BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐẶNG THỊ THÚY NGA

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
CñA ACTEMRA TR£N BÖNH NH¢N VI£M KHíP Tù
PH¸T
THIÕU NI£N THÓ §A KHíP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐẶNG THỊ THÚY NGA

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ
CñA ACTEMRA TR£N BÖNH NH¢N VI£M KHíP Tù
PH¸T


CHAQ

: Childhood Health Assessment Questionnaire
Bộ câu hỏi đánh giá sức khỏe của trẻ

CRP

: C-reactive protein
Protein C phản ứng

DMARD

: Disease-modifying antirheumatic drugs
Các thuốc chống thấp làm thay đổi hoạt tính bệnh

ELISA

: Enzyme-linked immunosorbent assay
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzym

ESR

: Erythrocyte sedimentation rate
Tốc độ máu lắng

EULAR

: European League Against Rheumatism
Hiệp hội thấp khớp học Châu Âu


pJIA

: Polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis
Viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp

PGA

: Physician global assessment of overall disease activity
Đánh giá toàn diện hoạt tính bệnh của trẻ bởi bác sỹ

PtGA

: Patient/parent global assessment of overall well – being
Đánh giá toàn diện sức khỏe của trẻ bởi trẻ/bố mẹ

RF

: rheumatoid factor
Yếu tố dạng thấp

SAARD

: slow-acting antirheumatic drugs
Các thuốc chống thấp tác dụng chậm

sJIA

: Systemic juvenile idiopathic arthritis
Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống

phát thiếu niên thể đa khớp.............................................................3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VKTPTN thể đa khớp.........................................4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKTPTN thể đa khớp......5
1.2. Triệu chứng học bệnh VKTPTN thể đa khớp........................................8
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................8
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................10
1.2.3. Đánh giá chức năng vận động của khớp theo Steinbrocker..........11
1.3. Chẩn đoán.............................................................................................11
1.3.1. Chẩn đoán VKTPTN thể đa khớp.................................................11
1.3.2. Chẩn đoán VKTPTN kháng trị......................................................12
1.4. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS........................................12
1.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh.........................................................12
1.5.1. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm JADAS-27....12
1.5.2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo ACR.................................14
1.5.3 Tiêu chuẩn ACR cho bệnh không hoạt động và lui bệnh...............15
1.6. Điều trị bệnh Viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp.....................15
1.6.1. Điều trị triệu chứng.......................................................................15
1.6.2. Điều trị cơ bản...............................................................................17
1.6.3. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch[52][56].................................18


1.6.4. Các liệu pháp mới trong điều trị Viêm khớp tự phát thiếu niên thể
đa khớp..........................................................................................19
1.7. Interleukin 6 và thuốc ức chế Interleukin 6 (IL-6)...............................21
1.7.1. Đại cương về IL-6.........................................................................21
1.7.2. Vai trò của IL-6 trong cơ chế bệnh sinh của Viêm khớp tự phát
thiếu niên........................................................................................21
1.7.3. Thuốc ức chế IL-6.........................................................................22
1.7.4. Hiệu quả và tính an toàn của tocilizumab qua các nghiên cứu.....26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32

3.2.2. Hiệu quả giảm đau theo thang điểm đau VAS...............................53
3.2.3. Hiệu quả trên thời gian cứng khớp buổi sáng...............................53
3.2.4. Hiệu quả điều trị qua số khớp viêm..............................................54
3.2.5. Hiệu quả điều trị qua thay đổi một số chỉ số viêm........................55
3.2.6. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều và cắt liều corticoid...............57
3.2.7. Các chỉ số đánh giá tác dụng không mong muốn của Actemra
trong 6 tháng điều trị....................................................................58
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................61
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................61
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bệnh VKTPTN thể đa khớp theo tiêu chuẩn của ILAR....4
Bảng 1.2. Mức độ hoạt động bệnh thể đa khớp...............................................14
Bảng 1.3. Một số thuốc NSAIDs cho trẻ em viêm khớp tự phát thiếu niên
dùng đường uống............................................................................16
Bảng 1.4. Theo dõi chức năng gan khi điều trị với Tocilizumab....................25
Bảng 1.5. Theo dõi số lượng bạch cầu trung tính...........................................25
Bảng 1.6. Theo dõi số lượng tiểu cầu..............................................................26
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của các bệnh nhân VKTPTN thể đa khớp........44
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi khởi bệnh của các bệnh nhân VKTPTN thể đa khớp.. .44
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán kháng trị (T0). .45
Bảng 3.4. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng viêm khớp đến khi được
chẩn đoán VKTPTN thể đa khớp....................................................45
Bảng 3.5. Thời gian từ khi chẩn đoán VKTPTN thể đa khớp đến khi chẩn
đoán kháng trị..................................................................................46

