Việc sử dụng KS trong điều trị viêm phổi trẻ em rất khác nhau theo kinh nghiệm của từng thầy thuốc vì
khó xác định nguyên nhân gây bệnh. Do đó, cần được chuẩn hóa qua các nghiên cứu qui mô lớn để hướng dẫn chọn
lựa kháng sinh phù hợp hơn.
Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh, trẻ em.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm có khoảng 3 – 5 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong đó virus là
nguyên nhân hàng đầu, một vấn đề nan giải trên lâm sàng gặp hàng ngày là phân biệt giữa các
nguyên nhân vi khuẩn có thể điều trị được với các nguyên nhân virus không có biện pháp điều trị
đặc hiệu. Trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất gây

điều trị viêm phổi của trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk
năm 2013” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm chính dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng
2. Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tổng cộng 174 bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi
nặng, viêm phổi rất nặng vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 2
đến tháng 7 năm 2013.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân


Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng dựa theo
tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (ho, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực).
- Viêm phổi rất nặng: Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất 1 trong các triệu chứng chính
sau
+ Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (Tím tái; Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn ra tất cả
mọi thứ; Co giật, lơ mơ hoặc hôn mê)
+ Suy hô hấp nặng (khó thở; thở rên; Rút lõm lồng ngực..)
+ Sốt (nhiệt độ từ 37,50 c trở lên)
- Viêm phổi nặng: Trẻ có ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong các triệu chứng chính
sau
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên và không có các dấu hiệu chính của Viêm phổi rất nặng
+ Sốt (nhiệt độ từ 37,50 c trở lên)
- Viêm phổi: trẻ có ho hoặc khó thở và có nhịp thở nhanh
+ Trẻ < 2 tháng: nhịp thở > 60 lần /phút

+ Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số định lượng liên tục, sau đó mã hóa
thành biến định tính, có 2 giá trị < 10000mm3, ≥ 10000 mm3
+ Thay đổi công thức bạch cầu máu là biến số định lượng liên tục, sau đó mã hóa thành
biến định tính, có 3 giá trị 20 - < 45 %, ≥ 45 - < 60 %, ≥ 60 %
+ Chọn kháng sinh điều trị là biến định tính bao gồm nhóm Các betalactamin (Penicillin,
cephalosporin, imipenem, monobactam); Các aminosid; Các phenicol; Các tetracyclin; Các
macrolid và chất tương tự; Các rifamycin va polypeptid; Các quinolone
+ Chẩn đoán là biến số định tính bao gồm 3 giá trị Viêm phổi, viêm phổi nặng, Viêm phổi
rất nặng
+ Thay đổi kháng sinh là biến số định lượng liên tục bao gồm một lần, hai lần, ba lần
+ Số ngày điều trị là biến số định lượng không liên tục
+ Kết quả điều trị là biến định tính có 3 giá trị ra viện, chuyển viện, tử vong
2.3.5. Chỉ số nghiên cứu
- Dịch tể lâm sàng: tuổi, giới tính
- Chỉ số lâm sàng: ho, thở nhanh theo lứa tuổi, rút lõm lồng ngực
- Chỉ số cận lâm sàng: Nhận xét biến đổi CRP, SLBC máu ngoại biên, công thức bạch cầu
- Đánh giá điều trị
+ Chọn kháng sinh điều trị, mấy loại, Thay đổi kháng sinh điều trị, mấy lần
+ Tổng số ngày điều trị, trung bình, Kết quả điều trị
2.3.6. Phương pháp thu thập thông tin
Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp mục tiêu nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân có một
phiếu điều tra riêng và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.


