BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THANH LƯU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI KHOA
THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THANH LƯU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI KHOA
THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

lý khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai đặc biệt là các bác
sĩ , y tá Phòng tán sỏi khoa Thận Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Xin vô cùng biết ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và
nghiên cứu
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và
các bạn đồng nghiệp những người đã luôn luôn động viên, khích lệ
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu .
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Đào Thanh Lưu
3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu một cách
khoa học, chính xác và trung thực
Các kết quả và số liệu trong luận văn này do chính bản thân tôi
thu thập trong quá trình nghiên cứu và không trùng lặp với bất kỳ 1
nghiên cứu nào trước đây
Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Đào Thanh Lưu

4


MỤC LỤC


Urographie Intraveineuse (chụp hệ tiết niệu
có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

6


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý về tiết niệu ở Việt
Nam cũng như trên thế giới. Tại Đức nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc
sỏi tiết niệu chiếm khoảng 4,7% trong toàn bộ dân số nói chung [1], còn ở
Nhật Bản có 5,4% dân số mắc sỏi tiết niệu [2]. Tại Việt Nam, cho đến nay
chưa có số liệu điều tra trên quy mô toàn quốc về tình hình sỏi tiết niệu nhưng
cũng đã có một số nghiên cứu thống kê tại một số vùng miền như ở vùng
Bình Trị Thiên thì tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu chung là 6,29% [3].
Theo Nguyễn Thị Kim Hoa và cộng sự trong số sỏi tiết niệu, sỏi thận
chiếm tỷ lệ 84,82%, sỏi niệu quản chiếm 5,36%, bệnh nhân vừa có sỏi thận và
sỏi niệu quản chiếm 8,93%,sỏi bàng quang chiếm 0,89% [3]. Phần lớn sỏi
niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại sinh ra tại chỗ do dị dạng,
hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận nhưng rất
hay gây ra các biến chứng nguy hiểm như viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, ứ

2. Đánh giá một số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi niệu
quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang bằng
các co thắt nhu động của chúng. Mỗi niệu quản dài khoảng 25-28 cm, đi từ
chỗ nối bể thận – niệu quản tới lỗ niệu quản bàng quang. Đường kính ngoài
của niệu quản khoảng 4-5 mm, đường kính trong niệu quản khoảng 2-3 mm
và có thể giãn rộng 7mm [4]nhưng hơi hẹp hơn tại ba nơi: chỗ nối với bể
thận-niệu quản, chỗ bất chéo trước các động mạch chậu và đoạn xuyên qua
thành bàng quang (hẹp nhất), sỏi từ thận rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt lại
ở các chỗ hẹp này. [5] [5]
1.1.1.2. Phân chia niệu quản và liên quan
Có nhiều cách phân chia niệu quản:
- Theo giải phẫu đường đi của niệu quản, niệu quản được chia làm 2
đoạn: đoạn bụng - đi từ bể thận tới đường cung xương chậu và đoạn chậu
hông – đi từ đường cung xương chậu tới bàng quang [5].
- Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị hoặc phim UIV, niệu
quản được chia làm 3 đoạn từ trên xuống dưới [4]:
Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên: Dài 9 – 11cm,
bắt đầu từ ngang mỏm ngang cột sống L2 - L3 tới chỗ niệu quản bắt qua cánh
chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, thành niệu quản dày lên làm đường kính
trong của niệu quản hẹp lại. Đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản


1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh
Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh niệu quản của động mạch thận;
động mạch sinh dục; động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung.
Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ về các tĩnh mạch đi kèm động mạch. Các thần
kinh của niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị và đám rối chậu [5].
1.1.2. Sinh lý niệu quản
Niệu quản đóng vai trò đẩy nước tiểu từ đài bể thận xuống bàng quang,
đồng thời chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Ngay sau khi
nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản đoạn tiếp nối bể thận niệu
quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một
đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược
lại, và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống.
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn niệu quản
là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống niệu
quản. Trong điều kiện bình thường tần số co bóp của từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ
thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co
bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì sau khi
tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp lại thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngươc. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không.


