1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mãn tính là bệnh thường gặp trong các bệnh lý tai mũi
họng. Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 – 5 % dân số mắc
bệnh này [1]. Viêm tai giữa mãn tính được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm
sàng khác nhau, trong đó có bệnh lý ở thượng nhĩ.
Thượng nhĩ là một khoang hẹp, có nhiều ngăn nhỏ, ít lưu thông, dẫn
lưu khó khăn và chứa các xương con. Bệnh lý thượng nhĩ thường gặp là viêm
thượng nhĩ, viêm tai dính (túi co kéo), Cholesteatome [2],[3]. Những bệnh lý
này thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ (do tường
xương bị phá huỷ từ từ), làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổ
xương búa, đầu xương búa hoặc tới tận khớp búa đe [4].
Khi thượng nhĩ viêm, đặc biệt là viêm thượng nhĩ không có
Cholesteatome, các xương con có thể bị tổn thương hoặc không nhưng luôn
gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh như ù tai, đau tai, chảy mủ
tai….Nếu không can thiệp thì sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống và có thể
tiến triển thành Cholesteatome thượng nhĩ.
Viêm tai dính (túi co kéo) khu trú thượng nhĩ có thể gây gián đoạn
xương con tuỳ theo giai đoạn. Viêm tai dính phá huỷ gai nhĩ sau và làm một
phần màng căng dính vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, trong
những trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm thì gây huỷ ngành
xuống xương đe và xương bàn đạp, đa số tác giả cho rằng do rối loạn chức
năng vòi và áp lực âm ở thượng nhĩ gây nên [4], [5]. Triệu chứng của viêm tai
dính khu trú thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay với
việc áp dụng nội soi tai chẩn đoán và cắt lớp vi tính, chúng ta có thể đánh giá
được mức độ và vị trí tổn thương để có phương pháp điều trị hiệu quả, cải
2
thiện được các triệu chứng khó chịu cho người bệnh cũng như ngăn ngừa các
biến chứng.
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thượng nhĩ, phẫu thuật lấy bệnh
tích, vá nhĩ, tái tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương (phẫu thuật bảo tồn)

Trong phân loại của Sade năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia thành 5 loại,
trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rõ là viêm
tai dính (adhesive) [7]
Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo
thượng nhĩ thành 4 loại [8].
Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và
thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn
ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay
đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề
cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [49].
Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co
kéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên
màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp lực
âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm
4
mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [10], [11],
[12].
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương
chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn
thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như :
Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [13].
1.1.2 Việt Nam
Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa
ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở phần
màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triển
hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoà
không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [14].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai
đoạn của viêm tai dính [15].

- Mặt ngoài: liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới
+ Tuờng thượng nhĩ: phần cao gần trần thượng nhĩ có nhiều thông bào,
phần duới xuơng đặc ngà.
+ Màng nhĩ: ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ở
lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa.
- Mặt trong: là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây VII
- Mặt dưới: thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương
giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ
- Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua, có tĩnh mạnh đi đến tĩnh
mạnh xoang hang.
- Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điều
hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự thông khí của thượng nhĩ kéo
dài thì sào bào cũng không bù trừ được.
- Mặt trước: có ống cơ búa.
1. Lớp sợi
2. Lớp da phủ mặt ngoài
3. Tường thượng nhĩ
4. Túi Prussak
(thượng nhĩ ngoài )
5. Khoang Krestchmann
(thượng nhĩ ngoài )
6. Vách liên thượng nhĩ
7. Một nhánh của ĐM màng não
giữa
8. Thượng nhĩ trong
9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ
10. Thừng nhĩ
11. Cơ xương búa
12. Hòm nhĩ

