Biểu B1-2a
08/2012/TT-BKHCN
THUYẾT MINH
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ
1
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI
1
Tên đề tài: Nghiên cứu ứng dụng một số
kỹ thuật tiên tiến trong gây mê hồi sức.
2
Mã số (được cấp khi Hồ sơ trúng
tuyển)
3 Thời gian thực hiện: 24 tháng 4 Cấp quản lý
(Từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2015
Nhà nước  Bộ
Tỉnh Cơ sở
5 Tổng kinh phí thực hiện: 3280 triệu đồng, trong đó:
Nguồn Kinh phÝ (triÖu ®ång)
- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa học
3280
- Từ nguồn tự có của tổ chức
0
- Từ nguồn khác
0
6
 Thuộc Chương trình: Mã số: KC.10/11-15
Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
cộng đồng
Thuộc dự án KH&CN
Đề tài độc lập

10 Tổ chức chủ trì đề tài
Tên tổ chức chủ trì đề tài: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Bộ Y tế
Điện thoại: 043.8253531 Fax: 043.8248308
E-mail:
Website: www.vietduchospital.edu.vn
Địa chỉ: Số 40 - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: NGUYỄN TIẾN QUYẾT
Số tài khoản: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức. 934.01.155.
Ngân hàng: Kho bạc nhà nước Thành Phố Hà Nội
Tên cơ quan chủ quản đề tài: BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
11 Các tổ chức phối hợp chính thực hiện đề tài (nếu có)
1. Tổ chức 1 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Bưu Điện Hà nội
Tên cơ quan chủ quản Bệnh viện Bưu Điện Hà nội
Điện thoại: 043.640.2308 Fax: 043.640.2272.
Địa chỉ: Số 49 - phố Trần Điền - quận Hoàng Mai - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: BS CK II Nguyễn Văn Oai
Số tài khoản:
Ngân hàng:
2. Tổ chức 2 : Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Tên cơ quan chủ quản : Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Điện thoại: 043.826.9722 Fax: 043.826.9725
Địa chỉ: Số 40 B - phố Tràng Thi - quận Hoàn Kiếm - Hà nội
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: PGS.TS Trịnh Đình Hải
Số tài khoản:
Ngân hàng:
12
Các cán bộ thực hiện đề tài
(Ghi những người có đóng góp khoa học và chủ trì thực hiện những nội dung chính thuộc tổ chức
chủ trì và tổ chức phối hợp tham gia thực hiện đề tài, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm đề tài)
TT Họ và tên, Tổ chức Nội dung, Thời gian làm

8 ThS Nguyễn Quang Bình Bệnh viện
Răng Hàm
Mặt TƯ
Tham gia thực hiện đề tài 06 tháng
II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG KH&CN VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ
TÀI
13 Mục tiêu của đề tài (B¸m s¸t và cụ thể hoá định hướng mục tiêu theo đặt hàng - nếu có)
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua siêu âm bằng
phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac output
monitoring) ở bệnh nhân nặng phù hợp với điều kiện Việt nam.
2. Xây dựng quy trình kỹ thuật điều chỉnh độ an thần hoặc độ mê trong thủ thuật,
phẫu thuật và trong hồi sức theo điện não số hoá lưỡng phổ (bispectral index) hoặc
Entropy bằng nồng độ đích thuốc mê tại não (Ce) hay phế nang (MAC) phù hợp với
điều kiện Việt nam.
3. Xây dựng quy trình kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong hồi sức cho bệnh nhân sau
chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý phù hợp với điều kiện
Việt nam.
4. Xây dựng quy trình kỹ thuật LiCOX theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não
(PbO
2
) trong tiên lượng, hướng dẫn điều trị chấn thương sọ não nặng phù hợp với
điều kiện Việt nam.