13



Sỏi Calcium photphate: thành phần có Tricalcium di photphate, Calcium
hydrogen photphate, sỏi thường màu trắng, cản quang [8].
Sỏi Magnesium ammonium photphate hay còn gọi là sỏi struvite, sỏi
thường cản quang xuất hiện khi có nhiễm khuẩn niệu kéo dài vi khuẩn giải
phóng men urease, làm kiềm hóa nước tiểu, tạo điều kiện hình thành sỏi [8].
Sỏi acid uric: sỏi thường nâu nhẵn, không cản quang, nguyên nhân do
tăng nồng độ acid uric trong nước tiểu quá bão hòa gây ra kết tinh các tinh thể
acid uric và hình thành sỏi [8].
Sỏi cysteine: sỏi thường rắn, không cản quang, màu vàng, do Cystin bị
đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan nên dễ kết tinh hình thành sỏi [8].
Ngoài ra còn một số sỏi như sỏi xanthine, sỏi do dùng thuốc như:
indinavir, sulfamethoxazole….
Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu thay đổi theo từng vùng lãnh thổ,
theo tập quán ăn uống của các cộng đồng khác nhau, nhưng đa số cho thấy sỏi
chứa calci như calci oxalate và phosphate chiếm tỷ lệ cao nhất.Tại Nhật Bản
khi phân tích 69949 viên sỏi tiết niệu thu được từ năm 1978 đến năm 1987
người ta nhận thấy có 79,4% là sỏi calcium oxalate và calcium photpate, 7,4%
là sỏi struvite, 5,2% là sỏi acid uric và 1,0% sỏi cysteine [2]. Lê Đình Khánh
phân tích thành phần hóa học bằng phương pháp nhiễu xạ tia X của 56 mẫu
sỏi tiết niệu tại bệnh viện Trung ương và bệnh viện trường Đại Học Y Huế
cho thấy sỏi calci oxalate chiếm 67,9%, sỏi calci ở dạng kết hợp chiếm
28,6%, sỏi struvite chiếm 3,5% [10].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi
Yếu tố gia đình
Nguy cơ mắc sỏi tiết niệu ở người có tiền sử gia đình có người mắc sỏi
cao hơn 2,5 lần bình thường, điều này có thể do sự kết hợp của cả yếu tố di
truyền và cả việc cùng có môi trường sống, ăn uống tương tự như người mắc
sỏi trong gia đình [11].




16

niệu, trong khi đó Magnesium, phytate làm giảm nguy cơ mắc sỏi tiết niệu do
tạo phức hợp với oxalate làm giảm sự hấp thụ oxalate ở đường tiêu hóa.
Vitamin C có thể chuyển hóa thành Oxalate, do vậy dùng Vitamin C liều cao
có thể làm tăng nguy cơ tạo sỏi Calcium oxalate. Vitamin B6 là Coenzyme
trong chuyển hóa Oxalate, vì vậy sự suy giảm Vitamin B6 sẽ làm tăng
Oxatale niệu, mặc dù vậy việc dùng liều cao Vitamin B6 để giảm nguy cơ
hình thành sỏi chưa có bằng chứng rõ ràng.
Đồ uống: các nghiên cứu quan sát cho thấy trà, cà phê, bia làm giảm
nguy cơ tạo sỏi, trong khi đó nước hoa quả, sữa, soda lại không có mối liên
quan đến nguy cơ tạo sỏi [17].
Các yếu tố bệnh lý thận tiết niệu khác như nhiễm trùng tiết niệu, dị dạng hệ
tiếp niệu, các can thiệp xâm lấn thận, niệu quản,… đều làm gia tăng nguy cơ hình
thành sỏi tiết niệu. Khi lượng nước tiểu < 1l/ngày cũng làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi có sỏi niệu quản
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng [18]:
- Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn điển hình biểu hiện sỏi đang di
chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản. Đau thành từng cơn dữ dội
vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ. Thường đau lan rõ rệt: sỏi ở 1/3 trên
niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên. Sỏi ở 1/3 giữa đau lan
xuống hố chậu, còn sỏi 1/3 dưới đau lan xuống bìu.
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng niệu quản hoặc khi
lao động nặng, vận động nhiều.
- Đái ra máu: có thể đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể
- Đái đục, đái ra sỏi: trong trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi cặn có thể tự đào
thải theo đường tự nhiên.

