BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THÚY NGA

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña Actemra trªn
bÖnh nh©n viªm khíp tù ph¸t thiÕu niªn thÓ ®a
khíp

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THÚY NGA

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cña Actemra trªn
bÖnh nh©n viªm khíp tù ph¸t thiÕu niªn thÓ ®a
khíp
Chuyên ngành

: Nhi khoa



: Anti-deoxyribonucleic acid
Kháng deoxyribonucleic acid

ARA

: American Rheumatism Association
Hội thấp khớp học Mỹ

CHAQ

: Childhood Health Assessment Questionnaire
Bộ câu hỏi đánh giá sức khỏe cua trẻ

CRP

: C-reactive protein
Protein C phản ứng

DMARD

: Disease-modifying antirheumatic drugs
Các thuốc chống thấp làm thay đổi hoạt tính bệnh

ELISA

: Enzyme-linked immunosorbent assay
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzym

EMA

ILAR

: Internatinal League of Associations for Rheumatology
Hiệp hội thấp khớp học quốc tế

JADAS

: Juvenile Arthritis Disease Activity Score
Điểm đánh giá hoạt tính bệnh Viêm khớp ở trẻ em

JCA

: Juvenile chronic arthritis
Viêm khớp mạn tính thiếu niên

JRA

: Juvenile rheumatoid arthritis
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

MĐHĐ

: Mức độ hoạt động

MHC

: Major Histocompatibility Complex
Phức hợp hòa hợp tổ chức

RF

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................13
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng ..............................................................17
1.3 Chẩn đoán bệnh VKTPTN thể đa khớp................................................18
1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................18
1.3.2 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ..................................................18
1.4 Điều trị bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp......................21
1.4.1 Điều trị triệu chứng........................................................................21
1.4.2 Điều trị cơ bản................................................................................24
1.5. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch......................................................25
1.5.1.Các liệu pháp mới trong điều trị Viêm khớp tự phát thiếu niên thể
đa khớp....................................................................................................26
1.6. Interleukin 6 và thuốc ức chế Interleukin 6..........................................29
1.6.1. Đại cương về IL-6.........................................................................29


1.6.2 Vai trò của IL-6 trong cơ chế bệnh sinh của Viêm khớp tự phát
thiếu niên.................................................................................................30
1.6.3. Thuốc ức chế IL-6: Tocilizumab ..................................................31
1.6.4. Hiệu quả và tính an toàn của tocilizumab qua các nghiên cứu.....34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............40
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................40
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................41
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................41
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................41
2.3.3. Nội dung nghiên cứu và các biến nghiên cứu...............................41
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................48
2.3.5. Xử lý số liệu và các thuật toán trong nghiên cứu..........................48


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bệnh VKTPTN thể đa khớp theo tiêu chuẩn của ILAR....5
Bảng 1.2 Mức độ hoạt động bệnh thể đa khớp ...............................................19
Bảng 1.3 Một số thuốc NSAIDs cho trẻ em viêm khớp tự phát thiếu niên dùng
đường uống...................................................................................22
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp.........51
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi khởi bệnh của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp....51
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi khởi bệnh của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp....52
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp...52
Bảng 3.5.Thời gian mắc bệnh trung bình đến thời điểm nghiên cứu T(0)......52
Bảng 3.6. Triệu chứng đầu tiên của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp......53
Bảng 3.7. Chẩn đoán ban đầu của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp.........53
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử các thuốc đã điều trị....................54
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương tại khớp của hai thể viêm đa khớp RF (+), RF (-)....55
Bảng 3.10. Đặc điểm thời gian CKBS của hai thể viêm đa khớp RF (+), RF (-)....56
Bảng 3.11. Các chỉ số đánh giá trên thang điểm VAS về mức độ hoạt động
bệnh tại thời điểm T(0)..................................................................56
Bảng3.12 Mức độ hoạt động bệnh của hai thể viêm đa khớp theo JADAS-27
tại thời điểm T(0)..........................................................................57
Bảng 3.13. Chức năng vận động khớp của thể viêm đa khớp RF (+) và RF (-)
theo Stein Brocker tại T(0)............................................................58
Bảng 3.14. Các chỉ số đánh giá phản ứng viêm của đối tượng nghiên cứu tại T(0)...58
Bảng 3.15. Các đặc điểm trên XQuang khớp tại thời điểm T(0)....................59
Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị qua số khớp đau................................................59
Bảng 3.17. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS.....................................60
Bảng 3.18. Hiệu quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng...............................60