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi điểm số JASAS -27 theo thời gian (Số liệu giả định)...56
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi Hiệu điểm số JADAS – 27 theo thời gian...............57
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điều trị qua sự giảm liều và cắt liều corticoid.............58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp tự phát thiếu niên là một nhóm bệnh lý khớp mạn tính,
thường gặp ở trẻ em, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch
của khớp, mà căn nguyên chưa được xác định, kéo dài trên 6 tuần, xảy ra ở
trẻ dưới 16 tuổi và là một trong những nguyên nhân gây tàn phế cho trẻ nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.[1][2]
Theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học quốc tế (ILAR) năm 2001,
VKTPTN bao gồm có 7 thể lâm sàng: Thể ít khớp, thể đa khớp RF (-), thể đa
khớp RF (+), thể hệ thống, thể viêm điểm bám gân, thể viêm khớp vảy nên và
thể viêm khớp không phân loại[3][4]. Trong đó, viêm đa khớp là một trong
những thể lâm sàng với diễn biến bệnh dai dẳng khó kiểm soát, dễ gây nên
bệnh cảnh viêm khớp kéo dài cho đến khi trẻ bước sang tuổi trưởng thành, và
thường có liên quan với các tổn thương hủy khớp[5].
VKTPTN thường có tiên lượng tốt, phần lớn có đáp ứng với thuốc
kháng viêm không Steroids (NSAIDs). Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% bệnh
nhân, đặc biệt là thể hệ thống và thể đa khớp có biểu hiện kháng trị, nghĩa là
không đáp ứng với các DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm hoặc có
đáp ứng nhưng lệ thuộc Corticoids. Tiên lượng của nhóm bệnh nhân này nhìn
chung còn xấu với tỉ lệ tử vong và tàn tật cao do biến chứng của bệnh và các
tác dụng phụ của thuốc[6].
Ngày nay, sự phát triển của công nghệ sinh học, đã cho ra đời nhiều
thuốc điều trị, nhắm vào cơ quan đích, can thiệp tới chính các cytokine gây
viêm, gọi là các tác nhân sinh học, đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị

ở VN, đã có những nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của Tocilizumab
trong điều trị VKTPTN, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của
Actemra trong điều trị VKTPTN thể đa khớp. Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị của Actemra trên bệnh
nhân viêm khớp tự phát thiếu niên thể đa khớp” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp tự
phát thiếu niên thể đa khớp có chỉ định dùng Actemra.

2.

Nhận xét hiệu quả của Actemra trong điều trị viêm khớp tự phát thiếu
niên thể đa khớp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên và viêm khớp tự phát
thiếu niên thể đa khớp
1.1.1. Khái niệm bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên và viêm khớp tự phát
thiếu niên thể đa khớp
Viêm khớp tự phát thiếu niên là một nhóm bệnh lý khớp mạn tính,
không đồng nhất ở trẻ em với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau đặc trưng
bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà căn nguyên chưa
được xác định, kéo dài trên 6 tuần, xảy ra ở trẻ dưới 16 tuổi, khiến bệnh nhân
trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời[2][1].
Theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp học quốc tế (ILAR) năm 2001, đã

Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 A, B, C, D, E.
tháng đầu của bệnh với RF (-)
Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ A, B, C, E.
5 khớp trong 6 tháng đầu
của bệnh, với ≥ 2 lần xét
nghiệm RF (+) ở thời điểm
cách nhau ít nhất 3 tháng