2
Một (01) tháng quy đổi là tháng làm việc gồm 22 ngày, mỗi ngày làm việc gồm
8 tiếng
3
5. Đánh giá kết quả của các qui trình kỹ thuật trên ở các bệnh nhân nghiên cứu.
14 Tình trạng đề tài
 Mới Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm tác giả
Kế tiếp nghiên cứu của người khác

theo dõi xâm lấn được thực hiện bằng cách dùng loại catheter có bóng tận đầu mút luồn
lên động mạch phổi sau đó theo dõi cung lượng tim và các chỉ số huyết động học theo
phương pháp pha loãng nhiệt. Đo áp lực động mạch phổi và cung lượng tim đã trở thành
thói quen cho các bệnh nhân phẫu thuật tim nói riêng và phổ biến trong các đơn vị chăm
4
sóc quan trọng trên khắp nước Mỹ. Tuy nhiên, thời gian gần đây đã có nhiều tranh cãi
về giá trị, hạn chế cũng như chỉ định của catheter Swan-Ganz, hơn nữa các biến chứng
của việc dùng catheter động mạch phổi là khá nhiều mà thường gặp là nhiễm trùng,
huyết khối, loạn nhịp thất, tổn thương van tim, thủng động mạch phổi mặt khác, giá
thành đắt, kỹ thuật khó thực hiện, không thể tiến hành được ở trẻ em vì không có cỡ
catheter phù hợp.
Một phương pháp nữa được áp dụng để theo dõi huyết động là PiCCO (Pulse Contour
Cardiac Output) là một trong những biện pháp theo dõi huyết động xâm lấn một cách
liên tục mà không cần catheter đưa vào động mạch phổi. Thiết bị theo dõi PiCCO (do
hãng Pulsion của Đức thiết kế) sử dụng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi được áp
dụng để đo đồng thời nhiều thông số huyết động bao gồm: đo cung lượng tim liên tục
bằng phân tích xung động mạch và các chỉ số huyết động khác như: tiền gánh, hậu gánh,
sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch phổi tại giường bệnh. Theo dõi cung
lượng tim bằng phương pháp PiCCO được quan tâm nhiều vì đây là phương pháp ít xâm
nhập do chỉ có đặt một catheter động mạch và một đường tĩnh mạch trung ương nhưng
loạn nhịp tim, nhiễm trùng vẫn luôn là mối quan tâm liên quan đến việc sử dụng
catheter động mạch phổi hay PiCCO để theo dõi huyết động dẫn đến một nhu cầu ngày
càng tăng trong việc phát triển các thiết bị theo dõi huyết động học hoàn toàn không
xâm lấn.
Chính vì vậy siêu âm tim ra đời là một đòi hỏi tất yếu giúp cho việc đánh giá chức năng
thất trái, lưu lượng tim, các bệnh lý van tim. Tuy nhiên có nhược điểm là không giám sát
được liên tục các chức năng tim, đòi hỏi người thực hiện phải được đào tạo và có kinh
nghiệm và chi phí lớn. Bên cạnh tính chính xác và những rủi ro liên quan đến phương pháp,
một tiêu chí quan trọng khác là thời gian cần thiết cho việc xác định lưu lượng tim (CO).
Theo dõi lưu lượng tim dựa vào siêu âm USCOM được biết đến từ năm 2001 tại

dấu hiệu sinh tồn về huyết động (tần số tim, huyết áp), hô hấp (tần số thở, kiểu thở),
thần kinh (phản xạ giác mạc, kích thước đồng tử), hiện tượng ra mồ hôi v.v Tuy nhiên,
cách đánh giá này mang tính chất chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người
gây mê nên khó chính xác. Hơn nữa, trong gây mê, ngoài tác động của thuốc mê, còn có
rất nhiều loại thuốc khác và yếu tố khác có ảnh hưởng đến sự thay đổi của các dấu hiệu
sinh tồn này. Vì lý do này, trong nhiều thập kỷ qua, mặc dù các nhà khoa học đã cố
gắng đưa ra các thang điểm đánh giá mức độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng nhưng
thực tế đã cho thấy các thang điểm này ít chính xác và không có giá trị nhiều trong việc
dự đoán mức độ mê.