Bảng 3.19. Hiệu quả điều trị qua số khớp viêm..............................................60

của khớp, mà căn nguyên chưa được xác định, kéo dài trên 6 tuần, xảy ra ở
trẻ dưới 16 tuổi và là một trong những nguyên nhân gây tàn phế cho trẻ nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. [1], [2]
Theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học quốc tế (ILAR) năm 2001,
VKTPTN bao gồm có 7 thể lâm sàng: Thể ít khớp, thể đa khớp RF (-), thể đa
khớp RF (+), thể hệ thống, thể viêm điểm bám gân, thể viêm khớp vảy nên và
thể viêm khớp không phân loại. [3], [4]. Trong đó, viêm đa khớp là một trong
những thể lâm sàng với diễn biến bệnh dai dẳng khó kiểm soát, dễ gây nên
bệnh cảnh viêm khớp kéo dài cho đến khi trẻ bước sang tuổi trưởng thành, và
thường có liên quan với các tổn thương hủy khớp [5]
VKTPTN thường có tiên lượng tốt, phần lớn có đáp ứng với thuốc
kháng viêm không Steroids (NSAIDs). Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% bệnh
nhân, đặc biệt là thể hệ thống và thể đa khớp có biểu hiện kháng trị, nghĩa là
không đáp ứng với các DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm hoặc có
đáp ứng nhưng lệ thuộc Corticoids. Tiên lượng của nhóm bệnh nhân này nhìn
chung còn xấu với tỉ lệ tử vong và tàn tật cao do biến chứng của bệnh và các
tác dụng phụ của thuốc. [6]
Ngày nay, sự phát triển của công nghệ sinh học, đã cho ra đời nhiều
thuốc điều trị, nhắm vào cơ quan đích, can thiệp tới chính các cytokine gây
viêm, gọi là các tác nhân sinh học, đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị
VKTPTN, đặc biệt là pJIA. Trong đó, Tocilizumab (biệt dược là Actemra) là
một thuốc sinh học có kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố viêm interleukin-6
(một yếu tố viêm giữ vị trí trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của VKTPTN thể
đa khớp). Ở các bệnh nhân này, tại các khớp viêm, IL 6 có vai trò quan trọng
gây viêm bao hoạt dịch, tác động lên các tế bào hủy xương qua quá trình tiêu
xương, hoạt hóa các tế bào Lympho B, biệt hóa tế bào Th17 gây cảm ứng và


2


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên và viêm khớp tự phát
thiếu niên thể đa khớp
1.1.1. Khái niệm bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên và viêm khớp tự phát
thiếu niên thể đa khớp
Viêm khớp tự phát thiếu niên là một nhóm bệnh lý khớp mạn tính,
không đồng nhất ở trẻ em với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đặc trưng
bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà căn nguyên chưa
được xác định, kéo dài trên 6 tuần, xảy ra ở trẻ dưới 16 tuổi. Những đặc
điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp mạn tính tiến triển từng đợt, có
thể gây ăn mòn sụn khớp, tổn thương xương dưới sụn gây mất chức năng vận
động, mù mắt (do biến chứng viêm màng bồ đào), khiến bệnh nhân trở thành
tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời [2], [1]
Trải qua các thời kỳ, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại bệnh VKTPTN
đã có nhiều thay đổi, khởi đầu là tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ (ACR:
American College of Rheumatology 1982), đến tiêu chuẩn của hội chống thấp
châu Âu (EULAR: European League Against Rheumatism 1977), và gần đây
là hiệp hội chống thấp quốc tế (ILAR: f League of Associations for
Rheumatology) với các danh pháp đã thay đổi như Viêm khớp dạng thấp thiếu
niên (JRA: Juvenile Rheumatoid Arthritis),Viêm khớp mạn tính thiếu niên
(Juvenile Chronic Arthritis), viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile Idiopathic
Arthritis) [14] [15] [16]. Mục đích của tiêu chí phân loại này là để phù hợp
trong việc thăm khám lâm sàng hàng ngày và trong nghiên cứu về nguyên nhân
gây bệnh, về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học của bệnh và cơ sở điều trị [17]. Cho
đến nay các tiêu chí này đã được sửa đổi 3 lần, vào năm 1997, 2001 và lần thay
đổi mới nhất là vào năm 2004 với sự bổ sung các tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ
[18]. Đạt được sự thống nhất về tiêu chí phân loại của bệnh VKTPTN trên toàn


