ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp chiếm 40% - 60% số bệnh nhân sỏi tiết niệu. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng
10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm.
Từ khi ra đời và đưa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể luôn được coi
là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận không phức tạp bởi tính an toàn và hiệu quả của chúng, vì
vậy nó được ví như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng.
Hiện nay các quan điểm điều trị nhóm sỏi thận > 2cm còn chưa thống nhất, những nghiên cứu về tán sỏi
ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 45 - 60%. Logarakis (2000) nghiên cứu nhóm sỏi 2
- 3cm thấy rằng: nếu sử dụng tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhưng an toàn, ít tai biến và biến
chứng, còn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhưng cũng nhiều tai biến và biến chứng
hơn. C.Türk và T.Knoll (2010) cho rằng ESWL kết hợp đặt sonde JJ trước tán cũng là một lựa chọn điều trị
cho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da vẫn được tính đến. Gần đây hơn Rajaian (2010) cũng cho rằng tán
sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phương pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng
phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2” với 2 mục tiêu:
1
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
trên máy Modulith SLX F2.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
2. Đóng góp mới của luận án.
- Góp phần nghiên cứu chỉ định sao cho phù hợp với bệnh lý sỏi thận lớn ở Việt Nam, một bệnh lý còn rất
phức tạp ở một nước nhiệt đới, điều kiện hoàn cảnh còn nhiều khó khăn.
3. Cấu trúc luận án.
+ Luận án gồm 136 trang gồm: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1: Tổng quan 36 trang, chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang, chương 4: Bàn luận: 41 trang,
Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang.
+ Luận án có 59 bảng, 19 biểu đồ, 13 hình ảnh, 139 tài liệu tham khảo trong đó 25 tài liệu tiếng Việt, 114
tài liệu tiếng Anh.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

niệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặc mảnh vỡ khó đào thải sau tán. Một số ít các trường hợp có rối
loạn hoạt động dạ dày ruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạng thái
tâm thần không ổn định có thể ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.
Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay không còn là chống chỉ định của
TSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa
tim mạch.
4
Trước khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông như: Clopidogel, Wafarin phải ngừng sử dụng
để các yếu tố đông máu trở về bình thường, không sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroid
trước tán sỏi 7 - 10 ngày.
1.3.4. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: 1.3.4.1. Kích thước, số lượng sỏi.
. Kích thước sỏi càng lớn, số lượng sỏi càng nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm.
1.3.4.2. Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài dưới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất.
1.3.4.3. Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi:
Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng. Khả năng phân rã kém nhất là sỏi
cystin, brushite và sỏi calcium oxalate monohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏi
uric dễ vỡ nhất
1.3.4.4. Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD)
1.3.4.5. Một số yếu tố khác.
5
Tần số phát xung có ảnh hưởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần số phát xung chậm thì khả năng vỡ của sỏi
tốt hơn. Cường độ tán cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị, mặc dù mối liên quan của yếu tố
này với khả năng phân rã sỏi vẫn chưa rõ ràng, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơn nếu phẫu thuật viên có kinh
nghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố về con người và máy móc cũng có ảnh hưởng lớn tới kết quả
điều trị.
1.3.5. Tai biến và biến chứng.
1.3.5.1. Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ.
* Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán.
Tắc nghẽn NQ sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi trong niệu quản gây tắc, tỷ lệ tắc nghẽn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 168 bệnh nhân chẩn đoán xác định sỏi thận đơn thuần, kích thước sỏi ≥
2cm, được theo dõi và điều trị nội trú bằng tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2 tại bệnh viện
trung ương quân đội 108 từ tháng 02/2007 đến tháng 12/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
+ Những bệnh nhân có sỏi thận một hoặc nhiều viên, có thể ở một bên hoặc cả hai bên thận, kích thước
viên lớn nhất ≥ 2cm (tính theo đường kính lớn nhất trên phim KUB).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Sỏi quá lớn, phức tạp (sỏi có kích thước > 5,5cm, có đậm độ cản quang cao, nhiều sỏi nhỏ nằm rải rác
khắp các đài)
- Bệnh nhân điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không sử dụng máy Modulith SLX F2.
- Những bệnh nhân đã tán sỏi đó ở các cơ sở khác nhưng không kết quả gửi tới.
- Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi ở các vị trí khác cùng bên trên hệ tiết niệu.
8
- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ nghiên cứu, không theo dõi được hoặc không tái khám theo hẹn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Mô hình nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp không đối chứng.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: Máy tán sỏi ngoài cơ thể MODULITH SLX - F2 do hãng STORZ –
MEDICAL sản xuất, với hệ thống định vị đồng trục (kết hợp cả siêu âm và X quang), hệ thống phát xung
điện từ trường hình trụ và hệ thống tiêu cự kép (tiêu cự nhỏ có kích thước 20x2x2mm, có tác dụng tập trung
năng lượng phá vỡ sỏi, hạn chế tổn thương tổ chức, tiêu cự lớn với kích thước 40x4,8x4,8mm, dùng để quét
và tán những mảnh sỏi còn sót làm cho sỏi vỡ mịn hơn, tránh sót sỏi,), mức độ đâm xuyên có thể đạt 180mm
nên có thể tán cho những BN béo phì.
2.3. Nội dung nghiên cứu:
2.3.1: Đặc điểm chung
Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, tần số mạch, HA, chỉ số BMI,
Đặc điểm cận lâm sàng: các xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm, X quang
Đặc điểm sỏi: Kích thước: là đường kính lớn của sỏi nhất trên phim KUB
Diện tích bề mặt sỏi (SA) tính theo công thức: SA = L x W x 0,25 x π, trong đó : L là chiều dài, W là chiều
rộng của sỏi trên phim KUB, π = 3,14.