Thành duới: dây chằng ngang cổ xương búa
Thành sau: sào đạo
+ Ngăn Prussack:
Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới là
màng Shrapnell.
Thành trong: dây chằng cổ xuơng búa
Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch trước và túi Troltsch sau
9
- Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của
hòm nhĩ ở phía trước. Có 4 thành liên quan
+ Thành ngoài: là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng)
+ Thành duới: thông với hạ nhĩ.
+ Thành trên: thông với trần thượng nhĩ.
1.2.1.3 Màng chùng
Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau,
nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivius gắn vào phần xương của thành
trên ống tai. Độ dầy khoảng: 0,4 – 0,8 mm. Có hai lớp:
- Lớp ngoài: gồm 5- 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu
mô vảy của ống tai ngoài
- Lớp trong: là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp
sợi, chính vì vậy mà dưới tác dụng của áp lực âm trong hòm nhĩ, màng chùng
dễ bị co lõm vào trong.
Ảnh 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ [20]
1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau
3. Mấu ngắn xương búa 4. Dây chằng nhĩ búa trước
10
5. Rốn nhĩ 6. Vòng sụn sợi
7. Nón sáng
1.2.1.4 Eo nhĩ

nhĩ thượng nhĩ.
Hình 1.4. Đường thông khí của thượng nhĩ [22]
A. Nhìn từ trước. B. Nhìn từ sau.
12
Sơ đồ mô tả đường thông khí độc lập của thượng nhĩ. Đường thông khí
chính (màu đỏ) đi qua eo nhĩ cho phần trên thượng nhĩ (ngăn thượng nhĩ, sào
đạo và sào bào); đường thứ hai (màu vàng) thông khí cho túi Prussak đi qua
giữa màng nhĩ và dây chằng nhĩ búa sau.
Vùng sau trung nhĩ, thượng nhĩ, sào bào và các thông bào xương chũm
chủ yếu được lót bởi tế bào biểu mô không có lông chuyển, giàu mạch máu và
có chức năng chính là trao đổi khí.
Niêm mạc tai giữa có khả năng trao đổi và hấp thu khí vì vậy luôn có xu
hướng chuyển áp lực trong hòm nhĩ về áp lực âm.
* Vai trò của vòi nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ:
Vòi nhĩ có vai trò rất quan trọng, bình thường vòi nhĩ đóng lại; khi
chúng ta nuốt, ngáp vòi nhĩ mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ
có ba chức năng cơ bản đối với việc bảo vệ tai giữa:
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng
- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,
đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa.
Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được
sinh lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn
đoán và điều trị bệnh lý tai giữa, nhất là bệnh lý ở thượng nhĩ.
* Khối không khí đệm trong tai: 2cm
3

- Tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi
áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh.
- Đảm bảo độ căng màng nhĩ

Túi co kéo: cholesteatoma được sinh ra từ túi co kéo được biết như là
Cholesteatome mắc phải tiên phát. Nhiều thuyết được đưa ra để giả thích sự
hình thành túi co kéo thượng nhĩ cholesteatoma bao gồm:
- Sự tắc vòi và áp lực âm trong hòm tai (Bezold 1890) hoặc tắc thượng
nhĩ (Wittmack 1933) tạo túi co kéo thượng nhĩ, hình thành
cholesteatoma.
- Sự tăng sản tế bào đáy.
- Viêm tai giữa ứ dịch
- Lỗ thủng màng chùng với biểu bì phát triển bên trong. Thuyết lộn vào bên
trong được bổ sung trong quan sát của Aschoff (1897) và Wittmack (1933)
Trong phạm vi luận văn này chỉ xin đề cập đến viêm thượng nhĩ không có
Cholesteatoma (viêm tai dính khu trú hay túi co kéo), Cholesteatome khu trú
1.3.2. Cơ chế hình thành bệnh lý ở thượng nhĩ
Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm vào
trong, lớp tế bào biểu mô vảy dày hơn bình thường. Lớp sợi bị phù nề, có tình
trạng các tế bào bạch cầu xâm nhập, đặc biệt là tế bào lympho và plasmocyte.
Lớp giữa của biểu mô tăng Acid Schiff trong tuần hoàn tại chỗ - xuất hiện tổ
chức hạt. Dưới kính hiển vi điện tử màng nhĩ trong viêm tai dính chỉ còn lớp
biểu bì màng nhĩ, không có lớp sợi và không có lớp biểu mô thay vào đó là tổ
chức liên kết dính vào xương con hoặc thành trong hòm nhĩ [30],[31].
Thứ hai là sự tồn tại của yếu tố trung mô: Trong nghiên cứu của Ruah
và cộng sự, tiến hành so sánh mô bệnh học xương thái dương của tai bình
thường với viêm tai giữa tiết dịch và viêm tai giữa mủ. Họ phát hiện ra có sự
tồn tại của yếu tố có nguồn gốc từ trung mô ở màng căng và góc 1/4 sau trên
của màng nhĩ, ở những mẫu bệnh phẩm 2 tháng tuổi, tai giữa bình thường,
mẫu bệnh phẩm 4 tháng tuổi viêm tai tiết dịch, 10 tháng tuổi với viêm ứ mủ
tai giữa. Họ cho rằng sự chậm chễ trong hấp thu và các ảnh hưởng khác của
15
yếu tố trung mô có thể là nguyên nhân làm cho lớp sợi chun của màng nhĩ
phát triển không hoàn chỉnh. Sự phát triển hoàn chỉnh của lớp sợi chun ở