độc nhất


18

1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.3.1. Chụp X- Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cho phép phát hiện vị trí và kích thước sỏi cản quang, thường là các sỏi
chứa Calcium, tuy nhiên khó hoặc không phát hiện được sỏi ít hoặc không
cản quang như sỏi acid uric đơn thuần. Ngay cả trong trường hợp sỏi cản
quang chúng ta cũng có thể bỏ sót nếu bụng nhiều hơi, bệnh nhân không thụt
tháo phân sạch trước khi chụp, sỏi nằm ngang xương chậu hoặc trên các đốt
sống. Ta cũng có thể nhầm với hạch lympho bị vôi hóa, sỏi mật, bã phân,
hoặc vôi hóa tĩnh mạch đáy chậu.
1.3.3.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Cung cấp những thông tin rất có giá trị như: hình thái của đài bể thận,
mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận, có thể gián tiếp phát
hiện sỏi không cản quang, cũng như phát hiện sớm các dị dạng hệ tiết niệu
kèm theo giúp ích cho việc quyết định phương pháp điều trị sỏi.
1.3.3.3. Chụp cắt lớp vi tính
Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao, có thể giúp ta phát hiện tất cả
mọi loại sỏi ở mọi vị trí khác nhau, ngoài ra còn giúp ta phân biệt các bệnh lý
không phải sỏi tiết niệu như sỏi mật, phình tách động mạch,…và nhận biết
các bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo như áp xe thận, u thận – tiết niệu, dị dạng hệ
tiết niệu…
1.3.3.4. Siêu âm
Là phương pháp tiện lợi, nhanh chóng. Tuy nhiên đối với sỏi niệu
quản sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới thì khó quan sát thấy, nhưng có thể
gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho
biết tình trạng nhu mô thận, phát hiện được cả sỏi cản quang và sỏi không

cản quang dựa vào sự kiềm hóa nước tiểu bằng Natribicarbonate hoặc Citrate
với mục tiêu đạt pH nước tiểu trong khoảng 7.0-7.2 [20].


20

1.5.3. Tán sỏi qua nội soi niệu quản
Tán sỏi qua nội soi niệu quản ưu tiên áp dụng cho sỏi niệu quản 1/3dưới,
nếu có ống soi mềm và năng lượng Laser, máy soi có thể lên đến đài bể thận
điều trị cả sỏi thận. Tuy nhiên phương pháp này gặp khó khăn hay thất bại
nếu chỉ định với bệnh nhân có hẹp đường tiết niệu phía dưới sỏi, kỹ thuật tán
không tốt có thể làm sỏi chạy ngược lên thận [21].
1.5.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi niệu quản
Phẫu thuật nội soi được thực hiện qua đường xuyên phúc mạc hoặc sau
phúc mạc thông qua các lỗ tạo nên bằng cách đặt các trocar. Biện pháp này
thường được xem xét khi các biện pháp điều trị ít xâm nhập như TSNS hay
TSNCT thất bại hoặc khó có khả năng thành công. [6]
1.5.5. Phẫu thuật mổ mở lấy sỏi niệu quản
Từ năm 1980, phẫu thuật sỏi tiết niệu bị thu hẹp chỉ định 1 cách đáng kể.
Hiện nay tại các nước phát triển, phẫu thuật chỉ còn áp dụng cho khoảng 5%
số trường hợp sỏi tiết niệu. Phẫu thuật mổ mở cần thiết cho những trường hợp
sỏi khó, sỏi phức tạp như sỏi quá to, sỏi quá rắn, cơ sở có ít kinh nghiệm phẫu
thuật nội soi lấy sỏi [21].
1.6. Tán sỏi ngoài cơ thể
Ý tưởng dùng sóng xung để phá sỏi đã được nhắc đến từ những năm
1950 ở Nga.Thế nhưng phải đến những năm 70, trong khi tiến hành nghiên
cứu về công nghệ hàng không, các kĩ sư của hãng Dornier ( CHLB Đức ) đã
phát hiện ra ‘sóng xung’ hình thành bởi các mảnh nhỏ dưới áp lực cao có thể
phá vỡ các cấu trúc rắn chắc.
Sau nhiều năm thực nghiệm, tháng 2/1980 bệnh nhân sỏi thận đầu tiên


