1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
o0o
THI VN CHNG
NGHIÊN Cứu YếU Tố NGUY CƠ LOãNG XƯƠNG
Và dự BáO xác suất GãY XƯƠNG THEO MÔ HìNH
GARVAN Và FRAX ở NAM GIớI Từ 60 TUổI TRở LÊN
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60.72.20
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN VNH NGC
H NI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp -Trường Đại học Y Hà
Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai; Bệnh viện Lão khoa Trung ương;
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Khoa Cơ xương khớp, Khoa Khám
bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai; Khoa Cơ xương khớp-Bệnh viên E
Trung ương, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
phó trưởng bộ môn Nội tổng hợp, PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc giảng viên Bộ
môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, người đã hết lòng dạy bảo,
dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Mai Hồng,
PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa, TS. Nguyễn Văn Hùng, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng trong khoa Cơ xương khớp-Bệnh viện Bạch

Đề tài: “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo xác suất gãy
xương theo mô hình Garvan và FRAX ở nam giới từ 60 tuổi trở lên”
Chuyên ngành: NỘI KHOA. Khóa 20
Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc
Căn cứ vào luận văn tốt nghiệp thạc sĩ của học viên, Bộ môn Nội tổng hợp
đồng ý cho học viên:
bảo vệ luận văn của mình trước Hội đồng chấm luận văn và đề nghị Danh
sách Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ gồm các thành viên sau đây:
TT Họ và tên
Học vị,
chức danh
khoa học
Chuyên
ngành
Đơn vị công
tác
Trách
nhiệm
trong Hội
đồng
1.
Vũ Thị Thanh
Thủy
PGS.TS Nội khoa
Bệnh Viện
Bạch Mai
Chủ tịch
HĐ
2.
Nguyễn Minh

HĐ
7.
Đặng Hồng
Hoa
TS Nội khoa
Bệnh Viện E
Trung ương
Ủy viên
HĐ
Hà
Nội,
ngà
y 28
thá
ng
08
nă
m
201
3
TR
ƯỞ
NG
BỘ
MÔ
N
Ngô
Qu
ý
Châ

BMD : Bone mineral density (Mật độ khoáng của xương).
BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể).
CS : Cộng sự.
CSTL : Cột sống thắt lưng.
CXĐ : Cổ xương đùi.
DXA : Dual energy X ray absorptiometry (Hấp thụ tia X năng lượng kép).
MĐX : Mật độ xương.
NCGX : Nguy cơ gãy xương.
PTH : Parathyroid hormone.
9
10
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương - một bệnh lý toàn thể của khung xương đặc trưng bởi sự
giảm khối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương và tăng nguy cơ gãy
xương , . Với tuổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắc loãng xương cũng gia tăng ở
mức báo động. Hiện nay loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người
trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản , . Hàng
năm chi phí cho cho dự phòng, điều trị loãng xương và các biến chứng của
loãng xương là rất lớn ở Châu Âu 30,7 tỷ EUD , ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ
USD , ở Anh 1,8 tỷ Pounds .
Từ lâu loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song
các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 20% số nam giới toàn cầu có nguy
cơ mắc bệnh loãng xương . Tỉ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau
gãy xương ở nam giới nặng nề hơn so với nữ giới . Trong số các gãy xương
hông do loãng xương nam giới chiếm 20 - 25% và tỉ lệ tử vong trong 12 tháng
đầu sau gãy xương hông ở nam cao hơn so với nữ , . Do vậy loãng xương ở
nam ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
Ở nam giới có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng gây loãng xương và gãy
xương do loãng xương như: Tuổi, chiều cao, cân nặng, hormon, chế độ sinh
hoạt, luyện tập, thói quen sử dụng rượu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, tiền sử

đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn
đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương . Có 3 khía
cạnh trong định nghĩa trên: Khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ
quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một
thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương. Vi cấu trúc
của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương,
phản ánh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là
hệ quả của loãng xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ
không phải gãy xương.
Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được
thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt
là chất lượng của xương. Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị
chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới về loãng
xương và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương là
một hội chứng với những đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến
gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật
độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương .
Nghiên cứu hai định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấy gãy
xương là một hệ quả của loãng xương và loãng xương là hệ quả của tình trạng
13
sức bền của xương do 2 yếu tố: Lượng (lượng chất khoáng trong xương) và
chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động.
Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng xương
trong vòng 10 năm qua là tập trung vào nghiên cứu chất lượng của xương.
Nhiều chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương chính là tổng hợp các
yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển của chất khoáng trong
xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo. Qua định nghĩa trên cho
thấy loãng xương là một yếu tố nguy cơ của gãy xương.
1.1.2. Phân loại loãng xương , ,
1.1.2.1. Loãng xương nguyên phát

