1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ở Việt Nam, sỏi niệu quản là nguyên nhân hàng đầu gây
mất chức năng thận. Trong 10 năm vừa qua, phương tiện điều trị
ngoại khoa sỏi niệu quản thay đổi nhiều do tiến bộ trong kỹ thuật
chế tạo ống soi niệu quản, máy tán sỏi holmium:YAG laser, rọ
lấy sỏi... Năm 1997, “Hướng dẫn điều trị sỏi niệu quản” của hội
Niệu khoa Hoa Kỳ kết luận: nên tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi niệu
quản 1/3 trên kích thước < 1 cm; tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi
nội soi ngược dòng cho sỏi kích thước ≥ 1 cm. Đến 2007, hội
Niệu khoa Hoa Kỳ và châu Âu cập nhật “Hướng dẫn điều trị sỏi
niệu quản”. Khuynh hướng can thiệp sỏi niệu quản đã thay đổi:
tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp điều trị thích hợp nhất
cho sỏi niệu quản với mọi kích thước, ở mọi vị trí. Đối với sỏi
niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa, khi tán sỏi laser với ống soi niệu
quản mềm, tỷ lệ sạch sỏi có thể đạt trên 90%.
Tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi laser xuất hiện muộn. Đa
số các công trình nghiên cứu tán sỏi nội soi ngược dòng hiện nay
chú trọng đến hiệu quả sạch sỏi của phương pháp, chưa nêu được
ưu điểm “ít sang chấn” của tán sỏi nội soi ngược dòng, chưa đánh
giá được các yếu tố góp phần ảnh hưởng đến thành công của kỹ
thuật…
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn trên và giữa
bằng phương pháp nội soi ngược dòng” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3
trên và 1/3 giữa với năng lượng Holmium: YAG laser;
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3




26 trang

Chương 4. Bàn luận

35 trang

Kết luận và kiến nghị

3 trang

Tài liệu tham khảo

20 trang

Luận án có 22 bảng, 16 biểu đồ, 42 hình.
Luận án tham khảo 173 tài liệu gồm: tiếng Việt 18, tiếng Anh
150, tiếng Pháp 4.


3
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN – ỨNG DỤNG TRONG
SOI NIỆU QUẢN
−

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Mỗi niệu quản dài 25 – 30 cm. Đường kính thay đổi từ 2 – 10
mm, thắt hẹp ở 3 nơi: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo với
bó mạch chậu khi qua eo trên; và đoạn xiên qua thành bàng

bể thận không hoàn toàn là một đường thẳng. Do đó, ống soi cứng
khó tiếp cận được hết đoạn niệu quản 1/3 trên và bể thận.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI
NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN – 1/3 GIỮA
1.2.1. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi: hiện nay, phẫu thuật
mở niệu quản lấy sỏi chủ yếu áp dụng ở bệnh nhân có bất thường
giải phẫu niệu quản; sỏi không vỡ khi điều trị với các biện pháp ít
xâm lấn.
1.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: theo Hội tiết niệu
Hoa Kỳ: sạch sỏi với sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa kích thước
≤ 10 mm là 84%; với sỏi kích thước > 10 mm là 72%.
1.2.3. Phẫu thuật nội soi (qua phúc mạc hay sau phúc mạc)
mở niệu quản lấy sỏi: tại Việt Nam, nhiều tác giả đã áp dụng
phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên.
Theo Nguyễn Quang: kỹ thuật thành công 97,2%; thất bại 2,8%
(do không tìm thấy niệu quản hoặc do sỏi chạy lên thận); biến
chứng 4,63%; nằm viện trung bình 3,25 ngày.
1.2.4. Tán sỏi nội soi xuôi dòng (tán sỏi qua da): do kỹ thuật
khó và nguy cơ chảy máu khi chọc vào nhu mô thận, kỹ thuật này
ít được áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa.
1.2.5. Tán sỏi nội soi ngược dòng (TSNSND)
1.2.5.1. Tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3
trên – 1/3 giữa: năm 2007, Hội tiết niệu Hoa Kỳ cùng với Hội
tiết niệu châu Âu đã kết luận: có thể áp dụng tán sỏi nội soi ngược
dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa, không hạn chế
kích thước.


