ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một nước nhiệt đới nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế
giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao chiếm khoảng 35% - 45% số bệnh nhân
đến khám tại các khoa tiết niệu [4],[19],[27]. Trong số bệnh nhân đến điều trị
sỏi tiết niệu nói chung, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản chiếm khoảng 28%
[16],[28].
Từ những năm 80 cuối thế kỷ 20, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT), một phương pháp can thiệp ít sang chấn ra đời đã mang lại một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng.
Theo bản hướng dẫn (guideline): của hội tiết niệu châu Âu/Hội tiết niệu
Mỹ, tỉ lệ làm tan sỏi niệu quản bằng phương pháp TSNCT đạt 68% - 90%. Tỷ
lệ làm tan sỏi thận thấp hơn, nhất là đối với sỏi đài dưới thận [78].
Từ đó đến nay, nhiều thế hệ máy tán sỏi mới ra đời từ thế hệ máy thuỷ
điện lực, áp sứ điện đến điện từ trường,…mang lại nhiều thuận lợi cho kỹ thuật
TSNCT. Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn thấy rằng tỷ lệ kết quả tán sỏi cần phải
ngày một tốt hơn [91].
Để nâng cao hiệu quả TSNCT, nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên
cứu tìm các biện pháp điều trị hỗ trợ (Adjunctive therapy) như sử dụng thuốc
chẹn calci (Calcium channel blockers) ức chế co thắt cơ trơn của thành niệu
quản nhưng không ảnh hưởng đến nhu động niệu quản, thuốc chẹn α
adrenergic blockers làm giảm co thắt niệu quản, hoặc phối hợp với vật lý trị
liệu tạo lực rung thúc đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài.[97]
Tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương, một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông
Hồng với dân số 1.712.841 người, trước năm 2007, phương pháp can thiệp sỏi
niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi. Từ năm 2007, Bệnh viện
1
được trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là sự
lựa chọn đầu tiên đối với các bệnh nhân sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng. Trong quá trình ứng dụng phương pháp TSNCT theo quy trình
TSNCT thông thường mà các tác giả đã tiến hành và để tăng thêm hiệu quả,
mào chậu đến lỗ chậu trên ); C. Đoạn chậu hông; D. Đoạn bàng quang.
II. Phân 2 đoạn theo các tác giả Anh – Mỹ: A’. Đoạn bụng; B’. Đoạn chậu hông;
1.1.1.1. Phân đoạn niệu quản và liên quan giải phẫu
Phân chia liên quan niệu quản, theo các tác giả Anh - Mỹ, niệu quản
chia làm 2 đoạn (Trịnh Văn minh - 2007) [22]
* Đoạn bụng (pars abdominalis): dài 12-15cm, đi từ bể thận tới eo trên
của xương chậu.
Niệu quản phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ở
ngoài tĩnh mạch chủ dưới; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới
mạc treo tiểu tràng và đoạn tận của hồi tràng.
4
Niệu quản trái đi tới gần lỗ chậu trái qua phía sau đại tràng sigma và
mạc treo của nó nằm ở sau vách gian sigma. Niệu quản liên quan ở sau với cơ
thắt lưng to, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi),
với các mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng (L2-L5). Phía trong bên phải
với tĩnh mạch chủ và bên trái với động mạch chủ.
Hình 1.3: Hệ tiết niệu
(Nguồn: Netter 2007 [73])
Bắt đầu khi đi qua cạnh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên
quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản thường bắt chéo động mạch
chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm trong đa số các trường hợp; bên phải
niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2
niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Động
mạch chậu chung phân nhánh ở ngang mức gò nhô độ 3,5cm ở bên phải và
5
Thận
Niệu quản
Động mạch chậu
Bàng quang
4,5cm ở bên trái. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, thường gây hẹp niệu
nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi
bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [12].
Sự phân chia trên có ý nghĩa cho việc chọn đường mổ thích hợp trực
tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn tư thế bệnh nhân khi áp dụng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn
phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí. [22], [23]
- Dựa trên chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn
[3], [12], [14].
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới của xương cùng
xuống bàng quang.
Trên thực tế lâm sàng, ứng dụng cho phẫu thuật nội soi hoặc lấy sỏi
ngược dòng qua nội soi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể, nhiều tác giả ứng dụng sự
phân chia niệu quản thành 2 đoạn:
- Đoạn niệu quản từ chỗ hẹp niệu quản bể thận đến chỗ niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gọi là đoạn niệu quản bụng hay niệu quản trên.