2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu
- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Medcalc
- Biến định lượng: trung bình và độ lệch chuẩn
- Kiểm định thống kê, Khi so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu và PR liên quan
giữa một biến số với một số yếu tố thì dùng phép kiểm chi bình phương (chi –squared test) hoặc
phép kiểm chính xác Fisher’ s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5

40,8%, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,9 ± 8,4
3.1.2. Phân bố theo giới
Bảng 2. Phân bố theo giới
Giới
Nam
Nữ
Tổng cộng

n
111
63
174

%
63,8
36,2
100

p
< 0,01

Giới nam có tỷ lệ mắc cao 63,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3. Dấu hiệu khởi phát
Dấu hiệu
Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Sốt
Khó thở
Tiêu chảy
Ho

91
55

%
53,4
69,5
66,1
52,3
31,6

Trong các dấu hiệu toàn phát chúng tôi ghi nhận trẻ có sốt chiếm 69,5% và ho chiếm
66,1%, gặp ít nhất là dấu hiệu rút lõm lồng ngực 31,6%.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 5. Biến đổi CRP
CRP (mg/dl)

Bảng 7. Thay đổi công thức bạch cầu máu
Bạch cầu hạt trung tính
20 - ≤ 45
>45 - ≤ 60
>60
Tổng cộng

n
88
74
12
174

%
50,5
42,5
7,0
100

Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt trung tính từ 20 – 60 chiếm tỷ lệ cao 93%.
Bảng 3.8 kết quả phân loại bệnh viêm phổi
Phân loại
Viêm phổi
Viêm phổi nặng
Viêm phổi rất nặng
Tổng cộng

n
115
58

Newgen genetil 100mg
Amikacin 500mg
Penicillin 1 triệu UI
Peflacin 400mg
Vancomycin
Tổng

Tần suất sử dụng
02
0
141
04
01
01
06
08
37
32
08
0
02
02
244

Tỷ lệ %
0,82
0
57,8
1,64
0,4

Pentirom + Vancomycin
Prepenem + Vancomycin

%
(n=174)

Mức độ bệnh

VPN
VPRN
Phác đồ kháng sinh đơn độc (n= 105)
0
0
39
0
01
0
01
0
01
0
0
0
0
0
Phác đồ dùng kháng sinh phối hợp (n = 69)
18
0
04
0

0
0
01
0
0

20,6
3,45
10,9
1,15
2,29
0,57
0,57

Có 105 bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng 01 kháng sinh chủ yếu là Cefotaxim 1g (chiếm


53,4%) và có 69 bệnh nhân được điều trị phối hợp 2 kháng sinh thường là Cephalosporin và
Aminosid (chiếm 20,6%)
Bảng 11. Cách sử dụng kháng sinh trong cả đợt điều trị
Số phác đồ

VP (n=84)
63
21
21
05
0

Chỉ dùng 1 KS

Augmentin 250 mg (gói)
Duobact 625mg (viên)
Cefotaxim 1g
Beetiam 1g
Ceftriaxon 1g
Novapine 1g
Prepemem 500mg
Pentirom
Gentamycin
Amikacin
Newgen gentil
Vancomycin
Levofloxacin

Thấp (%)
0
0
83
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Cao (%)

đều được tiêm 2 lần/ngày, chỉ có Cefotaxim dùng liều thấp chiếm 83% và Betiam là 100 %.
Bảng 13. kết quả điều trị
Nội dung
Ra viện
Chuyển viện
Tử vong
Tổng cộng

VPN (n= 89)
86
03
0
7,2 ± 1,8

VPRN (n=01)
01
0
0
13

Tổng (n=174)
171 (98,2%)
03(1,8%)
0
7,6 ± 1,4

Kết quả điều trị 174 bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng.
Không có trường hợp nào tử vong, ra viện chiếm 98,2% chỉ có 1,8% bệnh phải chuyển tuyến trên.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Mô tả đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

4.1.5. Cận lâm sàng
Kết quả bệnh nhân có biểu hiện CRP ≥ 6 mg/dl trở lên chiếm 70,7%; SLBC > 10 x 109 /l
chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm 49,5%. So với kết quả nghiên cứu của
Tô Văn Hải [5], Lê Thị Minh Hương và Đào Minh Tuấn [15] thì kết quả của chúng tôi cao hơn.
Điều này củng có thể do có sự khác nhau một phần về mức độ nặng của bệnh trong quá trình
chọn lựa đối tượng nghiên cứu.