kéo dài sẽ dẫn đến hiện tượng thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào,
gây ứ đọng dịch. Do đó làm cho lòng mạch giãn rộng dẫn đến hiện tượng các
tế bào bạch cầu xuyên mạch thoát ra ngoài, bắt đầu quá trình hoạt hoá viêm
và giải phóng các chất trung gian hoá học chứa các men tiêu Protein và
Collagen làm tổn thương lớp biểu mô và lớp sợi của màng nhĩ. Quá trình này
kéo dài thì lớp sợi của màng nhĩ sẽ bị tiêu hoàn toàn, lớp biểu mô mặt trong
màng nhĩ bị tổn thương do đó khi tiếp xúc với bề mặt khác sẽ tạo nên tổ chức
liên kết, sợi xơ và dính chắc vào vị trí mà nó tiếp xúc []
Thứ năm là do cấu trúc màng chùng và thượng nhĩ: Ở màng chùng hay
còn gọi là màng Schrapnell kém đàn hồi và dễ bị co kéo do cấu trúc thiếu lớp
sợi ở giữa. Thượng nhĩ thông với trung nhĩ qua eo nhĩ, là một vùng hẹp bất
thường giữa thượng nhĩ và trung nhĩ, eo nhĩ bị các dây chằng che một phần
càng làm cho kém thông khí []
1.3.3. Mô bệnh học
Màng nhĩ tăng sừng hoá ở vùng bị co kéo, biểu mô dày lên mất chức
năng tự làm sạch. Dưới ảnh hưởng quá trình viêm sẽ dẫn đến tăng sinh các
nón biểu mô ở lớp đáy của lớp biểu mô sừng hoá. Tại đây quá trình bong vảy
của các tế bào vảy bị đảo lộn, không theo hướng ra bề mặt bên ngoài như sinh
lý bình thường mà theo hướng vào phía trong [32]
17
Hình 1.10. Mô bệnh học viêm thượng nhĩ [33]
Màng chùng bị co kéo vào phía trong hòm tai, giảm hay mất sự rung
động bình thường [34]. Nếu lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc
xương, gây nên tiêu huỷ cấu trúc này [35].
Sự tăng cường hóa do quá trình viêm mãn tính thể hiện bằng bong vảy
cùng sự mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên Cholesteatoma túi,
khiến cho viêm thượng nhĩ từ thụ động chuyển thành chủ động do quá trình
tăng sừng hoá và tích luỹ bong vảy [36]
1.4. THĂM DÒ CHỨC NĂNG TAI GIỮA
1.4.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng

ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ. Tình trạng thông thuận của vòi
nhĩ, sự di động của chuỗi xương con, màng nhĩ dày hay bị co kéo đều làm
thay đổi dạng của nhĩ đồ.
Các chỉ số thường dùng khi đo nhĩ lượng:
19
- ECV (Equivalent Ear Canal Volume - thể tích ống tai ngoài): là thể
tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ. Thể
tích ống tai ở người lớn từ 0,6 - 1,5 cc trung bình là 1,1 cc với người lớn, trẻ em
0,4 – 1,0 cc [25]
- SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương
ứng với đỉnh nhĩ lượng. Đánh giá độ di động của tai giữa. Đơn vị đo là mmho,
cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau. Độ thông thuận bình
thường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2 đến 0,9ml [25]
- MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm
tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống
tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất. Đơn vị đo:
decaPascal (daPa) hoặc mmH
2
O. Thông số này được đo để đánh giá tình trạng
bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ. MEP bình thường từ -50 daPa đến +50
daPa, ở trẻ em từ -200 đến +50 daPa [25]
Các thông số hay sử dụng trên lâm sàng là SC - độ thông thuận của tai
giữa khi áp lực trong hòm tai và ống tai ngoài cân bằng nhau và MEP - áp lực
của tai giữa. Ngoài ra còn quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ.
Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [26]
- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường.
+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình
thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng
nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai.