Có hai kỹ thuật gây mê toàn thân thường được ứng dụng. Với gây mê tĩnh mạch hoàn
toàn, người gây mê sử dụng thuốc mê tĩnh mạnh để khởi mê và sau đó tiếp tục sử dụng
thuốc đó để duy trì mê. Với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi, người gây mê có thể sử
dụng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi để khởi mê rồi sau đó duy trì mê bằng
thuốc mê bốc hơi. Trước đây, khi chưa hiểu biết nhiều về dược động học của thuốc, để
kiểm soát mức độ mê khi gây mê đường tĩnh mạch, người gây mê thường phải dùng
biện pháp chia nhỏ liều thuốc, tiêm nhắc lại hoặc điều chỉnh thường xuyên tốc độ bơm
thuốc của bơm tiên điện. Tương tự, để kiểm soát mức độ mê khi gây mê bằng thuốc mê
hơi, người gây mê phải điều chỉnh thường xuyên nồng độ thuốc trên bình bốc hơi.
Những cách cho thuốc này tuy có hạn chế nhưng không tránh được hiện tượng nồng độ
thuốc trong máu ở trên hoặc dưới liều điều trị và nguy cơ thức tỉnh trong mổ do chỉ
kiểm soát được liều lượng thuốc đưa vào máu mà không kiểm soát được nồng độ thuốc
trong máu. Từ những năm 1990, nhờ sự phát triển vượt bậc trong nghiên cứu về dược
động học của thuốc mê, đã có một số loại thuốc mê tĩnh mạch và một số loại thuốc mê
bốc hơi thế hệ mới ra đời. Do có nhiều ưu điểm, các loại thuốc mê này đã nhanh chóng
được đưa vào sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Dựa trên nghiên cứu về dược động học,
các nhà khoa học cũng đã đưa ra được một số khái niệm mới cho phép người lâm sàng
6
xác định mức độ mê một cách khách quan và chính xác hơn như khái niệm về nồng độ
ức chế tối thiểu của thuốc mê bốc hơi (MAC) và nồng độ đích của thuốc mê tĩnh mạch
ở vị trí tác dụng (tức trong não) (Ce). Để tối ưu hóa ưu điểm của các loại thuốc mê mới,

dán ở vùng trán – thái dương. Các sóng điện não được tích hợp và số hóa thành các con
số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp biểu hiện tình trạng mê sâu và giá trị
cao biểu hiện tình trạng mê nông hay tỉnh. Sau BIS, còn có rất nhiều thiết bị theo dõi
điện não số hóa khác đã ra đời trong đó có Spectral Entropy (SpEn). Khác với BIS,
Spectral Entropy vừa đo hoạt động điện của các cơ vùng mặt, vừa đo hoạt động điện
của vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần
số thấp khi mê (SE: State Entropy). Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên
7
được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để
phát hiện sớm hiện tượng thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát -
dập tắt (burst - supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não. Những thông tin này
có thể bổ sung cho những thông số mang tính chất dự đoán được rút ra từ các thuật toán
thống kê trong nghiên cứu quần thể để xây dựng mô hình dược động học của các
phương tiện hỗ trợ sử dụng thuốc mê bốc hơi hay thuốc mê tĩnh mạnh. Hiện nay, chỉ số
lưỡng phổ và Entropy vẫn là hai thiết bị điện não số hóa được sử dụng phổ biến trên thế
giới. Kết hợp theo dõi lâm sàng, sử dụng kỹ thuật gây mê toàn thân có kiểm soát nồng
độ đích hay nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối thì thở ra và theo dõi điện não số hóa sẽ cho
phép người gây mê kiểm soát được tối ưu mức độ mê đối với từng bệnh nhân, ở từng
thời điểm dựa theo mối liên quan giữa “liều lượng - nồng độ và hiệu quả của thuốc mê.
