B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH
ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI
TạI KHOA CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi Khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
1. TS. TRNG TH MAI HNG
2. PGS.TS. Lấ THANH HI


H NI - 2015

LI CM N
Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny tụi ó
nhn c rt nhiu s giỳp ca cỏc thy cụ, c quan, gia ỡnh, bn bố v
ng nghip.
Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti:
- TS.BS. Trng Th Mai Hng - Phú trng khoa Cp cu chng c

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Mạnh Tú, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Trương Thị Mai Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Trương Mạnh Tú


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................4
TỔNG QUAN..................................................................................................4
1.1. Tình trạng nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng...........................................4
1.1.1. Các khái niệm....................................................................................4
1.1.2. Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng.............................6
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
........................................................................................................10
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2].......13
1.1.5. Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng:..............................15
1.2. Nguyên tố kẽm và tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em...................................16

2.6.2. Khái niệm, đo lường và tiêu chuẩn đánh giá...................................39
2.6.3. Định lượng nồng độ kẽm huyết thanh.............................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................42
2.8. Cách hạn chế sai số................................................................................42
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................44
3.1. Đặc điểm về mẫu nghiên cứu.................................................................44
3.2. Về nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng................51
3.3. Các biến theo mục tiêu 2 về các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu
kẽm ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng......................................................53
Nhận xét: Các bệnh nhân có nhiễm trùng nặng có tình trạng viêm phổi,
tiêu chảy cấp và bệnh mạn tính kèm theo hoặc đã mắc các bệnh này
trước đó có tình trạng thiếu kẽm ở mức độ nặng chiếm tỉ lệ cao nhất.....55


Nhận xét: Có 1/41 bệnh nhân ngộ độc chì nghiên cứu có nồng độ kẽm
huyết thanh giảm rất nặng so với nồng độ kẽm huyết thanh trung bình
của 40 bệnh nhân không bi ngộ độc.............................................................55
Chương 4........................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................61
4.1.1. Về tuổi và giới.................................................................................61
4.1.2. Về địa dư.........................................................................................62
4.1.3. Về cân nặng và tuổi thai lúc sinh....................................................62
4.1.4. Về tiền sử các bệnh đã mắc trước đó..............................................62
4.1.5. Về phân bố theo số ngày nằm viện tuyến dưới của đối tượng nghiên
cứu..................................................................................................63
4.1.6. Về trình độ văn hóa của bố mẹ bệnh nhân......................................63
4.1.7. Về phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu......63
4.1.8. Về phân bố theo các biến đổi xét nghiệm đối tượng nghiên cứu....63
4.1.9. Về phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở tuyến dưới........64

KẾT LUẬN....................................................................................................89
KIẾN NGHỊ...................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thực phẩm giàu kẽm (mg kẽm/100g thực phẩm ăn được).............18
Bảng 2.1. Phân chia các mức độ thiếu kẽm.....................................................42
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới...................45
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống.....................45
Bảng 3.3. Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu.............45
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử mắc các bệnh trước đó của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................47
Bảng 3.5. Phân bố theo số ngày nằm viện ở tuyến dưới của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................47
Bảng 3.6. Phân bố theo trình độ văn hóa của bố mẹ của đối tượng nghiên cứu
.....................................................................................................48
Bảng 3.7. Phân bố tình theo trạng dinh dưỡng chung của đối tượng nghiên
cứu...............................................................................................48
Bảng 3.8. Phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu...........49
Bảng 3.9. Phân bố theo các biến đổi xét nghiệm sinh hóa: Bạch cầu, CRP,
lactate máu..................................................................................49
Bảng 3.10. Phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở bệnh viên tuyến
dưới.............................................................................................49
Bảng 3.11. Phân bố theo các thuốc bệnh nhân ngộ độc trước lúc vào viện....50
Bảng 3.12. Phân bố mức độ thiếu kẽm với tình trạng suy dinh dưỡng...........51
Bảng 3.13. Các mức độ thiếu hụt kẽm ở đối tượng nghiên cứu......................51
Bảng 3.14. Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi..................51
Bảng 3.15. Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo giới............................52
Bảng 3.16. Liên quan mức độ thiếu kẽm theo nhóm tuổi...............................53

nằm viện. Nồng độ huyết thanh càng giảm nặng thời gian nằm
viện càng kéo dài.........................................................................58
Bảng 3.23. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và chế độ ăn trước đó. 58
Bảng 3.24. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các biến đổi về chỉ số
sinh hóa.......................................................................................59
Nhận xét: Tỉ lệ bạch cầu lymphocyte giảm dần theo mức độ thiếu kẽm huyết
thanh, nồng độ kẽm huyết thanh càng thấp tỉ lệ bạch cầu
lymphocyte càng thấp. Ngược lại với chỉ số CRP, nồng độ kẽm
huyết thanh càng giảm nặng CRP càng cao................................59
Bảng 3.25. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock
nhiễm khuẩn................................................................................59
Nhận xét: Bệnh nhân có tình trạng shock nhiễm khuẩn lúc vào viện có nồng
độ kẽm huyết thanh thấp hơn bệnh nhân không có tình trạng
shock...........................................................................................59
Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh về kết quả điều trị.......59
Nhận xét: Một bệnh nhân nặng tử vong xin về có nồng độ kẽm huyết thanh
giảm nặng....................................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của trẻ....................................................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu..........46
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với cân nặng khi sinh
.................................................................................................53
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian điều trị ở
tuyến dưới...............................................................................57
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian điều trị tại
bệnh viện Nhi Trung ương......................................................58


đặc biệt là các bệnh lý nặng có liên quan đến nhiễm trùng đường tiêu hóa và
nhiễm trùng đường hô hấp và suy dinh dưỡng [10], [11], [12], [13].
Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của kẽm trong các bệnh lý khác
nhau, tuy nhiên đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa Cấp cứu
chống độc - Bệnh viện Nhi Trung Ương chưa có nghiên cứu cụ thể nào về
tình trạng thiếu các yếu tố vi lượng, đặc biệt là kẽm.