5
1.2.5.2. Tai biến của tán sỏi nội soi ngược dòng: hiện nay, nhờ

mức năng lượng lên 1 J – tần số 10 Hz – 15 Hz.
1.4. NGHIÊN CỨU NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI
NIỆU QUẢN
Tóm tắt kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản
1/3 trên – 1/3 giữa
−

Trước 1997, tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản
1/3 trên – 1/3 giữa thành công thấp (một vài nghiên cứu thành
công dưới 50%). Tỷ lệ tai biến – biến chứng ở sỏi niệu quản
đoạn 1/3 trên khá cao. Sau 1998, nhờ cải tiến thiết kế ống soi
niệu quản kết hợp tán sỏi Ho:YAG laser, tỷ lệ thành công của
tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi niệu quản 1/3 trên tăng
đến 87 – 93%.

−

Tại Việt Nam, từ 1992, bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ
Chí Minh) đã điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi nội soi ngược
dòng với xung hơi. Đến 2003, tán sỏi nội soi ngược dòng với
Ho:YAG laser được áp dụng lần đầu tại 3 bệnh viện trong
nước và tiếp tục được nhiều tác giả áp dụng điều trị sỏi niệu
quản 1/3 trên – 1/3 giữa. Tỷ lệ sạch sỏi 87,5% - 99,15%.


7

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
140 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa có chỉ định tán

tạo bằng ruột; hẹp niệu đạo không đưa được ống soi vào niệu
quản;

−

Sỏi niệu quản trên thận duy nhất;

−

Sỏi niệu quản gây dãn thận độ IV trên siêu âm và/hoặc độ dày
nhu mô thận < 1 mm trên MSCT;

−

Có cả sỏi niệu quản 1/3 dưới; sỏi ở cả 2 bên niệu quản;

−

Sỏi nhiều viên


8
−

Suy thận: độ lọc cầu thận < 89 ml/phút;

2.2. CỠ MẪU: tính theo công thức:
n≥

C 2 f (1 − f )

2.4.6. Các thông số đánh giá giai đoạn hậu phẫu: biến chứng
sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, kết quả điều trị khi xuất viện
(tốt, trung bình, kém).
2.4.7. Các thông số đánh giá khi tái khám: tỷ lệ sạch sỏi, diễn
tiến ứ nước thận, kết quả điều trị sau 1 tháng và 6 tháng (tốt, trung
bình, kém)
2.4.8. Đánh giá các yếu tố liên quan đến thành công của tán
sỏi nội soi ngược dòng: vị trí sỏi, diện tích sỏi, hình dạng đoạn
niệu quản dưới sỏi, mức độ dãn thận, chức năng bài tiết của thận,
giới tính của bệnh nhân.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
Quản lý số liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 14.0. Xử
lý các kết quả nghiên cứu thành 2 phần: thống kê mô tả và thống
kê phân tích.


10
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Tuổi và giới: trung bình tuổi 46,2 ± 13,3; 54,3% tuổi 40
đến 59; tỷ lệ Nam/nữ = 1,46
3.1.2. Triệu chứng cơ năng – thực thể: đau lưng mạn tính
91,4%; cơn đau quặn thận 63,6%; tiểu máu đại thể 10%
3.1.4. Các bệnh kết hợp: phổ biến nhất là bệnh mạch vành (11
bệnh nhân – 29,7%) và cao huyết áp (9 bệnh nhân – 24,3%).
3.2. ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN
3.2.1. Vị trí sỏi: 81 sỏi niệu quản trái; 59 sỏi niệu quản phải. 103
sỏi niệu quản 1/3 trên; 37 sỏi niệu quản 1/3 giữa. Sỏi niệu quản
1/3 trên: 86,4% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 3 và 4;
13,6% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 5