Trong đó:
A.Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có bệnh vảy nến ở
thế hệ 1
B.Viêm khớp với HLA-B27 (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 tuổi
C.Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu
với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1
có một trong những bệnh trên
D. RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng
E. Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân của viêm khớp hệ thống

1.1.2. Dịch tễ học bệnh VKTPTN thể đa khớp
Viêm khớp tự phát thiếu niên là bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh
thấp ở trẻ em, trong đó thể đa khớp ước tính chiếm khoảng 30% tổng số bệnh
nhân mắc JIA[3][4]. Tùy từng quốc gia, từng nghiên cứu mà tỷ lệ các thể
bệnh của JIA có sự khác nhau[20][21] do tính chất của bệnh gồm nhiều thể
lâm sàng không đồng nhất, nguyên nhân gây bệnh gồm nhiều yếu tố, trong
đó có ảnh hưởng bởi gen và yếu tố môi trường [22]. Người ta ước tính tại Mỹ
có 300.000 trẻ bị Viêm khớp, trong đó có 100.000 trẻ mắc một trong các thể
JIA, thể viêm đa khớp đứng vị trí thứ 2 với tỷ lệ 30 - 50%, sau thể phổ biến
nhất là thể viêm ít khớp (50-60%) [23].Trong một nghiên cứu trên trẻ em Mỹ



Nhiễm trùng.
Tác nhân nhiễm trùng khác nhau đều là các yếu tố khởi phát gây sự
phát triển bệnh VKTN trong một số nghiên cứu. Nhiễm cúm A được cho rằng
có liên quan với sự khởi đầu của thể lâm sàng viêm đa khớp. Nhiễm
parvovirus B19, các nhiễm khuẩn như Mycoplasma pneumoniae và nhiễm
liên cầu khuẩn nhóm A được chứng minh là có liên quan với sự khởi đầu và
làm cho bệnh nặng lên của thể bệnh này
Những yếu tố nguy cơ khác.
Căng thẳng thần kinh, yếu tố tâm lý, bà mẹ hút thuốc, thay đổi thời tiết
và tiêm chủng được coi là yếu tố nguy cơ liên quan với sự khởi đầu hay làm
tăng mức trầm trọng của VKTN thể đa khớp. Stress là một kích thích của hệ
thần kinh giao cảm gây tăng sản xuất IL-6 bởi tế bào bạch cầu, một trong
những cytokin viêm quan trọng nhất trong bệnh VKTN.
Cơ chế bệnh sinh nhiều yếu tố
VKTPTN là một bệnh tự miễn dịch gây ra bởi nhiều yếu tố, trong đó
phản ứng miễn dịch được gây nên bởi sự tương tác phức tạp của một vài yếu
tố môi trường trên những cá thể mang gen nhạy cảm.
1.1.3.2. Các tự kháng nguyên có nguồn gốc từ sụn.
VKTN thể đa khớp là một bệnh tự miễn, đáp ứng miễn dịch qua trung gian
của tế bào lympho khởi đầu từ một kháng nguyên. Các bằng chứng cho thấy các
bệnh nhân VKTPTN thể đa khớp có đặc trưng bởi sự tích tụ chọn lọc các tế bào
TCD4 + đã hoạt hóa ở màng hoạt dịch. Hơn nữa, phá hủy khớp làm xuất hiện các
tự kháng nguyên mới - là mục tiêu mới cho các tế bào T tự phản ứng.