22

A: Điện cực tạo ra sóng
áp lực cao
B: Sự phản xạ của sóng
áp lực cao từ tiêu cự F1
đến F2 cho phép phá vỡ
sỏi

Hình 1.2. Nguyên lý phát sóng xung kiểu thủy điện lực
(Nguồn - Marshall L. Stoller- 2007 [22])
+ Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện: sóng xung được tạo ra bởi rất
nhiều miếng sứ được đặt trong nước và kích hoạt bằng xung điện năng lượng
cao. Những chấn động siêu âm hoặc sự giãn nỡ nhanh chóng của các tinh thể
được tạo ra sẽ hình thành sóng xung và lan truyền trong nước.

Hình 1.3. Nguyên lý phát sóng xung kiểu sứ áp điện
(Nguồn- Marshall L. Stoller- 2007 [22] )


23

+ Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường: quá trình tạo sóng xung
dựa trên việc áp một xung điện vào một ống điện từ trường xoắn được gắn
trong lòng một ống hình trụ chứa đầy nước. Từ trường tạo ra sẽ làm cho màng
kim loại gắn sát nó rung liên tục, tạo ra sóng xung.
- Hệ thống hội tụ sóng xung: máy tán sỏi có nguồn phát sóng xung kiểu
điện thủy lực sử dụng bộ phận phản xạ hình elip để hội tụ sóng xung. Các
máy tán sỏi phát sóng xung kiểu áp sứ điện thì các tinh thể sứ được sắp xếp

Phụ nữ có thai.
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính
Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
Bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiểu dưới viên sỏi
Bệnh nhân có phình động mạch chủ hoặc phình động mạch chậu
- Chống chỉ định tương đối [23]:
Bệnh nhân dị dạng cột sống
Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng ngựa hoặc hẹp khúc nối
niệu quản, bể thận (khó định vị hoặc mảnh vỡ sau tán khó đào thải)
Bệnh nhân có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị
Trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có rối loạn hoạt động của dạ dày,
ruột thì tán sỏi ngoài cơ thể có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
Bệnh nhân mang máy tạo nhịp hoặc có rối loạn nhịp tim không còn là
chống chỉ định của ESWL. Tuy nhiên trong quá trình tán sỏi phải được theo
dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch
Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể trên bệnh nhân thừa cân còn hạn chế và
yêu cầu máy tán sỏi phải có các bộ phận hỗ trợ đặc biệt khi định vị sỏi
1.6.3. Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một cuộc cách mạng và ngày càng được ưa thích
trong điều trị sỏi tiết niệu. Ngày nay, ESWL được xem như là lựa chọn điều
trị đầu tiên cho khoảng hơn 75% trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu [26].


25

Tại Singapore, Tan Y cùng cộng sự nghiên cứu trên 3093 sỏi tiết niệu
được điều trị bằng TSNCT thấy rằng, tỷ lệ sạch sỏi chung là 81%, trong đó tỷ
lệ sỏi niệu quản được điều trị sạch sỏi là 85% [27].