3.1.3.1.Vị trí sỏi. 74 BN (44%) sỏi bể thận đơn thuần, 5 BN (3%) sỏi đài thận, 89 BN (57%) sỏi bể thận có
nhánh vào các đài.
3.1.3.2. Số lượng sỏi: 77 BN (45,8%) sỏi 1 viên, 11,9% sỏi 2 viên, 8,9% sỏi 3 viên và 56 BN chiếm 33,3%
sỏi trên 3 viên.
3.1.3.3. Kích thước sỏi:
Bảng 3.11: Kích thước sỏi (n=168)
11
Kích thước sỏi Số BN Tỷ lệ %
20 - 30 mm 96 57,1
31 - 40 mm 47 28
> 40 mm 25 14,9
Cộng 168 100
- Kích thước sỏi trung bình 29,6 ± 7,9mm,
3.1.3.4. Diện tích bề mặt sỏi
Bảng 3.12: Diện tích bề mặt sỏi (n = 168)
Diện tích sỏi (mm
2
) Số BN Tỷ lệ %
≤ 300 51 30,4
301 - 500 63 37,4
501 - 700 27 16,1
> 700 27 16,1
Tổng 168 100
- Diện tích bề mặt sỏi trung bình là 455,2 ± 218,2 mm
2
.
3.1.3.5. Mức độ cản quang của sỏi: 25/168 BN (14,9%) có mức độ cản quang kém, 96 BN (57,1%) cản
quang trung bình, còn lại 47 BN chiếm 28% cản quang mạnh
12
3.1.3.6. Mật độ sỏi: 87/168 BN (51,8%) sỏi có mật độ không đều, 81 BN (48,2%) sỏi có mật độ đồng đều

Sạch sỏi 30 17,9
Còn sỏi 138 82,1
Lần 2
( n = 132 )
Sạch sỏi 65 49,2
Còn sỏi 67 50,8
Lần 3
( n = 48 )
Sạch sỏi 12 25
Còn sỏi 36 75
Lần 4
( n = 20 )
Sạch sỏi 5 25
Còn sỏi 15 75
14
Kết quả Sạch sỏi 112 66,7
Còn sỏi 56 33,3

Kết quả sạch sỏi chung sau 4 lần tán đạt 66,7%
3.2.4. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bảng 3.18 : Kết quả tán theo tiêu chuẩn nghiên cứu (n=168)
Kết quả nghiên cứu Số BN Tỷ lệ %
Tốt 97 57,7
Trung bình 55 32,7
Xấu 16 9,6
Cộng 168 100
16 BN có kết quả xấu gồm có: 7 BN sỏi không vỡ trong đó 4BN sỏi không thay đổi, 3 BN sỏi vỡ kém thành
3 - 4 mảnh to, kết hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh chuyển mổ mở. 5 BN còn mảnh > 4mm, 2 BN mổ mở xử
trí tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi (trong đó 1 BN vừa tắc NQ vừa tụ máu quanh thận), 2 BN nhiễm trùng
máu sau tán.