Cho đến năm 2004, sau 9 năm các thiết bị theo dõi điện não số hóa được nghiên cứu
và ứng dụng trong lâm sàng, đã có trên 550 nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của loại
thiết bị này. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy đây là loại thiết bị cho phép đánh giá
mức độ mê một cách khách quan, giúp kiểm soát mức độ mê được tốt hơn, ngăn chặn
được hiện tượng thức tỉnh trong mổ, giảm từ 10- 40% lượng thuốc tích lũy, tránh được
các tác dụng không mong muốn do quá liều thuốc, rút ngắn thời gian hồi tỉnh và tiết
kiệm được chi phí do giảm được liều lượng thuốc cần sử dụng. Kỹ thuật theo dõi này có
lợi nhiều hơn ở những bệnh nhân có mối liên hệ lều lượng/nồng độ - hiệu quả của thuốc
không bình thường hay bị rối loạn như bệnh nhân chốc, suy tim, suy hô hấp, suy gan
hay đang điều trị bằng các thuốc khác. Trong một nghiên cứu lâm sàng mù, ngẫu nhiên
có đối chứng đa trung tâm, Gan và cộng sự đã gây mê cho bệnh nhân bằng

chấn thương (50%), tương đương 1,6 triệu người CTSN/năm trong đó 52.000 bệnh nhân
tử vong, 100.000 bệnh nhân mang di chứng suốt đời, chi phí điều trị CTSN ở Mỹ 4 tỷ
USD/năm.
Nguyên lý của Doppler là những sóng mô tả mối liên quan tốc độ của vật thể và dẫn
truyền hoặc tần số. Lý thuyết này lần đầu tiên được mô tả năm 1842 bởi một nhà vật lý
học tên là Christian Doppler tại trung tâm nghiên cứu vật lý ở Prague, lý thuyết của ông
ta có thể cho biết các giá trị về tốc độ của vật thể. Trong y học có thể áp dụng tần số
siêu âm từ 1-20 MHz được vận chuyển từ các máy biến năng, sự phản chiếu của các
sóng được thừa nhận bằng các máy biến năng giống nhau.
Siêu âm Doppler đầu tiên được áp dụng trong y học để đánh giá tim thai trẻ sơ sinh và
đánh giá tốc độ dòng máu trong động mạch cảnh, sau đó được ứng dụng trong tất cả các
chuyên ngành khác nhau như tim mạch, thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, sản khoa, nhi
khoa, phẫu thuật và gây mê hồi sức. Kỹ thuật Doppler ngày nay được đã khám phá ra
tốc độ dòng máu ở những mạch rất nhỏ, thậm chí nhỏ quá sức tưởng tượng. Hầu hết các
kỹ thuật siêu âm Doppler được áp dụng cho tất cả các mạch máu ngoại biên, một số
nghiên cứu gần đây đã miêu tả được tốc độ dòng máu trong sọ. Tần số xuyên qua xương
sọ có thể đến 4-9MHz, nhưng chụp siêu âm rất hạn chế ở những trẻ em chưa đóng thóp.
Với những đứa trẻ đã đóng thóp thì việc siêu âm xuyên sọ trở nên dễ dàng. Các nghiên
cứu gần đây cho rằng nên áp dụng ở những vùng xương sọ mỏng, vùng thái dương là một
ví dụ.