3

Số lượng bệnh nhân nhập viện hàng ngày ở khoa Cấp cứu chống độcBệnh viện Nhi Trung Ương là rất nhiều, trong đó số lượng trẻ trong tình trạng
nhiễm trùng nặng phải cấp cứu như viêm phổi nặng, nhiễm trùng thần kinh,
nhiễm trùng máu, sốc nhiễm khuẩn...là khá nhiều. Đặc biệt ở những trẻ có cơ
địa suy giảm miễn dịch kèm nhiễm trùng nặng. Thiếu vi chất dinh dưỡng là
một trong những nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh hơn và khi mắc bệnh thì tình
trạng thường nặng hơn so với những trẻ có đầy đủ vi chất dinh dưỡng.
Trước thực tế đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu nồng độ kẽm
huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh
viện Nhi Trung ương.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

cầu dạng đũa)
1.1.1.4. Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis)[18]
Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.
Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn
phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không
chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.


5

1.1.1.5. Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome) [19]
Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay
nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ
em trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
•

Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).

•

PaO2 < 75 mmHg (thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có

bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó).
•

Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh.

điều kiện khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia.
1.1.2.1. Căn nguyên vi khuẩn
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng có thể có từ hai nguồn gốc khác nhau,
vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và
có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh.
Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi
khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi
khuẩn có nguồn gốc ngoại lai.
+ Nhiễm khuẩn Gram (-): Trên lâm sàng khó phân biệt nhiễm khuẩn
gram (-) hay nhiễm khuẩn gram (+).
Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên
quan nhiều đến nhiễm khuẩn nặng và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng hô
hấp tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)


7

thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật là mối quan tâm lớn
trong nhiễm khuẩn nặng do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh
amiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid.
Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii,
thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy
trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo.
Ngày nay các nhiễm trùng nặng mắc phải trong bệnh viện do Acinetobacter
spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp
thường xuyên là nguyên nhân và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo
thành các vụ dịch tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai
trò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết và mô
mềm. Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn

khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là
S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường
tiết niệu. Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn
Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm
khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus.
1.1.2.2. Căn nguyên virus
Một số virus có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng như virus viêm
gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi
rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền
qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng
luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza,
Herpes và VaricellaZoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy virus viêm gan B, HIV,
cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan gây nên các nhiễm trùng nặng.


9

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% bệnh
nhân hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên có
liên quan đến quạt thông gió. Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy
trên bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy với tỷ lệ khá cao (31%).
1.1.2.3. Căn nguyên nấm và kí sinh trùng
Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa
người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật
cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh
và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans,...). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn
môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất. Căn
nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó
khăn trong quá trình điều trị.

+ Ngoại mạch: nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, da và các tổ chức dưới
da, gan mật, phổi, tiêu hóa, phụ khoa.
- Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn nhưng cũng có thể là nấm
và virus. Trong khi vi khuẩn Gram âm trước đây là nguyên nhân thường gặp
nhất của nhiễm trùng huyết nhưng trong thập kỷ qua các vi khuẩn Gram
dương, phổ biến là tụ cầu, được cho là gây ra nhiều hơn 50% các trường hợp
nhiễm trùng huyết.
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
- Cơ địa: suy giảm sức đề kháng miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch,
corticoid liệu pháp, sử dụng các thuốc độc như cyclosporine, cyclophospamid
trong các bệnh thận, sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc trong điều trị bệnh


11

lý ung thư như vincristine, metrothexat, các can thiệp phẫu thuật nặng, đa
chấn thương mắc phải, các bệnh lý HIV/AIDS, ghép tạng đặc như ghép thận,
ghép gan…làm cơ thể giảm sức đề kháng dễ dẫn tới các bệnh nhiễm trùng
mắc phải, tăng tình trạng nặng của bệnh.
- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng nặng tình trạng bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện.
Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước
và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 3,5% đến
10% người bệnh nhập viện.
- Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa vi khuẩn Gram (-) sớm: tạo nên một
trạng thái vi khuẩn kháng kháng sinh.
Các bệnh ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của nhiễm
khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng tự nhiên hoặc do các nhà
lâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.

khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các
nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Các bệnh lý nhiễm trùng tái phát như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng
đường tiêu hóa…
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Chế độ nuôi dưỡng trước đấy
- Trình độ văn hóa của bố mẹ, địa dư sinh sống, quan điểm chăm sóc
nuôi dưỡng trẻ từng vùng miền
- Các bệnh lý mạn tính, ác tính mắc phải như ung thư, suy thận mạn….
- Ngộ độc các thuốc, các kim loại nặng như chì, sử dụng các thuốc lá
làm suy gan, suy thận…


13

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2]
Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn (Surviving Sepsis Campaign - SSC): Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn) 2012 của Dellinger RP, Levy MM, Andrew
Rhodes và cộng sự (gồm 68 chuyên gia ), đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc tế
có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực, Cấp cứu và nhiễm khuẩn…
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock 2012 đã đưa ra các tiêu chuẩn về chẩn đoán
về nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng như sau:
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số
các tiêu chuẩn sau :
Triệu chứng chung:
- Sốt > 38.3 độ C
- Hạ thân nhiệt < 36 độ

1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng
- Nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)