quản để tán mảnh sỏi gây tắc niệu quản, các trường hợp còn lại điều trị nội khoa cho kết quả tốt
+ 2 BN bị nhiễm trùng máu điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu kết quả tốt
+ 1 BN tụ máu quanh thận chuyển mổ mở để xử trí ổ máu tụ và tắc nghẽn niệu quản
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
3.3.1. Liên quan kích thước và tỷ lệ sạch sỏi.
Kích thước sỏi càng lớn, tỷ lệ sạch sỏi càng giảm (p = 0,0001)
3.3.3. Liên quan vị trí sỏi và tỷ lệ sạch sỏi
Tỷ lệ sạch sỏi cao nhất với sỏi bể thận và thấp nhất với sỏi đài thận dưới (p < 0,01)
3.3.4. Liên quan giữa số lượng sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Số lượng sỏi càng nhiều tỷ lệ sạch sỏi càng thấp với p < 0,01
3.3.5. Liên quan mức độ cản quang của sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Mức độ cản quang mạnh thì tỷ lệ sạch sỏi thấp với p < 0,01
3.3.6. Liên quan mật độ sỏi và tỷ lệ sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi có mật độ đồng đều tốt hơn so với sỏi có mật độ không đồng đều (p = 0,0002,
OR = 5,61 và RR = 3,22)
3.4. Một số yếu tố liên quan khi kết hợp tán sỏi bằng xung hơi.
17
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi sẽ giảm số xung sử dụng (p = 0,0001), nhưng không giảm cường độ tán (p =
0,2312)
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi làm tăng tỷ lệ sạch sỏi p < 0,01
3.5. Biến chứng sau tán và các yếu tố liên quan.
3.5.1. Tắc niệu quản sau tán và một số yếu tố liên quan.
27 BN (16,1%) có tắc nghẽn NQ do các mảnh vỡ của sỏi sau tán, trong đó: 66,7% NQ dưới, 25,9% NQ trên
và 7,4% NQ giữa. 14BN (51,9%) được điều trị nội khoa, 6BN (22,2%) tán sỏi qua nội soi NQ ngược dòng,
5BN (18,4%) TSNCT và 2 BN (7,2%) chuyển mổ mở.
Tỷ lệ tắc NQ tăng lên theo kích thước sỏi với p = 0,0044
Tỷ lệ tắc NQ sau tán ở nhóm không đặt JJ cao hơn so với nhóm đặt JJ với p = 0,0109.
3.5.2. Nhiễm khuẩn niệu sau tán và một số yếu tố liên quan.
100% các BN được cấy khuẩn niệu ngay sau tán, kết quả 31BN (18,5%) dương tính và 137BN (81,5%) âm
tính

, chỉ có 27 BN (16,1%) sỏi > 700mm
2
. Theo hướng dẫn của
EUA: sỏi ≤ 300mm
2
thì TSNCT là lựa chọn hàng đầu, Michaels (1989) cho rằng TSNCT có thể điều trị an
toàn và hiệu quả với sỏi ≤ 500 mm
2
. Murray (1995) thấy tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng với sỏi ≤ 500mm
2
là
60% . Như vậy với diện tích bề mặt sỏi của chúng tôi cũng có thể áp dụng cho tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Đậm độ cản quang, mật độ sỏi. Bon (1996), Krishnamurthy (2005), Arshadi (2009), Nguyễn Việt
Cường (2010) lấy mức độ cản quang của xương sườn 12 làm chuẩn để đánh giá mức độ cản quang của sỏi,
Lê Đình Khánh (2005) lại lấy mức độ cản quang của 3 đốt sống thắt lưng đầu tiên làm chuẩn,. Trong nghiên
cứu, chúng tôi lấy xương sườn 12 làm chuẩn, kết quả cho thấy: 57,4% sỏi có mức cản quang trung bình,
14,9% cản quang kém và 28% cản quang mạnh. Đánh giá mật độ sỏi cho thấy 81 BN (48,2%) sỏi có mật độ
đồng đều còn lại 87 BN (51,8%) mật độ không đồng đều.
4.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
4.2.1. Vô cảm. 168 BN có 130 BN (77,4%) gây tê tủy sống, 38 BN (22,6%) dùng Dolargan.
4.2.2. Phương pháp định vị sỏi :
100% số BN chúng tôi được định vị bằng X quang, 25 BN có sỏi cản quang kém nhưng vẫn quan sát
được trên màn hình X quang, hơn nữa còn có sonde JJ trợ giúp nên việc định vị sỏi thuận lợi, không trường
hợp nào phải bơm thuốc cản quang để định vị.
20
Trong quá trình tán, tiến hành định vị lại cứ sau mỗi 200 - 300 xung, hoặc khi phát hiện thấy BN dịch
chuyển
4.2.3. Thứ tự, kỹ thuật tán :
- Ưu tiên tán phần sỏi dễ đào thải, những phần dễ vỡ (phần sỏi có tiếp xúc với nước trước)
- Với những sỏi quá lớn, nhiều viên có thể để lại một phần hoặc những viên sỏi nằm trong các đài,