Khi sóng siêu âm xuyên qua hộp sọ thì có thể chuyển tần số 4-9 MHz xuống 1-2MHz,
sóng xung mạch được sử dụng nhiều hơn là tín hiệu sóng liên tục vì chúng mang những
thông tin sâu hơn những tín hiệu siêu âm khác. Những giá trị của siêu âm là nền tảng
đánh giá tốc độ dòng máu trong hộp sọ điển hình là vòng nối của Willis. Siêu âm
Doppler được sử dụng đánh giá tốc độ dòng máu ngoài sọ từ năm 1965, thời kỳ này kỹ
thuật rất hạn chế trong đánh giá tốc độ dòng máu trong sọ do một số rào cản như xương
sọ, tâm lý người bệnh. Tuy nhiên TCD được ứng dụng và phát triển rộng rãi trong
khoảng 20 năm trở lại đây. Rune Aalisd và cộng sự đã báo cáo lần đầu tiên năm 1981
sau khi thảo luận cùng Helge Nornes, người tiên phong sử dụng Doppler tuần hoàn não
9

ICP bằng mannitol không liên quan với những cải thiện trong PbtO2. Longhi quan sát
nhiều tình trạng thiếu oxy của bộ não trong những ngày sau CTSN nặng trong cả hai
vùng nhu mô não bình thường và vùng bị đụng dập. Hiện tượng thiếu oxy não mức độ
vừa thấy xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân, và hiện tượng thiếu oxy nặng có 23% ở
vùng nhu mô bình thường và 34% ở vùng nhu mô bị đụng dập mặc dù ICP và CPP duy
trì ở mức bình thường. Câu hỏi đặt ra liệu các phép đo nào có thể được sử dụng để cải
thiện kết quả điều trị cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tolias đã nghiên cứu tác dụng
của biện pháp điều trị tăng FiO2 100% trong thời gian 6 giờ kể từ khi nhập viện) trên
một số thông số phụ khác ngoài PbtO2. Tác giả cho thấy có cải thiện PbtO2 cũng tốt
như các thông số phụ khác (tỷ lệ lactate /pyruvate, glucose não, glutamate , độ lactate )
ở bệnh nhân được điều trị với FiO2 là 1,0 so với đường cơ sở và thời điểm trước can
thiệp.
Mới chỉ có một nghiên cứu cụ thể đã sử dụng PbtO2 để hướng dẫn điều trị. Stiefel
nghiên cứu trên 28 bệnh nhân CTSN nặng trong một phác đồ kết hợp đo ICP và CPP
10
"truyền thống" với các mục tiêu ICP < 20 mmHg, CPP > 60 mmHg cùng với giám sát
PbtO2 (với đích PbtO2 > 25 mmHg). Kết quả điều trị được so sánh với 25 nghiên cứu
trước đó theo dõi ICP và CPP là mục tiêu duy nhất. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong thấp
hơn (25%) so với 44% ( p < 0,05) ở nhóm kết hợp với việc theo dõi PbtO2.
Trong nước (Phân tích, đánh giá tình hình nghiên cứu trong nước thuộc lĩnh vực nghiên cứu
của đề tài, đặc biệt phải nêu cụ thể được những kết quả KH&CN liên quan đến đề tài mà các
cán bộ tham gia đề tài đã thực hiện. Nếu có các đề tài cùng bản chất đã và đang được thực
hiện ở cấp khác, nơi khác thì phải giải trình rõ các nội dung kỹ thuật liên quan đến đề tài này;
Nếu phát hiện có đề tài đang tiến hành mà đề tài này có thể phối hợp nghiên cứu được thì cần
ghi rõ Tên đề tài, Tên Chủ nhiệm đề tài và cơ quan chủ trì đề tài đó)
Ở Việt Nam, kỹ thuật đánh giá huyết động bằng USCOM vẫn còn là một vấn đề mới, chưa
được áp dụng r ng trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả
của nó. Tại khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật USCOM đã được đào tạo cho
các bác sỹ nội trú và đã được thực hiện trên một số bệnh nhân có rối loạn huyết động (sốc nhiễm
trùng, sốc chấn thương, mổ nặng), bước đầu cho thấy các thông số thăm dò huyết động có độ tin

Hoàng Phương).