4.1.6. Kết quả phân loại bệnh viêm phổi
Với tổng số 174 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu qua phân tích thấy rằng nhóm bệnh
nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% ít nhất là bệnh nhân mắc viêm phổi rất nặng
chiếm 0,6%
4.2. Đánh giá các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm cephalosporin chiếm 66% (Cefotaxim chiếm
57,8%), tiếp là nhóm kháng sinh Aminosid chiếm 31,5% (Gentamycin 80mg 15,1%, Newgen
genetil 100mg 13,1%). So với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng thì nhóm cephalosporin
sử dụng nhiều hơn chúng tôi chiếm (74%) nhưng nhóm Aminosid thấp hơn nghiên cứu của chúng
tôi (12%) [3]. Kháng sinh hay lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân mắc viêm phổi, viêm phổi nặng là
cefotaxim chiếm 53,4% so với Cefazolin (50%) nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng. Có 21 bệnh
nhân được điều trị kết hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu phối hợp giữa Cephalosporin (Cefotaxim) và
Aminosid (Gentamycin, Amikacin) được chẩn đoán là Viêm phổi. Còn 48 bệnh nhân chẩn đoán
Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng được sử dụng 2 kháng sinh phối hợp nay từ đầu, trong
đó 44 trường hợp phối hợp giữa 2 nhóm cephalosporin với Aminosid chiếm 37,2% chỉ có 2,29 là
phối hợp giữa Vancomycin và Levofloxacin. Trong khi nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và
Nguyễn Văn Bàng chỉ 13% trên 100 bệnh nhân được phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu với phối
hợp giữa 2 nhóm β-Lactam và aminosid [4]. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội theo
Hà Thu Hiền điều trị viêm phổi trẻ em chủ yếu là các kháng sinh được lựa chọn ở dạng phối hợp
(91,4%) với 2 phác đồ là Ampicillin – Gentamycin; Ampicillin – Cefotaxim [6]. Đối với nghiên
cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân viêm phổi điều trị ban đầu vẫn là một kháng sinh. Điều này
cũng có kết quả tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng và cũng phù hợp với khuyến cáo

8,7 ± 2,6 và ở trẻ viêm phổi rất nặng 14,0 ± 5,3 [3], nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh thì thời
gian trung bình là 8,7 ± 4,3 [2].
5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu tiến cứu, có tất cả 174 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh
viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk từ 2 tháng đến 5 tuổi được phân tích về cách sử dụng kháng sinh trong
điều trị viêm phổi ở trẻ em. Kết quả chúng tôi có một số kết luận sau:
5.1. Mô tả đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
- Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 48 tháng thấp nhất là 2 th, tuổi mắc bệnh trung bình là
12,9 ± 8,4 tháng, nhóm tuổi mắc nhiều từ 2 th - 12 th chiếm 59,2%.
- Giới tỷ lệ nam (63,8%) mắc cao hơn nữ (36,2%)
- Dấu hiệu khởi phát kết quả nghiên cứu của chúng tôi ho chiếm 87,3%, sốt 78,2%, rối
loạn tiêu hóa chỉ chiếm 12,1%
- Dấu hiệu toàn phát trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khi bệnh nhân nhập vào khoa
kết quả bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân chiếm 53,4%, rút lõm lồng ngực thì có kết
quả thấp hơn 31,6%, sốt chiếm tỷ lệ 69,5%; ho chiếm 66,1%; khó thở chiếm 52,3%.
- Cận lâm sàng: Kết quả chúng tôi thì bệnh nhân có biểu hiện CRP ≥ 6 mg/dl trở lên