mủ xanh, 2 BN xử trí tắc NQ), 2 BN đặt JJ niệu quản và 2 BN thay sonde JJ, tỷ lệ sạch sỏi toàn bộ 112
BN (66,7%), 56BN (3,3%) không sạch sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi sau tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kích thước, vị trí, thành phần sỏi, loại máy phá sỏi
và độ nhạy của phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng để kiểm tra (Siêu âm, film KUB hay CT-Scanner),
nhưng có điểm chung mà phần lớn các nghiên cứu đều thấy được là tỷ lệ sạch sỏi luôn tỷ lệ nghịch với kích
thước sỏi.
Kết quả sạch sỏi 66,7% với sỏi ≥ 2cm của chúng tôi cũng nằm trong mức dao động (39 - 81%) của các
tác giả trên thế giới. So với các tác giả trong nước kết quả chúng tôi cao hơn so với Nguyễn Bửu triều
(2001): 46,5%, tương đương với Kiều Đức Vinh (2009): 64,5%, thấp hơnLê Đình Khánh (2005): 76,44%, Lê
Viết Hải (2007): 73,8%.
Kết quả phân loại theo tiêu chuẩn nghiên cứu: tốt 57,7%, trung bình 32,7% và xấu 9,6%. 16 BN có kết
quả xấu trong đó có 4 BN sỏi không vỡ, 3 BN sỏi vỡ kém thành 3 mảnh, kết hợp NKN do trực khuẩn mủ
xanh, 2 BN mổ mở do biến chứng sau tán (1 BN tắc NQ kết hợp tụ máu quanh thận, 1 BN thủng NQ do nội
soi NQ tán sỏi thay sonde JJ), 5BN còn mảnh > 4mm, và 2 BN bị NKH sau tán.
Kiểm tra sau thời gian theo dõi 10,1 ± 6,8 tháng: tổng số kiểm tra được 107/168 BN (63,7%), kết quả:
87/107BN (81,3%) kích thước mảnh không thay đổi, 9BN (8,4%) có mảnh ≤ 4mm tiếp tục được đào thải và
trở nên sạch sỏi, 4 BN (3,7%) có sỏi tái phát và 7 BN (6,6%) kích thước mảnh sỏi to hơn so với kết quả kiểm
23
tra 3 tháng sau tán. Do số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ít nên các dữ liệu còn rất hạn chế, tuy
nhiên kết quả trên cũng cho thấy sau một thời gian theo dõi diễn biến tiếp theo của các mảnh vỡ cũng rất
khác nhau.
4.2.6. Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi qua nội soi niệu quản ngược dòng.
Kết hợp tán sỏi bằng xung hơi qua NSNQ với những trường hợp sỏi nút chặt bể thận gây khó khăn cho
đặt sonde JJ
Tiến hành so sánh với các BN còn lại cho thấy nếu kết hợp tán sỏi bằng xung hơi sẽ làm : giảm số xung/1
lần tán (p < 0,01), tăng khả năng phân mảnh của sỏi (p = 0,0156) và tăng tỷ lệ sạch sỏi (p<0,01)
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
4.3.1. Liên quan kích thước, diện tích bề mặt sỏi và kết quả điều trị.
+ Khi kích thước sỏi tăng thì tỷ lệ sạch sỏi giảm (p = 0,00001)
Diện tích bề mặt sỏi tăng thì tỷ lệ sạch giảm, với p < 0,01.