15.2 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài
(Trên cơ sở đánh giá tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, phân tích những công trình
nghiên cứu có liên quan, những kết quả mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, đánh giá
những khác biệt về trình độ KH&CN trong nước và thế giới, những vấn đề đã được giải quyết,
cần nêu rõ những vấn đề còn tồn tại, chỉ ra những hạn chế cụ thể, từ đó nêu được hướng giải
quyết mới - luận giải và cụ thể hoá mục tiêu đặt ra của đề tài và những nội dung cần thực hiện
trong đề tài để đạt được mục tiêu)
15.2.1. Về USCOM:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và hỗ trợ điều trị những bệnh nhân có rối loạn
huyết động nhưng suy đa tạng vẫn còn là nguyên nhân đe dọa tính mạng ở những bệnh
nhân này. Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc tiến hành hồi sức tích cực sớm theo
đích mà chủ yếu là đích huyết động (EGDT: early goal-directed therapy), ngay từ đầu
có thể hạn chế tình trạng thiếu oxy mô và ngăn sự tiến triển thành suy đa tạng, góp phần
cải thiện hiệu quả điều trị. Việc tối ưu hóa lưu lượng tim làm giảm biến chứng. Các
nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho thấy chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn huyết
động là đáp ứng với liệu pháp bù dịch, truyền nhiều dịch kết hợp với tăng biến chứng,
tăng thời gian nằm viện, và tăng tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy hồi sức bệnh nhân có huyết
động không ổn định đòi hỏi một sự đánh giá chính xác khối lượng tuần hoàn. Có nhiều
phương pháp để đo lưu lượng tim được áp dụng bao gồm cả xâm lấn (catheter Swan-
ganz, PiCCO, siêu âm tim qua thực quản ) và không xâm lấn (USCOM), tuy nhiên các
phương pháp không xâm lấn ngày càng được ưu tiên lựa chọn vì ít nguy cơ, an toàn, giá
thành hợp lý. Kỹ thuật USCOM mới được sử dụng ở một số nước tiên tiến nên không
những còn mới mẻ ở Việt nam mà còn trên thế giới.
M ột số vần đề đặt ra cần làm sáng tỏ:
- Đánh giá huyết động bằng kỹ thuật không xâm lấn USCOM có thể thay thế được
các kỹ thuật xâm lấm qui chuẩn là Swan-Ganz và PiCCO?.
- Độ chính xác của USCOM phụ thuộc như thế nào vào kinh nghiệm của người thực
hiện và phải đào tạo bao lâu thì thành thạo?
- Thông số huyết động đo bằng USCOM có vai trò như thế nào trong hướng dẫn

là không cần thiết. Nếu các bệnh nhân CTSN nặng được sàng lọc tăng ICP bằng TCD
trước đó thì có thể giảm thiểu số bệnh nhân được đặt catheter ICP không cần thiết
này.
Co thắt mạch máu não là hiện tượng sinh lý bệnh luôn gặp từ ngày 3 đến ngày 15 vỡ
phình mạch máu não, trong và sau mổ phình mạch não bệnh lý (khá hay gặp tại bệnh
viện Việt Đức) và gặp khoảng 15% trong những ngày đầu sau CTSN với hậu quả gây
thiếu máu (ischemia) tế bào não. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán co thắt mạch não là
chụp mạch máu não xoa nền kỹ thuật số (DSA) nhưng khó vận chuyển bệnh nhân
nặng và khó thực hiện nhiều lần. Trong khi đó, TCD là kỹ thuật không xâm nhập, thực
hiện nhiều lần tại giường bệnh nên có thể giúp chẩn đoán co thắt mạch máu não.
13
TCD ó c s dng ni thn kinh nhng cha cú nghiờn cu no trong hi sc
ngoi thn kinh Vit nam.
Vn t ra cn nghiờn cu:
- Cú th dựng TCD l phng phỏp khụng xõm nhp sng lc v lng giỏ tng ICP
trc khi ch nh t catheter theo dừi ICP l mt th thut xõm ln v t tin?