- Biến dạng cột sống:
+ Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể CSTL
quá ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng còng lưng.
+ Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng
kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng
xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ.
+ Trong trường hợp nặng có nhiều đốt sống bị xẹp, lún sẽ dẫn đến còng
lưng và gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh
ngồi lâu, đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu.
- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều
đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm.
- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương
tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ
+ Những loại gãy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng
tay, gãy đốt sống, gãy xương chậu và gãy CXĐ. Tần suất gãy xương tăng dần
theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh. Thường
15
gãy xương cẳng tay xẩy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt sống xảy ra
sau 15-20 năm sau mãn kinh và gãy CXĐ xảy ra sau 70 tuổi. Trong đó gãy
xương cẳng tay là loại gãy xương gặp nhiều nhất trước tuổi 75. Tuy nhiên gãy
CXĐ là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ lệ tử vong sau gãy CXĐ
cao, gây mất vận động nghiêm trọng và đòi hỏi phải chi phí nhiều trong việc
điều trị.
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
1.1.4.1. Chẩn đoán bằng X quang quy ước
Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và
gãy xương. Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ
ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt
sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống. Hình ảnh loãng

-Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).
-Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).
-Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).
-Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).
-Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DXA).
Tuy nhiên với độ chính xác cao và nhiều ưu điểm phương pháp nên
phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DXA – Dual Energy
Xray Absorptiometry) hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán loãng xương.
Nguyên lý của đo MĐX bằng DXA: Sử dụng hai chùm photon có năng
lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp
30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau
như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể. MĐX
17
không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DXA mà phải đo khối lượng khoáng
của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện tích
vùng được đo (tính bằng cm
2
), kết quả MĐX của vùng xương vừa đo được
tính bằng g/cm
2
.
Trong số các phương pháp đo MĐX, DXA là kỹ thuật phát triển tốt
nhất được ứng dụng trên lâm sàng. Từ năm 2003, Tổ chức Y tế Thế giới coi
DXA là kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX. Người ta cũng thấy MĐX đo bằng
DXA có tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất
là đo ở vị trí CXĐ.
Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức
độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ. Có thể đo được
ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ

may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất
lượng cuộc sống bị giảm đáng kể. Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả
năng lao động, hay giảm khả năng đi đứng, mức độ năng động cũng như năng
suất lao động. Đó là chưa kể đến tổn phí và thời gian bệnh nhân phải nằm
bệnh viện một thời gian. Theo phân tích của các nhà kinh tế số tiền mà xã hội
bị mất đi vì gãy xương lên đến 14 tỉ USD ở Mỹ và 6 tỉ USD ở Úc. Mức độ
thiệt hại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung
thư và bệnh hen .
Vì loãng xương thường hay xảy ra ở người cao tuổi và cộng với tình
hình dân số ngày càng lão hóa, tình trạng loãng xương sẽ gia tăng đáng kể
trong tương lai. Gia tăng quy mô loãng xương đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế
xã hội. Vì thế, hiểu khái niệm và nhận định các yếu tố nguy cơ là một khâu
quan trọng trong phòng chống loãng xương.
19
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở nam giới
Cơ chế sinh bệnh học của loãng xương ở nam giới rất phức tạp, có sự
tham gia của nhiều yếu tố trong đó phải kể đến những yếu tố chính sau :
- Khối lượng xương đỉnh.
- Sự mất xương liên quan đến tuổi, lối sống.
- Loãng xương thứ phát.
1.2.2.1. Khối lượng xương đỉnh
Khối lượng xương đỉnh (PBM) được định nghĩa là khối lượng tối đa
của mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Khối lượng
xương đỉnh có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản
quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương. Bởi vậy, khối lượng
xương đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy
xương do loãng xương sau này. Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt
đầu từ 17-18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35 .
Những yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành MĐX đỉnh bao gồm: Tính
chất di truyền, chế độ tập luyện, cân nặng, vai trò của các hormon, chế độ