3.3.5.3. Tai biến phát hiện trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng:
18 trường hợp tai biến phẫu thuật (16,2%): 7 trường hợp rách lỗ
niệu quản, 3 trường hợp luồn dây dẫn dưới niệu mạc chưa gây
thủng niệu quản, 8 trường hợp thủng niệu quản sau tán sỏi. Sỏi
niệu quản 1/3 trên: tai biến 18,4%; Sỏi niệu quản 1/3 giữa: tai
biến 11,4%.
3.3.5.4. Thời gian phẫu thuật: 29,6 phút ± 8,5 đối với sỏi niệu
quản 1/3 trên và 28,7 phút ± 6,8 đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa.
3.3.6. Chuyển đổi phương pháp can thiệp do không tiếp cận
được sỏi trong 29 trường hợp
3.3.6.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi:
21 trường hợp
−

16 viên sỏi vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3; 4 viên sỏi vị trí
ngang đốt sống thắt lưng 4; 1 trường hợp sỏi niệu quản 1/3
giữa.

−

Nguyên nhân không tiếp cận được sỏi: 19 trường hợp niệu


12
quản dưới sỏi gập góc; 2 trường hợp chít hẹp lỗ niệu quản.
3.3.6.2. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: 7 trường hợp (6
trường hợp vị trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 3; 1 trường hợp vị
trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 4). Nguyên nhân sỏi di chuyển lên
thận: trong lúc soi niệu quản, do áp lực nước tưới rửa mạnh.
3.3.6.3. Mổ mở lấy sỏi: 1 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa,


Sỏi NQ

L5

(n=36) (n=14)

Không tiếp cận được sỏi

22

5

0

2

Tiếp cận được sỏi

31

31

14

35

Sạch sỏi

29

không thay đổi so với 1 tháng sau phẫu thuật. 2 bệnh nhân sót sỏi
ở thận (tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung thất bại): sỏi không gây triệu
chứng nên không can thiệp lấy sỏi. Diễn tiến ứ nước thận có cải
thiện, nhưng không đáng kể như ở lần tái khám thứ nhất.
3.5.3. Tái khám lần 3:
−

Tháng thứ 5 sau tán sỏi nội soi ngược dòng, 1 bệnh nhân
(nhóm sỏi niệu quản 1/3 giữa) bị tắc niệu quản do vụn sỏi
thận rơi xuống đoạn niệu quản 1/3 trên. Bệnh nhân được tán
sỏi nội soi ngược dòng lần 2 thành công. Như vậy, thời điểm
6 tháng sau mổ, chỉ còn 1 bệnh nhân sót sỏi trên thận.

−

Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 6 tháng: sỏi niệu quản 1/3 trên: 98,6%;
sỏi niệu quản 1/3 giữa: 100%.

−

7 bệnh nhân thận ứ nước độ 2 – độ 3 thời điểm tái khám lần


14
2. Kết quả siêu âm thận khi tái khám lần 3 ở các bệnh nhân
này: 5 bệnh nhân ứ nước thận độ 2 và 3; 1 bệnh nhân ứ nước
thận độ 1; 1 bệnh nhân thận không ứ nước.
3.5.4. Chức năng bài tiết của thận và tình trạng hẹp niệu quản
sau tán sỏi nội soi ngược dòng
3.5.4.1. Tình trạng hẹp niệu quản: 2,7% bệnh nhân hẹp niệu

thống kê của Ito. Trung bình chiều dài sỏi 12,7mm ± 2,9 với
78,6% sỏi niệu quản dài ≥ 10 mm: tương tự các tác giả trong
nước.
4.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT TRONG TÁN
SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
4.3.1. Khả năng tiếp cận sỏi niệu quản
−

Khả năng tiếp cận thành công sỏi niệu quản 1/3 trên (73,7%)
thấp hơn so với sỏi niệu quản 1/3 giữa (94,6%).

−

29 trường hợp (20,7%) ống soi niệu quản không thể đến vị trí
sỏi: một số tác giả thống kê 1,6 – 8,4% trường hợp không tiếp
cận được sỏi khi TSNSND. Tỷ lệ thất bại khi tiếp cận sỏi thấp
hơn nghiên cứu của chúng tôi do các tác giả chủ động ngưng
thủ thuật soi niệu quản khi nhận thấy đoạn niệu quản dưới sỏi
gập góc, xoắn vặn hay có kích thước quá nhỏ.