Hình 1.7. Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [27]
Nhĩ đồ sơ cấp Nhĩ đồ thứ cấp Nhĩ đồ tam cấp
Hình 1.8. Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ [28]
Vì vậy, qua nhĩ lượng đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động thực
sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ, đánh giá kết quả của chình
hình thượng nhĩ [29] [28].
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính
Phim chụp cắt lớp vi tính với lát cắt 1mm cho biết tình trạng tổn
thương của tường thượng nhĩ, tổn thương xương con, vị trí của viêm tai dính
(túi co kéo). Gồm hai tư thế chụp:
22
- Tư thế Axial (Bình diện nằm ngang): đánh giá được mối quan hệ giữa
thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, tình trạng sào đạo và sào bào, xương con.
- Tư thế Coronal (Bình diện đứng dọc): đánh giá được mối quan hệ
thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ, hình ảnh túi co kéo

Hình 1.9. Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal
Bn: Nguyễn Thị V (SBA: 13140226)
1.5. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ
1.5.1. Viêm thượng nhĩ không có Chlesteatoma
 Cơ năng:
- Chảy mủ tai: Bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai hoặc hiện tại đang
chảy mủ tai. Là triệu chứng thường gặp trong viêm thượng nhĩ, và
thường là lý do đi khám bệnh. Chảy mủ tai thành đợt, thường ít, có
thể đặc hoặc loãng.
- Nghe kém: Tăng dần, mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc bệnh tích.
- Ù tai: Tiếng ù không liên tục, tiếng trầm
- Đau tai: ít thấy
23
- Có thể thấy váng nửa đầu

Viêm thượng nhĩ + xương con
 Cận lâm sàng
- Đo thính lực đồ đơn âm: Điếc dẫn truyền.
- Chụp cắt lớp vi tính: Thường không có tổn thương xương con, tổn
thương 1 phần hay toàn bộ tường thượng nhĩ
1.5.2. Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ
Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính. Bốn
loại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp sợi
của màng nhĩ, tổn thương xương con và rối loạn chức năng vòi. Do vậy 4 mục
tiêu của phẫu thuật viên trong chỉnh hình tai giữa là : Vấn đề thông khí cho
hòm tai bằng cách tạo ra vòi nhĩ nhân tạo, kiến tạo lớp sợi cho màng nhĩ,
trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ để xương con có lớp đệm không khí hoạt
động và mục tiêu cuối cùng là phục hồi xương con để cải thiện sức nghe
cho bệnh nhân.
Phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ đáp ứng
được 2 trong 4 mục tiêu trên, đó là : Trả lại khoảng trống cho hòm tai và kiến
tạo lớp sợi bằng màng sụn
Viêm tai dính chia làm hai loại: loại khu trú và toàn bộ. Viêm tai dính
khu trú có thể ở màng chùng hoặc màng căng. Viêm tai dính toàn bộ là bệnh
tích ở cả màng chùng và màng căng.
 Viêm tai dính khu trú thượng nhĩ (màng chùng):
Có nhiều cách phân loại của nhiều tác giả, chúng tôi chọn phân loại của
Tos năm 1980, tức là đáy túi vẫn kiểm soát được qua nội soi, chia VTD khu
trú làm 4 độ [8]
25
Hình 1.11. Phân loại VTD khu trú thượng nhĩ theo Tos và Poulsen [8]
- Độ 1: Màng nhĩ lõm nhưng chưa dính vào cổ xương búa
- Độ 2: Màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa.
- Độ 3: Màng nhĩ lõm dính vào cổ và chỏm xương búa, tiêu một phần
tường thượng nhĩ