Định nghĩa
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 A, B, C, D, E.
tháng đầu của bệnh với RF (-)
Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ A, B, C, E.
5 khớp trong 6 tháng đầu
của bệnh, với ≥ 2 lần xét
nghiệm RF (+) ở thời điểm
cách nhau ít nhất 3 tháng

Trong đó:


5

A.Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có
bệnh vảy nến ở thế hệ 1
B.Viêm khớp với HLA-B27 (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 tuổi
C.Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm
khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ
đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên
D. RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng
E. Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VKTPTN thể đa khớp
Viêm khớp tự phát thiếu niên là bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh
thấp ở trẻ em, trong đó thể đa khớp ước tính chiếm khoảng 30% tổng số bệnh
nhân mắc JIA [3], [4]. Tùy từng quốc gia, từng nghiên cứu mà tỷ lệ các thể
bệnh của JIA có sự khác nhau, [25], [26] do tính chất của bệnh gồm nhiều thể
lâm sàng không đồng nhất, nguyên nhân gây bệnh gồm nhiều yếu tố, trong

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VKTPTN thể đa khớp


7

1.1.3.1. Yếu tố kích hoạt
Liên quan di truyền
Một vài nghiên cứu đã chỉ ra có nhiều mối liên quan giữa thể viêm đa
khớp và các gen HLA –DR4 [32], [33]
VKTPTN thể đa khớp là một bệnh tự miễn gây ra do đáp ứng miễn
dịch qua trung gian của tế bào lympho khởi nguồn từ một kháng nguyên, và
có bất thường của hệ thống miễn dịch mắc phải. Sự ức chế của các tế bào T
điều hòa (Treg) bao gồm tế bào điều hòa Treg Foxp3 + tự nhiên và các tế bào
T điều hòa gây ra bởi các tự protein sốc nóng (HSP) làm giảm các cytokin
chống viêm IL-10 gây hậu quả là mất dung nạp miễn dịch. Mất cân bằng giữa
các tế bào tự phản ứng Th1/Th17 là các tế bào sản xuất các cytokin tiền viêm
IFN-γ và IL-17 và các tế bào T điều hòa Treg dẫn đến mất khả năng dung nạp
của tế bào T với các tự kháng nguyên, gây tình trạng viêm bao hoạt dịch của
bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp và viêm khớp thể đa khớp.
Các yếu tố môi trường
Nhiễm trùng.
Tác nhân nhiễm trùng là yếu tố môi trường quan trọng nhất gây ra các
bệnh tự miễn. Nhiễm trùng gây hoạt hóa các tế bào trình diện kháng nguyên
dẫn đến tăng khả năng gây miễn dịch của các tự kháng nguyên, cùng với sự
mở rộng của các tế bào T đặc hiệu, hoạt hóa các lympho đa dòng do đó gây ra
các bệnh tự miễn. Tác nhân nhiễm trùng khác nhau đều là các yếu tố khởi
phát gây sự phát triển bệnh VKTN trong một số nghiên cứu. Nhiễm cúm A
được cho rằng có liên quan với sự khởi đầu của thể lâm sàng viêm đa khớp.
Nhiễm parvovirus B19, các nhiễm khuẩn như Mycoplasma pneumoniae và
nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A được chứng minh là có liên quan với sự khởi

VKTPTN là một bệnh tự miễn dịch gây ra bởi nhiều yếu tố, trong đó
phản ứng miễn dịch được gây nên bởi sự tương tác phức tạp của một vài yếu
tố môi trường trên những cá thể mang gen nhạy cảm. Không có một yếu tố
đơn độc nào kích hoạt làm khởi phát bệnh hay làm cho bệnh nặng lên. Mối