7
- Đoạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống bàng quang gọi là đoạn
niệu quản chậu hông hay niệu quản dưới.[21]
1.1.1.2. Mạch máu thần kinh niệu quản
Niệu quản được nuôi từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên
do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các
nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu
chung, động mạch chậu trong, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch
thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang, động mạch tử cung
Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng
lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản. [12],[14],[42]
Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch tương ứng như
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận…
Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể
thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp
đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái
xẹp. Nước tiểu xuống niệu quản, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước
tiểu cao hơn áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn
không cho nước tiểu trào ngược lại từ niệu quản lên thận và tiếp tục đẩy giọt
nước tiểu xuống dưới [15],[35].
Sau khi giọt nước di chuyển xuống dưới thì đoạn trên của niệu quản
xẹp lại. Trong khi nước tiểu từ đài thận dồn xuống, áp lực bể thận lại tăng,
tiếp tục đẩy nước tiểu xuống niệu quản, tạo thành giọt nước tiểu mới.
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới
chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp
10
lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng
quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị
vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản [12],[15],[100].
- Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể
ngừng va chạm với các tinh thể làm cho chúng chuyển động theo. Các chất
keo che chở giảm trong trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tăng
adrenalin, dùng nhiều corticoid, có dị vật trong đường tiết niệu là điều kiện
thuận lợi cho việc lắng đọng các tinh thể tạo ra sỏi tiết niệu.
Giả thuyết của Randall: Alexander Randall (1940) đã đưa ra kết quả
nghiên cứu qua 1000 thận tử thi có 19,6% trường hợp tồn tại các tinh thể
muối canxi ở niêm mạc các gai thận. Năm 1973, ông đã đưa ra lý thuyết về
những mảng vôi hóa ở biểu mô xoang thận (mảng tubulin) đó là sự lắng đọng
12
muối vôi vào những vết chợt loét sần sùi ở lớp biểu mô của các nhú thận.
Randall cho rằng niêm mạc nhú thận bình thường nhẵn nhụi thì không có hiện
tượng kết tụ. Khi viêm nhiễm nó trở nên sần sùi (mảng Randall) thì các tinh
thể dễ gắn vào và kết tụ thành sỏi. Những sỏi này cùng với thời gian lớn dần
lên. Những trường hợp sỏi bong ra khỏi nhú thận (gai thận) rơi vào các đài bể
thận, có nhu động, hoạt động mạnh làm cho sỏi di chuyển, nếu thoát ra khỏi
đài thận sỏi có thể xuống niệu quản (80% sỏi niệu quản là từ thận rơi xuống).
Trên đường di chuyển, sỏi có thể bị dừng lại ở niệu quản nếu có các yếu tố
thuận lợi như niệu quản bị viêm nhiễm, phù nề, gấp khúc, hẹp do chèn ép
Khi sỏi dừng lại, nó tiếp tục được bồi đắp lớn dần dần đến chít hẹp dần lòng
niệu quản mà hậu quả có thể gây tắc niệu quản dẫn đến ứ tắc nước tiểu và
xuất hiện những cơn đau quặn thận.
- Thuyết nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn niệu có sự tương quan
thuận với sự hình thành sỏi trong hệ tiết niệu. Nhiễm khuẩn tiết niệu tạo ra
nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân hình thành
nên sỏi. Mặt khác, một số chủng vi khuẩn gây bệnh ở đường tiết niệu như
Proteus, Pseudomonas có khả năng phân hủy urê bởi men urease tạo ra các
gốc amoni, phosphate góp phần tạo điều kiện để hình thành sỏi tiết niệu.
Như vậy, mỗi lý thuyết đều nghiên cứu về mỗi khía cạnh sâu sắc và
làm sáng tỏ quá trình hình thành nên sỏi tiết niệu. Các lý thuyết cũng hỗ trợ,
bổ sung, kết hợp lại, góp phần giải thích về cơ chế hình thành sỏi [4],[30],[32]
nước hoa quả đóng hộp, cà phê, ca cao, chè là những loại có chứa hàm lượng
oxalate cao.
14
Ngoài ra còn kể đến nguyên nhân của bệnh cường tuyến giáp trạng, các
bệnh u hạt, bệnh gout, bệnh đa u tủy xương …
1.4. THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI TIẾT NIỆU
Để xác định thành phần hóa học của sỏi tiết niệu, người ta có thể sử
dụng các phương pháp như: phân tích nhiệt, phân tích bằng quang phổ hồng
ngoại; phân tích dựa vào các phản ứng hóa học. Theo Margaret S.Pearl (2007)
và cộng sự thì tỷ lệ sỏi phân tích dựa trên thành phần hóa học gồm: CaOx
(60%); Hydroxyapatite (20%); Brushite (20%); axit uric (7%) struvite (7%);
cystine (1-3%) [81].
- Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Khanh (1992) và cộng sự về thành phần
hóa học của sỏi niệu quản phân tích bằng quang phổ hồng ngoại 205 mẫu sỏi,
kết quả sỏi calci oxalate (58,17%); sỏi calci phosphat (5,2%); sỏi
hydroxyapatite (19,13%); sỏi axit uric và amoni urat (11,63%) sỏi amoni
magie phosphat (5,2%) sỏi cystin (0,75%).
Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu quy định màu sắc, độ cứng, độ
cản quang của sỏi. Xác định thành phần hóa học của sỏi có ý nghĩa quan trọng
trong điều trị và dự phòng sỏi.
- Sỏi calci oxalate (CaO) (70%) bao gồm: calci oxalate monohydrate
[Ca(COO)
2
H
2
O], calci oxalate dihydrate [Ca(COO)
2
2H
2
O] là loại sỏi cản
1.5.1. Kích thích cọ xát
Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, niệu quản, cũng như niêm mạc
đường tiết niệu nói chung, gây rách xước niêm mạc, chảy máu, đau đớn, co
thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn
tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc niệu quản, đài bể thận và nhu mô thận.
Sỏi tiết niệu, nhất là sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ
xát, cứa rạch vào tổ chức thận niệu quản, gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết
niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển,
mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hóa ở nhu mô thận và ở
thành ống dẫn niệu. Hậu quả là ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng
như làm hẹp dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc.
1.5.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu
Sỏi thận hay sỏi niệu quản là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường
dẫn niệu, đây là phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình
thể và chức năng của thận. Sự đè ép tắc nghẽn của sỏi dẫn tới 4 hiện tượng:
Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm
khuẩn niệu.
Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu của thận.
Nếu tắc đột ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao, làm tăng áp lực thủy
tĩnh ở bao Bowmann, do đó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết.
16
Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe
thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá hủy nhu mô thận (biến chứng
giãn đài bể thận) [28].
Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tùy theo kích
thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, cấp
tính hay mạn tính và gây tăng áp lực phía trên sỏi. Nếu hiện tượng tắc nghẽn
xảy ra ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng vô niệu do sỏi.
1.5.3. Nhiễm khuẩn niệu
thước số lượng, mức độ cản quang và vị trí của sỏi niệu quản. Tuy nhiên,
những sỏi như calci oxalate, calci phosphat, struvite là loại cản quang, có
những loại như axit uric, cystine, không cản quang hoặc cản quang rất yếu thì
cần thiết lại phải áp dụng phương pháp khác.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse-UIV) cho phép xác
định sỏi cản quang và không cản quang mức độ ảnh hưởng của sỏi do sự tắc
nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn ở niệu quản tới chức năng thận. Sự lưu
thông của niệu quản qua vị trí sỏi xuống phía dưới đặc biệt là sự bất thường
bẩm sinh của hệ tiết niệu nếu có [85].
Thông thường các phim chụp UIV được chụp sau khi tiêm thuốc cản
quang vào đường tĩnh mạch ở các phút thứ 5;10;20;30;45 hoặc thứ 60. Nếu
cần thiết đánh giá chức năng thận, cần chụp thêm các phim muộn sau vài giờ.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (Urétèropyélographie Rétrograde-
UPR) là phương pháp được áp dụng khi chụp UIV chưa xác định được sỏi ở
niệu quản với sỏi không cản quang hoặc đánh giá tình trạng niệu quản đoạn
18
dưới vị trí của sỏi. Tuy nhiên, ngày nay, nhờ có siêu âm hỗ trợ và các kỹ thuật
khác nên phương pháp này ít được sử dụng vì có xâm lấn.
Chụp cắt lớp vi tính (CT- scanner) là phương pháp giúp xác định được
sỏi cản quang và không cản quang, xác định được chức năng thận và các dị
dạng bẩm sinh của thận, niệu quản. Nhưng ở Việt Nam, đây còn là phương
pháp tốn kém và ít có giá trị trong chẩn đoán sỏi niệu quản nên ít được áp
dụng trên lâm sàng.
1.6.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi niệu quản
ngược dòng
Đây là phương pháp dùng ống soi mềm với kích thước 8-12ch đặt qua
đường niệu đạo, vào bàng quang qua lỗ niệu quản đi lên quan sát được cả sỏi
cản quang và không cản quang. Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng
do yêu cầu về kỹ thuật cao nên khó triển khai và có thể tai biến.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
hợp sỏi calci do toan hóa ống thận cần kiềm hóa nước tiểu, những trường
hợp sỏi calci do tăng axit uric niệu cần ăn uống tăng lượng nước và giảm
thành phân Purin trong chế độ ăn, có thể dùng thêm allopurinol 100-
300mg/ngày nếu có tăng axit uric máu. Với sỏi Struvit, bệnh nhân cần uống
nhiều nước và điều trị chống nhiễm khuẩn niệu nếu có, điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm. Với sỏi cystin cần uống > 2,5 lít nước/ngày, kiềm hóa
nước tiểu bằng kalicitrat hoặc natribicarbonat 4-6 ngày chia 4 lần duy trì
pH trên 7,4 [5].