7

1.1.3.3. Mất cân bằng giữa các tế bào tự phản ứng Th1/Th17 và các tế bào
điều hòa
Các tế bào Th1


1.2. Triệu chứng học bệnh VKTPTN thể đa khớp
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Trẻ em viêm đa khớp thường có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tổn
thương tại khớp, biểu hiện lâm sàng nặng hơn ở thể RF (+) so với thể RF(-),
có thể hình thành nốt thấp và hiếm hơn là triệu chứng viêm mạch.[4][18]
Biểu hiện ở khớp
Khởi đầu có thể là cấp tính, nhưng thường xảy ra từ từ, tiến triển liên
quan với tổn thương khớp mở rộng.
- Cứng khớp buổi sáng, hoặc vận động khó khăn sau nghỉ ngơi là dấu
hiệu quan trọng của viêm khớp hoạt động có thể xảy ra trong vài giờ hoặc có
khi cả ngày.
- Đau khớp xảy ra từng cơn hoặc cả ngày, có xu hướng đối xứng,
thường liên quan với khớp lớn như đầu gối, cổ tay, khuỷu tay, cổ chân. Cột
sống cổ và khớp thái dương hàm cũng thường có liên quan. Các khớp nhỏ ở
tay hoặc chân có thể xảy ra sớm hoặc muộn theo tiến triển của bệnh. Đau
khớp thường kèm theo hạn chế vận động khớp.
- Sưng, nóng đỏ đau các khớp và giới hạn vận động khớp trong giai
đoạn hoạt động của bệnh.
- Các khớp cứng và biến dạng gặp ở giai đoạn muộn.
- Tổn thương khớp đối xứng ở đầu gối, cổ tay, mắt cá chân gặp nhiều
nhất. Tuy nhiên, tổn thương các khớp cũng có thể không đối xứng.
Biểu hiện ở trẻ nhỏ dưới 10 tuổi:
- Khởi đầu của viêm đa khớp thường giống như bệnh viêm khớp thể ít
khớp với một hoặc hai khớp bị ảnh hưởng. Bệnh sau đó lan rộng đến năm hoặc
nhiều khớp trong sáu tháng đầu tiên sau khi khởi phát bệnh. Các khớp viêm
thường tiến triển không ngừng theo thời gian (từng ngày hay từng tuần), sau đó
tái phát với số lượng ngày càng tăng của các khớp liên quan.
- Hiếm gặp viêm đa khớp ở trẻ em
chân, gân Achilles, vùng chẩm, trên cầu mũi khi trẻ đeo kính. Nốt thấp điển
hình thường cứng, chắc, di động, không dễ vỡ, nằm trên mặt da có màu đỏ,


10

đơn độc hoặc nhiều nốt, to nhỏ theo thời gian, tồn tại hàng tháng đến hàng
năm. Thường xuất hiện cùng với RF (+) và là một tiên lượng xấu.
- Viêm mạch: Viêm mạch do thấp hiếm gặp, hầu hết xảy ra ở trẻ lớn
viêm đa khớp huyết thanh (+). Biến chứng này lan rộng phá hủy thường liên
quan đến những mạch máu nhỏ, và trung bình.
-Thay đổi thứ phát ở da đã được mô tả ở trẻ em VKTPTN thể đa khớp.
Đó là sự đổi màu da sậm lại trên mặt da của khớp bàn ngón gần, nó phản ánh
bệnh mạn tính. Những trẻ này khớp đau, dày sừng có thể kích thích vùng da
bị biến màu.
Hội chứng Felty
Hội chứng Felty có biểu hiện lách to, giảm bạch cầu trung tính ở trẻ
viêm đa khớp huyết thanh (+) hiếm gặp ở trẻ em và những người trẻ tuổi.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng [34]
Các xét nghiệm cận lâm sàng cung cấp các bằng chứng của viêm giúp
chẩn đoán loại trừ các bệnh khác, để phân loại, tiên lượng, hướng điều trị.
- Những chỉ số viêm: CRP, tốc độ máu lắng, globulin miễn dịch, tăng
số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, đặc điểm thiếu máu mạn tính là thiếu
máu nhược sắc hồng cầu bình thường.
- Các tự kháng thể
+ Yếu tố dạng thấp (RF): được phát hiện bởi kỹ thuật cố định latex.
Yếu tố dạng thấp được phát hiện thường xuyên hơn ở trẻ viêm đa khớp so với
những thể lâm sàng khác
+ Kháng thể kháng nhân: Các kháng thể kháng nhân là những kháng
thể không đặc hiệu có mặt phổ biến ở những trẻ viêm đa khớp.

Thể đa khớp RF (+): viêm từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu của
bệnh, trên 2 mẫu thử RF cách nhau ít nhất 3 tháng trong 6 tháng đầu của bệnh
dương tính.