- TCD cú vai trũ trong chn oỏn v ỏnh giỏ hiu qu iu tr co tht mch mỏu
nóo bnh nhõn CTSN nng v bnh nhõn phỡnh mch mỏu nóo bnh lý?
15.2.4. V theo dừi liờn tc ỏp lc oxy t chc nóo PbtO2 bng k thut LiCOX trong CTSN nng:
Ti Vit Nam, nm 2003 cú 21.936 v tai nn giao thụng trong ú cú 5420 ca CTSN.
Nguyờn nhõn chớnh gõy ra mi e da ny l thiu mỏu nóo cc b sau chn thng ban
u. Thc t, trong CTSN thiu mỏu cc b ó c quan sỏt trong hn 90% bnh nhõn
cht do chn thng s nóo. Vic theo dừi thn kinh hiu qu, tn thng nóo th phỏt
cú th phỏt hin sm v qun lý tt hn trc khi xy ra cỏc tn thng khụng th phc
hi, qua ú ci thin kt qu iu tr bnh nhõn. Mi tng quan gia kt qu xu trong
iu tr bnh nhõn, c bit l t l t vong v tng ICP ó c chng minh rừ rng. Tuy
nhiờn, tn thng nóo th phỏt khụng phi luụn luụn liờn quan vi nhng thay i bnh
lý trong ICP hoc CPP v vic duy trỡ bỡnh thng cỏc thụng s ny sau CTSN khụng
phi luụn luụn ngn nga c tỡnh trng thiu oxy nóo (vớ d nh c ch thiu mỏu cc
b, tc vi mch, phự n do gõy c t bo, hoc ri lon chc nng ty th). Do vy, vic

ultrasound cardiac output monitor with pulmonary artery catheter thermodilution in
patient undergoing liver transplantation”, Liver transplantation; 14: 1038-1043.
5) Ming-Hui Hung, Kuang-Cheng Chan et al (2008), “Application of pulse contour
cardiac output (PiCCO) system for adequate fluid management in a patient with
severe reexpansion pulmonary edema”, Elsevier, Acta anesthesiologie Taiwan; 46
(4): 187-190.
6) Paul E.Marik (2012), “Noninvasive cardiac output monitor: a state-of the art review,
Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2012; 20 (10): 1-14.
7) Rodig G, Prasser C et al (1999), “Continuous cardiac output measurement: pulse
contour analysis vs thermodilution technique in cardiac surgical patient”, British
journal of anaesthesia, 82 (4): 525-530.
8) Ros Cottis, Neil Magee et al (2003), « Haemodynamic monitoring with pulse-
induced contour cardiac output (PiCCO) in critical care”, Intensive and Critical Care
Nursing; 19: 301-307.
16.2. Liên quan đến đề tài nghiên cứu điều chỉnh độ mê:
1) Đào Thị Kim Dung, Nông Thanh Trà, Nguyễn Quốc Kính (2012), “So sánh tác dụng
gây mê bằng desfluran và TCI propofol cho bệnh nhân ghép thận”, Tạp chí Y học
Quân sự, số 281, tr 27-32.
2) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2010), “Nghiên cứu
điều
chỉnh độ mê bằng điện não số hoá trong gây mê hô hấp bằng sevofluran”, Tạp chí Y
học thực hành (744), tr 42-44.
3) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “Khởi mê tĩnh
mạch bằng kỹ thuật TCI-propofol kết hợp theo dõi độ mê bằng Entropy”, Tạp chí Y
học thực hành (764), tr 11-13.
4) Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công Quyết Thắng (2011), “So sánh gây mê
hô hấp bằng sevofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng
độ đích dưới sự điều khiển của điện não số hoá Entropy”, Tạp chí Y học thực hành
(764), tr139-141.