16

4.3.3. Khả năng tán vỡ sỏi trong phẫu thuật
−

111 trường hợp tiếp cận được sỏi: 100% sỏi đều tán vỡ hoàn
toàn. Các nghiên cứu tán sỏi với Holmium:YAG laser đều có
tỷ lệ vỡ sỏi 100%. So sánh hiệu quả vỡ sỏi và độ an toàn của
các phương tiện tán sỏi: Holmium:YAG laser là phương tiện

trường hợp xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật không có trường
hợp nào phải nhập viện trở lại do sốt hoặc đau quặn thận.
4.4. KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT TÁN SỎI NỘI
SOI NGƯỢC DÒNG
4.4.2. Thời gian nằm viện
−

48 trường hợp xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật, chiếm
43,2% số bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng. Hiện nay,
nhờ tán sỏi laser với ống soi niệu quản kích thước nhỏ, tán sỏi
nội soi ngược dòng rất “ít xâm hại” nên tuyệt đối thích hợp để
bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày phẫu thuật. Yếu tố
quyết định thành công của xuất viện trong ngày phẫu thuật:
lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

−

Chúng tôi thực hiện vô cảm toàn thân sử dụng mặt nạ thanh
quản. Hiện nay, nhờ áp dụng gây mê với mặt nạ thanh quản,
75% các cuộc phẫu thuật tại Hoa Kỳ đều có thể xuất viện
trong ngày.

−

Tỷ lệ 43,2% bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật
và gần 46% bệnh nhân xuất viện một ngày sau phẫu thuật đã
khẳng định được tính chất “ít xâm hại” của tán sỏi nội soi
ngược dòng với Ho:YAG laser và ống soi niệu quản bán cứng
kích thước nhỏ.


Câu hỏi “thông J kép có giúp tăng tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi
nội soi ngược dòng hay không?” vẫn chưa được giải đáp thoả
đáng. Một số tác giả quan niệm thông J kép làm dãn niệu
quản thụ động, giúp vụn sỏi dễ thoát ra ngoài hơn.

−

Vấn đề “sử dụng thường quy các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh khi theo dõi bệnh nhân tái khám sau tán sỏi nội soi
ngược dòng” hiện còn nhiều tranh luận. Ý kiến phản đối: tỷ lệ
sót sỏi vụn thấp; sỏi vụn tắc nghẽn niệu quản dễ phát hiện
sớm do triệu chứng đau quặn thận; hầu hết sỏi vụn không
triệu chứng đều tự thoát trong vòng 4 tuần sau tán sỏi nội soi
ngược dòng.


19
−

Quan điểm “phải can thiệp điều trị tất cả vụn sỏi sót sau tán
sỏi nội soi ngược dòng” chưa được chấp nhận rộng rãi. Một
số tác giả chủ trương, chỉ nên can thiệp vụn sỏi 4 – 5 mm sót
lại ở bể thận hoặc đài thận.

−

Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3 tháng: tỷ lệ sạch sỏi tương
tự thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng. Chúng tôi kết luận:
không cần thiết đánh giá tình trạng sạch sỏi 3 tháng sau tán
sỏi nội soi ngược dòng.

ở thời điểm này: gần 70% thận ứ nước độ 3 trước mổ bắt đầu
giảm dần độ ứ nước.


20
−

Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: tỷ lệ thận bài tiết tốt
tăng 90%; bài tiết trung bình giảm 80% và không trường hợp
nào thận bài tiết kém (giảm 100%).