9

liên quan về nguyên nhân của các yếu tố nguy cơ này và cơ chế bệnh sinh của
bệnh vẫn chưa được sáng tỏ.
1.1.3.2 Các tự kháng nguyên có nguồn gốc từ sụn.
VKTN thể đa khớp là một bệnh tự miễn, đáp ứng miễn dịch qua trung
gian của tế bào lympho khởi đầu từ một kháng nguyên. Tự kháng nguyên có
nguồn gốc từ sụn và từ các mô liên quan với khớp đóng vai trò quan trọng
trong việc gây ra đáp ứng của các tế bào T. Các tự peptid có nguồn gốc từ
aggrecan, fibrillin và mạng lưới metalloproteinase 3 (MMP3) được cho là có
liên quan với thể đa khớp này. Trong VKTN thể đa khớp, các tự kháng
nguyên này có thể kích hoạt các tế bào TCD4+ tự phản ứng bao gồm cả Th1
và tế bào T17, dẫn đến sự tăng sinh của tế bào T, sản xuất các cytokine tiền
viêm IFN-γ và IL-17 và ức chế cytokine chống viêm IL-10. Các bằng chứng
cho thấy các bệnh nhân VKTPTN thể đa khớp có đặc trưng bởi sự tích tụ
chọn lọc các tế bào TCD4 + đã hoạt hóa ở màng hoạt dịch. Hơn nữa, phá hủy
khớp làm xuất hiện các tự kháng nguyên mới - là mục tiêu mới cho các tế bào
T tự phản ứng.
1.1.3.3. Mất cân bằng giữa các tế bào tự phản ứng Th1/Th17 và các tế bào
điều hòa
Các tế bào Th1/Th17
Các tế bào Th1 và TH17 được cho là các tế bào gây bệnh của VKTPTN
thể viêm đa khớp.
Các tế bào Th1

HSPs là các protein nội sinh xuất hiện khi có tress trong tế bào như tình
trạng viêm mạn tính, nó có thể điều hòa đáp ứng miễn dịch. Tại các khớp
viêm của bệnh nhân viêm khớp thể đa khớp, các HSP được giải phóng từ các
tế bào tổn thương trong các mô hoạt dịch và gây ra một đáp ứng dung nạp
miễn dịch (khả năng chống viêm).
Các tự HSP và các peptide có nguồn gốc từ các HSP có thể kích hoạt
các tế bào T phản ứng lại với HSP, đặc trưng bởi sự sản xuất các cytokine
chống viêm IL-10, gây tăng số lượng và chức năng của các tế bào điều hòa và
tạo ra sự dung nạp miễn dịch. Dựa trên hiệu quả dung nạp của chúng, các tự


11

peptid HSP60 và các peptid HSP của vi khuẩn, người ta đã tìm thấy nó có khả
năng là các liệu pháp miễn dịch cụ thể trong VKTN thể đa khớp. Để tạo một
cửa sổ điều trị cho các HSP, quan trọng đầu tiên là phải làm giảm viêm mãn
tính ở các khớp xương - ví dụ, bằng cách sử dụng liệu pháp điều trị kháng
TNF-α.
Sự mất cân bằng giữa các tế bào tiền viêm Th1/Th17 và các tế bào
điều hòa chống viêm.
Trong viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm đa khớp các tế bào Th1 và
TH17 tự phản ứng đã sản xuất các cytokin tiền viêm IFN-γ và IL-17, sau khi
các tự kháng nguyên được hoạt hóa. Các cytokine này làm tăng tình trạng
viêm bao hoạt dịch. Trái lại, các tế bào điều hòa thì sản xuất ra cytokin chống
viêm IL-10 sau khi các tự HSP được kích hoạt. Các cytokin này có thể ức chế
tình trạng viêm của bao hoạt dịch. Khi hiệu ứng viêm của tế bào Th1 và
Th17mạnh hơn những tác dụng kháng viêm của các tế bào T điều hòa thì sự
mất cân bằng giữa yếu tố gây viêm và yếu tố chống viêm sẽ làm phát triển
bệnh VKTN thể viêm đa khớp.
Người ta cho rằng ở môi trường viêm mạn tính, cytokin tiền viêm như

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Trẻ em viêm đa khớp thường có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tổn
thương tại khớp, biểu hiện lâm sàng nặng hơn ở thể RF (+) so với thể RF(-),
có thể hình thành nốt thấp và hiếm hơn là triệu chứng viêm mạch. [4], [18]
Biểu hiện ở khớp
Khởi đầu có thể là cấp tính, nhưng thường xảy ra từ từ, tiến triển liên
quan với tổn thương khớp mở rộng.
- Cứng khớp buổi sáng, hoặc vận động khó khăn sau nghỉ ngơi là dấu
hiệu quan trọng của viêm khớp hoạt động có thể xảy ra trong vài giờ hoặc có
khi cả ngày.