1.7.2. Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật mở
20
Điều trị phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi được đặt ra khi sỏi đã gây tắc
niệu quản, ứ trệ đường tiết niệu, giãn đài- bể thận, ảnh hưởng tới chức năng
thận dẫn đến nhiều nguy cơ về sức khỏe của người bệnh.[19]
1.7.2.1. Chỉ định
- Đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn hoặc các phương pháp
khác không hiệu quả.
- Sỏi phức tạp: có nhiều viên sỏi, ở nhiều vị trí khác nhau.
- Sỏi quá lớn, đã có biến chứng như nhiễm khuẩn, ứ mủ thận.
- Sỏi niệu quản kết hợp với những bệnh niệu quản khác như: U niệu
quản, viêm lao, viêm dính, phình to niệu quản hoặc hẹp niệu quản cần phải
tạo hình bằng phẫu thuật mở [98]
- Những trường hợp có vết mổ cũ vùng có sỏi niệu quản cần phải thận
trọng [28].
1.7.2.2. Tai biến và biến chứng
Đây là phương pháp điều trị xâm hại nhiều dẫn đến các tai biến có thể gặp:
- Tai biến trong mổ:
+ Tổn thương rách phúc mạc do quá trình bóc tách bộc lộ niệu quản,
cần được phát hiện và xử lý đúng.
+ Tổn thương mạch máu và các tạng lân cận: những trường hợp có sẹo
mổ cũ ở niệu quản, mổ vào vùng tiểu khung nhất là khi bóc tách niệu quản
niệu quản [13], [34], [89].
1.7.3.2. Chỉ định
22
Tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản đoạn
dưới. Đối với sỏi niệu quản đoạn trên, đặc biệt là sỏi bám dính vào niệu
quản hoặc thất bại khi tán sỏi ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản nội soi là
giải pháp tốt.[46]
- Sỏi niệu quản ở vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch:
+ Kích thước sỏi < 1cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán
sỏi ngoài cơ thể.
+ Kích thước sỏi > 1cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng các phương
pháp ít xâm hại khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da.
- Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được lựa chọn ưu tiên.
Không thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩn
tiết niệu cấp. Thận trọng những bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu [1], [11],
[43].
1.7.3.3. Chống chỉ định
a) Chống chỉ định tuyệt đối
+ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị ổn định
+ Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu, đang sử dụng một
số thuốc như Heparin, Aspirin…
+ Bệnh nhân có dị dạng, dị tật đường tiết niệu không đặt được máy để tán sỏi.
b) Chống chỉ định tương đối.
+ Bệnh nhân có hẹp niệu đạo, hẹp xơ lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
+ Bệnh nhân có các phẫu thuật cũ ở đường tiết niệu cùng bên.
1.7.3.4. Kết quả điều trị
23
Tỷ lệ tán sỏi niệu quản nội soi thành công phụ thuộc vào kích thước
sỏi, vị trí sỏi, trang thiết bị để tiến hành tán sỏi niệu quản nội soi và kinh
mà trước đó không nhìn thấy được. Những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu
thuật nội soi ổ bụng trong điều trị tiết niệu mới phát triển mạnh mẽ. Người
được coi là lần đầu tiên sử dụng nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là
Wickham (1979) nhưng gặp nhiều khó khăn. Sau đó đến năm 1992, Gaur đã
đưa ra phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng cách sử dụng ngón tay
găng cao su giúp cho phẫu thuật sau phúc mạc thao tác được thuận lợi. Từ đó,
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được áp dụng trong điều trị các bệnh về thận,
niệu quản và ngày càng phát triển [6],[20],[80].
1.7.4.2. Chỉ định
Ngày nay, sự xuất hiện của nhiều phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít
sang chấn như lấy sỏi niệu quản qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản
nội soi ngược dòng…thì chỉ định mở niệu quản lấy sỏi trong hoặc sau phúc
mạc được áp dụng trong các trường hợp như:
- Sỏi quá rắn như sỏi oxalat calci monohydrate, sỏi cystin, sỏi acid uric.
- Sỏi đã gây ứ tắc đường niệu hoặc đã có biến chứng như ứ nước thận.
- Sỏi to, gắn chặt vào niêm mạc niệu quản có chỉ định mở niệu quản lấy sỏi.
- Bệnh nhân đã được điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi ngoài cơ thể, lấy
sỏi niệu quản qua da hoặc lấy sỏi niệu quản nội soi ngược dòng thất bại .
1.7.4.3. Chống chỉ định
- Bệnh nhân không thể tiến hành gây mê toàn thân hoặc gây tê tuỷ sống.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
25
Copyright: Tài liệu đại học ©