−

Trong thực tế lâm sàng, hầu như chúng tôi không thể xác định
được chính xác thời điểm sỏi gây tắc niệu quản để tiên đoán
khả năng phục hồi của thận. Đa số kết quả nghiên cứu ghi
nhận: sau tán sỏi nội soi ngược dòng, các trường hợp thận ứ
nước độ 1 – 2 đều cải thiện độ ứ nước và chức năng bài tiết
thận. Độ ứ nước thận cải thiện tối đa 3 tháng sau phẫu thuật
và ít biến đổi những tháng sau đó. Thận ứ nước độ 3 chỉ bắt
đầu phục hồi chức năng ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
Nắm vững được tính chất này, phẫu thuật viên có thể tư vấn
cho bệnh nhân nắm bắt được diễn tiến độ ứ nước thận sau tán
sỏi nội soi ngược dòng, một yếu tố khiến đa số bệnh nhân băn
khoăn lo lắng sau phẫu thuật.

4.5.3. Hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng
Tỷ lệ hẹp niệu quản 2,7%. Thống kê y văn: 0 – 4%. Theo
Stoller, tỷ lệ hẹp niệu quản 3,5%. Ở bệnh nhân thủng niệu quản
trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: hẹp niệu quản 5,9%.

Phân tích hồi quy đa biến kết luận: yếu tố thất bại hàng đầu
trong tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3
trên – 1/3 giữa là đoạn niệu quản dưới sỏi gập góc; kế đến
theo thứ tự là: vị trí sỏi (ngang L3, ngang L4), diện tích sỏi ≥
110 mm2, nam giới. Các yếu tố còn lại không ảnh hưởng đến
thành công – thất bại của tán sỏi nội soi ngược dòng.

−

Các nghiên cứu trong nước hầu như không phân tích chi tiết
nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi ngược dòng, nhất là
yếu tố “niệu quản dưới sỏi gập góc”. Tất cả trường hợp niệu
quản dưới sỏi gập góc đều không thể tiếp cận được vị trí sỏi.

−

Một số nghiên cứu cũng kết luận: vị trí sỏi niệu quản càng
gần thận khả năng tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại càng
cao, chủ yếu do sót sỏi trên thận sau thủ thuật.

−

Diện tích sỏi niệu quản càng lớn, thời gian tán sỏi càng dài
nên nguy cơ sót sỏi càng cao.


22
KẾT LUẬN
1. Tán sỏi nội soi ngược dòng với laser Holmium :YAG là biện
pháp điều trị khả thi, an toàn và hiệu quả cho sỏi niệu quản

100%.

−

Kết hợp với các phương pháp điều trị ít xâm lấn khác (phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi trong trường hợp thất bại
không đưa được ống soi đến vị trí sỏi; tán sỏi ngoài cơ thể
bằng sóng xung trong trường hợp sỏi di chuyển lên thận): tỷ
lệ sạch sỏi chung đạt 99,3%.

−

Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: kết quả tốt 95,5%; kết
quả trung bình 1,8%; kết quả kém 2,7%.

−

Tai biến trong TSNSND gặp ở 16,2% trường hợp: không cần


23
can thiệp phẫu thuật sữa chữa. Biến chứng sau TSNSND:
56,8% Clavien độ 1; 3,6% Clavien độ 2;
−

Tỷ lệ hẹp niệu quản 6 tháng sau TSNSND: 2,7%.

−

Trung bình thời gian TSNSND đối với sỏi niệu quản 1/3 trên:


−

Nam giới: nguy cơ thất bại tăng 1,32 lần


24
KIẾN NGHỊ
Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi
ngược dòng với năng lượng Holmium :YAG laser là biện pháp
khả thi an toàn và hiệu quả. Điều kiện cần và đủ để có thể ứng
dụng rộng rãi đến các cơ sở bệnh viện ngoại khoa Thận –Tiết
niệu: (1) Đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo chuyên ngành; (2)
Bệnh viện có trang thiết bị về phẫu thuật thận tiết niệu ít xâm lấn;
(3) Rút kinh nghiệm qua nghiên cứu này về chọn lọc chỉ định
bệnh nhân cần chẩn đoán sự lưu thông niệu quản, các bệnh lý
niệu quản kết hợp với sỏi niệu quản…sẽ là thuân lợi cho tán sỏi
nội soi ngược dòng và kết quả sẽ khả quan hơn.