13

- Đau khớp xảy ra từng cơn hoặc cả ngày, có xu hướng đối xứng,
thường liên quan với khớp lớn như đầu gối, cổ tay, khuỷu tay, cổ chân. Cột
sống cổ và khớp thái dương hàm cũng thường có liên quan. Các khớp nhỏ ở
tay hoặc chân có thể xảy ra sớm hoặc muộn theo tiến triển của bệnh. Khớp
bàn ngón tay, khớp bàn ngón 2, 3, bàn ngón gần có liên quan phổ biến, khớp
bàn ngón xa có ảnh hưởng từ 10 - 45% các trẻ em có liên quan với khớp nhỏ.
Đau khớp thường kèm theo hạn chế vận động khớp.
- Sưng, nóng đỏ đau các khớp và giới hạn vận động khớp trong giai
đoạn hoạt động của bệnh.
- Các khớp cứng và biến dạng gặp ở giai đoạn muộn.
- Tổn thương khớp đối xứng ở đầu gối, cổ tay, mắt cá chân gặp nhiều
nhất. Tuy nhiên, tổn thương các khớp cũng có thể không đối xứng. Biểu hiện
ở trẻ nhỏ dưới 10 tuổi:
- Khởi đầu của viêm đa khớp thường giống như bệnh viêm khớp thể ít
khớp với một hoặc hai khớp bị ảnh hưởng. Bệnh sau đó lan rộng đến năm hoặc
nhiều khớp trong sáu tháng đầu tiên sau khi khởi phát bệnh. Ở trẻ nhỏ, thường

khớp lớn và nhỏ đối xứng giống như viêm khớp dạng thấp, có các nốt thấp,
dấu hiệu bào mòn xương sớm, tồn tại kéo dài sẽ chuyển sang viêm khớp ở
người lớn. Với thể viêm đa khớp huyết thanh âm tính thì trẻ em có ít có xu
hướng biểu hiện ở nhiều khớp nhỏ đối xứng ở bàn tay, bàn chân hoặc có liên
quan với nốt thấp.
Biểu hiện toàn thân
-Sốt nhẹ , chán ăn, chậm lớn, sút cân, mệt mỏi là dấu hiệu toàn thân
chính đặc biệt ở thể viêm đa khớp huyết thanh (RF+).
-Gan, lách, hạch to có thể từ nhẹ đến vừa, các triệu chứng này không
phổ biến như thể viêm khớp hệ thống.
-Viêm màng bồ đào ít phổ biến hơn so với trẻ em thể viêm ít khớp và
phổ biến hơn ở thể viêm đa khớp huyết thanh âm tính so với thể huyết thanh
(+). Những bệnh nhân có kháng thể kháng nhân (ANA +) có nguy cơ viêm
màng bồ đào hơn những người ANA (-).


15

- Nốt thấp
Thường xảy ra ở 5 – 10% trẻ em VKTPTN, hầu như chỉ gặp ở bệnh
nhân viêm đa khớp huyết thanh (+). Nốt thường có ở dưới mỏm khuỷu, nhưng
cũng có thể gặp ở vị trí tỳ đè hoặc ở bao gân của ngón tay, chân, gân Achilles,
vùng chẩm, trên cầu mũi khi trẻ đeo kính. Nốt thấp điển hình thường cứng,
chắc, di động, không dễ vỡ, nằm trên mặt da có màu đỏ, đơn độc hoặc nhiều
nốt, to nhỏ theo thời gian, tồn tại hàng tháng đến hàng năm. Thường xuất hiện
cùng với RF (+) và là một tiên lượng xấu. Nốt thấp cần được phân biệt với nốt
thấp trong bệnh thấp khớp cấp hoặc những nốt thấp lành tính không liên quan
với viêm khớp.
-Viêm mạch
Viêm mạch do thấp hiếm gặp, hầu hết xảy ra ở trẻ lớn viêm đa khớp