chiếm tỷ lệ 70,7%; SLBC > 10 x 109 /l chiếm 61,5%; bạch cầu hạt trung tính > 45% trở lên chiếm
49,5%.
- Phân loại viêm phổi: nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% ít nhất
là bệnh nhân mắc viêm phổi rất nặng chiếm 0,6%
5.2. Đánh giá các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi
- Xu hướng dùng Cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến thay cho Penicillin trong những
năm trước
- Các kháng sinh đều được dùng liều trong giới hạn được khuyến cáo.
- Hầu hết các kháng sinh đều được dùng 2 lần trên 24 giờ. Cho nên khi dùng cefotaxim thì
sử dụng chúng tôi dùng liều thấp chỉ có số lần có 2 trong khi phải cho liều 3 – 4 lần
- Phối hợp kháng sinh vẫn là cephalosporin + aminosid là lựa chọn ưu tiên
- Kháng sinh đường uống có tỷ lệ rất thấp, một phần là do các nhóm thuốc viên như

Tô Văn Hải (2003), “Sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện
Thanh Nhàn”, Bệnh viện Nhi Trung ương công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học thực hành,
tr.64 – 68


Hà Thu Hiền (2002), Tìm hiểu nguyên nhân, lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị Viêm Phổi
ở trẻ em từ tháng 1 – 5 tuổi tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002. Luận văn Thạc sỹ
dược học 2002, Trường Đại học Dược Hà Nội
[7] Võ Minh Hiền (2009),“Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng tiên đoán tình trạng thiếu khí dựa trên
SpO2 ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 th -5tuổi”,Tạp chí y học Việt Nam số 2/2009, tr 237- 245
[8] Nguyễn Thị Xuân Hương (2007), “Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế
trong điều trị viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong năm
2000”. Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường y dược Việt Nam lần thứ 11
[9] Võ Phương Khanh (2008), “Mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi đồng 2 2005 – 2007, Y học thành
phố Hồ Chí Minh số 4-2008, tr. 92 -98
[10] Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001), “Mô hình bệnh tật trẻ em”, Tập san nhi khoa tập 10, tổng hội
y dược học Việt Nam- Nhà xuất bản y học, tr. 14 – 17
[11] Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị Viêm phổi cấp
tính ở trẻ em 0 – 3 tuổi tại Cần Thơ. Luận án Tiến sỹ Y khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội.
[12] Nguyễn Hồng Sơn (2007). Báo động tình trạng nhờn thuốc kháng sinh
[13] Lê Huy Thạch (2009), “Mô hình bệnh tật và tử vong trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ninh Thuận 2002 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam số 2/2009, tr. 221 – 228
[14] Trần Đình Thoại (2007), “Mô hình bệnh tật và tử vong tại Bệnh viện đa khoa nhi tỉnh Quảng Nam
2005 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam số 3/2007, tr. 650 – 658
[15] Đào Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu nguyên nhân, dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi TW năm 2008”, Y học Thực hành – số 8/2010, tr. 64-65
[16] Tài liệu hướng dẫn IMCI (xử trí lồng ghép các bệnh trẻ em) của Bộ y tế năm 2008; tr 14 – 15
Nước ngoài
[17] Luis C. Nacul, Betty R. Kirkwood, Araci C, Carneiro, Claudio S. Pannuti, Marcelo Magalhaes and
Paul Arthur (2005), “Aetiology and clinical presentation of pneumonia in hospitalized and outpatien

initiated on admission, instead of using penicillin previously. Most of cases used cephalosporin
combined with aminosid. All injectable antibiotics were used in range dose of recommendation.
The rate of using oral antibiotics (such as cotrimoxazole, amoxicillin…) was very low because of
inappropriate regimen. There were 17.8% of patients changing antibiotic one times due to not
improving after 4-5 days of treatment; 4.6% of patients for the second based on positive isolate.
Conclusion: The initial choice of antibiotics in children who are hospitalized with pneumonia is
empiric treatment because it is difficult to determine pathogens. We need to to be standardized to
guide the choice of empiric antibiotics in children with pneumonia.
Key words: antibiotic, pneumonia, children.