12

Loại trừ:
- Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử
có bệnh vảy nến ở thế hệ 1.
- Viêm khớp với HLA-B27 (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 tuổi.
- Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm
khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ
đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên.
- Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân.
1.3.2. Chẩn đoán VKTPTN kháng trị
VKTPTN kháng trị là khi các triệu chứng của bệnh như sốt, viêm khớp,
tăng phản ứng viêm, vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn) dù đã được điều trị
với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần và/hoặc lệ thuộc Corticoids (Prednisone
≥0,25mg/kg/ngày) trong thời gian ≥ 6 tháng.[37][38]
1.4. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS [39]
VAS visual analogue scales là thang điểm đánh giá cường độ đau theo
cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa,
tùy thuộc mức độ với điểm 0: không đau, điểm 10: rất đau.
1.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Hoạt tính bệnh dai dẳng thường dẫn tới những biến chứng nghiêm
trọng, do đó đánh giá thường xuyên hoạt tính bệnh là cần thiết trong quá trình
trị liệu để đánh giá hiệu quả điều trị.
1.5.1. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm JADAS-27
Năm 2008, Tổ chức thử nghiệm quốc tế về thấp nhi đã phát triển một

Bình thường: < 20 mm, tăng nhẹ 20-50 mm, tăng vừa> 50-100 mm,
tăng cao > 100 mm. VS được hiệu chỉnh theo công thức sau:
VS (mm/giờ) - 20
10
Trước khi thực hiện việc tính toán, giá trị VS ≤ 20 mm/giờ được chuyển
đổi thành 0 và giá trị VS ≥ 120 mm/giờ được chuyển đổi thành 120, thương
số này gọi là VS hiệu chỉnh, dùng để tính JADAS-27
Tổng của 4 biến này sẽ đưa ra một con số liên tục về hoạt tính bệnh,
nhưng không cho biết ở từng mức độ cao, thấp hay trung bình.


14

Theo Bulatovic, cải thiện bệnh đạt được khi hiệu số điểm JADAS qua
các thời điểm nghiên cứu dưới -5,5 điểm, tiến triển xấu hơn khi trên +1,7
điểm.[44]
1.5.2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo ACR
Năm 2011 Hiệp hội thấp khớp học Hoa Kỳ đã phát triển và đưa ra
khuyến cáo ACR-2011 về điều trị bệnh VKTPTN, cho phép đánh giá trên
từng thể lâm sàng với các mức độ hoạt động bệnh cao, thấp, hoặc trung bình.
[45] dựa trên các thông số:
• Đếm số khớp viêm hoạt động
• Đánh giá của bác sĩ về hoạt tính bệnh của trẻ (PGA)
• Đánh giá của bệnh nhân/ gia đình về tình hình sức khỏe chung của bệnh
nhân (PtGA)
• Các xét nghiệm: CRP, tốc độ máu lắng.
Từ đó đưa ra đánh giá về các mức độ hoạt động bệnh: cao, thấp, trung bình
Bảng 1.2. Mức độ hoạt động bệnh thể đa khớp [46]
Mức độ hoạt động thấp
(phải thỏa mãn tất cả)

Đánh giá hoạt động bệnh của
thầy thuốc ≥ 7/10
Đánh giá hoạt động bệnh

bệnh của bệnh nhân/ gia

của bệnh nhân/gia đình ≥

đình < 2/10

5/10

1.5.3 Tiêu chuẩn ACR cho bệnh không hoạt động và lui bệnh


15

* Đánh giá giai đoạn bệnh không hoạt động[35][47]
- Không có biểu hiện của một khớp viêm đang tiến triển (là một khớp
sưng không phải do sự phì đại của xương hoặc nếu không sưng khớp thì đau
khớp kèm với giới hạn vận động thụ động nhưng không do chấn thương.
- Không có sốt, phát ban, hạch to, viêm màng thanh dịch,.
- Không có viêm màng bồ đào đang tiến triển.
- Các xét nghiệm về CRP và tốc độ máu lắng bình thường hoặc tăng
không do VKTPTN.
- Thang điểm đánh giá hoạt tính bệnh do thầy thuốc đánh giá (PGA) cho
điểm số tốt nhất có thể
*Đánh giá đợt lui bệnh[48][49]
- Tình trạng bệnh không hoạt động trên lâm sàng phải đạt tối thiểu 6 tháng
liên tục, được duy trì bằng các thuốc chống thấp.