như calci vì trong thực phẩm rất giàu phospho đặc biệt là những thức uống có gaz.
- Vitamin D: Đã từ lâu vitamin D vẫn được biết giữ một vai trò quan
trọng trong sự hấp thu calci nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn. Sự
thiếu hụt vitamin D và calci trầm trọng sẽ gây ra còi xương. Những trường
hợp thiếu hụt vitamin D và calci nhẹ sẽ không biểu hiện ra bên ngoài nhưng
cũng ảnh hưởng nhiều đến sự hình thành khối lượng xương đỉnh và là yếu tố
nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này.
- Chế độ tập luyện: Ở người lớn tập luyện là một yếu tố cơ bản quyết
định đến MĐX hay khối xương. Với trẻ em dường như chế độ tập luyện cũng
giữ một vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ. Tập luyện làm
21
tăng sức chịu tải sẽ làm tăng MĐX, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao
của khối xương.
- Cân nặng: Là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến khối lượng xương đỉnh.
Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng
của xương thì ở nam giới khối nạc có vai trò quan trọng hơn. Trong mọi
trường hợp những người nặng cân sẽ có bộ xương nặng hơn và có chu chuyển
xương ít nhạy cảm với PTH, bởi vậy khối lượng xương được duy trì.
- Hormon: Nhiều tuyến nội tiết tham gia vào sự phát triển của bộ xương
như tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và đặc biệt là tuyến sinh dục.
Trước tuổi dậy thì sự phát triển của bộ xương không bị ảnh hưởng bởi
hormon sinh dục mà chủ yếu phụ thuộc vào các hormon tăng trưởng, tuyến
giáp, cận giáp, calcitolin, vitamin D và glucocoticoid. Nhưng ở giai đoạn dậy
thì, ngoài vai trò của hormon kể trên còn có sự tham gia của hormon sinh dục.
Hormon sinh dục của nam giới là testosterone và của nữ là estrogen. Tuy
nhiên người ta thấy cả hai hormon này đều có cả ở nam và nữ. Gần đây người
ta đã tìm thấy các receptor của estrogen và testosterone trên các tế bào tạo
xương ở cả hai giới. Điều này gợi ý rằng cả hai loại hormon sinh dục nam và
nữ đều có tác dụng lên sự phát triển của bộ xương.
1.2.2.2. Sự mất xương liên quan tới tuổi

xương thì có nguy cơ gãy lún đốt sống do loãng xương cao hơn người bình
thường .
- Tuổi: Người già có sự mất căng bằng giữa tạo xương và hủy xương
tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị
mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt
của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích
23
hủy xương tăng lên. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp
thi calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương.
- Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein,
không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của
khối lượng xương và mất xương sau này .
- Yếu tố cân nặng: Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn
và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu
tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng
chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ , , .
- Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương
thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương . Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên
thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX , , .
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với
cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX. Nghiên cứu của
Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp co nguy cơ mắc loãng
xương gấp 1,8 lần người bình thường .
- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự
tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới
mất xương nhanh . Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe
và giảm bớt nguy cơ té ngã.
- Rượu: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều

Tuy nhiên, có những ý kiến khác nhau về việc xác định thế nào là gãy
xương do loãng xương ở người có tuổi. Theo Kanis và CS đề nghị xem xét
25
gãy xương do loãng xương là các gãy xương ở bất kỳ vị trí nào có liên quan
với tình trạng MĐX thấp và có tỉ lệ phát sinh trong quần thể gia tăng sau tuổi
50 . Theo định nghĩa này thì các vị trí sau đây được cho là gãy xương do
loãng xương ở nam giới: Xương đốt sống, xương hông, xương cổ tay, xương
cánh tay, xương sườn, xương chậu, xương đòn, xương bả vai và xương ức.
Các xương sọ, mặt, xương bàn ngón tay, xương bàn ngón chân, xương mắt cá,
xương bánh chè đều xếp vào xếp vào loại xương không do loãng xương .
Theo cách hiểu thông thường, gãy xương do loãng xương được xác
định thêm vào các gãy xương xảy ra do các sang chấn tối thiểu (nghĩa là do
ngã trong tư thế đứng hoặc thấp hơn). Trong các nghiên cứu dịch tễ học loãng
xương, gãy xương do chấn thương mạnh (ví dụ như tai nạn giao thông) hoặc
có liên quan với một số bệnh lý có liên quan đến xương (như ung thư hoặc
các bệnh lý có gây tổn thương ở xương) đều bị loại ra khỏi nghiên cứu. Tuy
nhiên, trong một nghiên cứu dựa trên số liệu quần thể cho thấy rằng tỷ lệ
loãng xương đối với những người bị gãy xương do chấn thương mạnh (nghĩa
là do ngã ở vị trí cao hơn vị trí đứng hoặc do tai nạn giao thông) cũng tương
đương so với nhóm bị gãy xương do sang chấn tối thiểu. Vì vậy mà các tác
giả này kết luận nếu loại trừ gãy xương do sang chấn mạnh ra khỏi nghiên
cứu dịch tễ học loãng xương, có thể sẽ không đánh giá đúng mức tỷ lệ gãy
xương do loãng xương trong cộng đồng .
1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương
Nhận dạng các yếu tố nguy cơ của gãy xương là điều cần thiết để
phòng chống gãy xương. Loãng xương và hậu quả cuối cùng là gãy xương
liên quan mật thiết với tuổi, mật độ xương và các yếu tố nguy cơ do đó điều
cần thiết là phải xác định được đâu là những người có nguy cơ cao để can
thiệp kịp thời.