5) Trần Thị Hiền, Nguyễn Quốc Kính (2011), “So sánh ảnh hưởng lên huyết áp khi khở

tạng”, Đề tài nhánh trong đề tài cấp nhà nước về ghép tạng ở người cho chết não.
4) Nguyễn Quốc Kính, Phạm Tiến Quân (2012), “Đánh giá năng lực chẩn đoán chết
não của các test cận lâm sàng”, Tạp chí Y học Quân sự, số 281, tr123-128.
5) Alet Jacobs et al. (2008), "Transcranial Doppler Ultrasonography". Practical
Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management.
6) Bellner J. (2004), " Transcranial doppler sonography pulsatility index (PI) refects
intracranial pressure (ICP)". Surg Neurol (62): p. 45-51.
7) Bonzena GS. (1993), "Cerebral Blood Flow Velocity after Head Injury: Transcranial
Doppler Evaluation". Radiology, (188): p. 317-141.
8) Bor-Seng-Shu E. (2006), "Cerebral hemodynamic changes gauged by transcranial
Doppler ultrasonography in patients with posttraumatic brain swelling treated by surgical
decompression". J Neurosurg, (104): p. 93-100.
9) Czonsnyka M. (2001), "Pulsatility Index". J Neurosurg, (94): p. 685-686.
10) Jaroslaw K et al. (2005), "Middle Cerebral Artery Spasm after Subrarachinoid
Hemorrhage: Detection with Transcranial Color-coded Duplex US". Radiology,
(236): p. 621-629
11) March K. (2010), "Intracranial Pressure (ICP) Management & Monitoring
Systems". Orlando Regional Healthcare, Education & Development.
12) Meinders J et al. (2001), "Assessment of local pulse wave velocity in arteries using
2D distension waveforms". Vol. 23. Ultrasonography Imaging
16
13) Melek G. (2010), "Correlation of Pulsatility Index with Intracranial
Pressure in Traumatic Brain Injury ". Turkish Neurosurgery. 21(No: 2): p.
210-215.
14) Moppett I (2004), "Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and
intensive care". Br J Anaest. 5(93): p. 710-724.
15) Moreno JA. (2000), " Evaluating the outcome of severe head injury with
transcranial Doppler ultrasonography". J Neurosurg. 1(8).
16) Ronald M. (2005), "Neurosurgical Anesthesia". SIXTH EDITION ed. Vol. 53.
Miller's Anesthesia.

11) Sarrafzadeh AS, Unterberg AW (1997), "Monitoring of cerebral oxygenation in
17
traumatic brain injured patients". in Severe Head Injuries. Springer Verlag, Berlin.
p. 109 - 120.
12) Stein SC (2004), "Association between intravascular microthrombosis and cerebral
ischemia in traumatic brain injury". Neurosurgery, 54 p. 687 - 689.
13) Stiefel MF (2005), "Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain
injury treated with brain tissue oxygen monitoring". J Neurosurg, 103 p. 805 - 811.
14) Stiefel MF (2006), "Conventional neurocritical care does not ensure cerebral
oxygenation after traumatic brain injury.". J Neurosurg, 105 ( ): p. 568 - 575.
15) Tolias CM, Reinert M (2004), "Normobaric hyperoxia-induced improvement in
cerebral metabolism and reduction in intracranial pressure in patients with severe
head injury: a prospective historical cohort-matched study". J Neurosurg, 101 p.
435 - 444.
16) Valadka AB, Gopinath SP (1998), "Relationship of brain tissue PO2 to outcome after
severe head injury". Crit Care Med, 26 (9): p. 1576 - 1581.
17) Van den Brink WA (1998), "Monitoring brain oxygen tension in severe head
injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 - 194.
18) Van den Brink WA (2000), "Brain oxygen tension in severe head injury".
Neurosurg, 46 p. 868 - 876.
19) Van den Brink WA , van Santbrink H (1998), "Monitoring brain oxygen tension in
severe head injury: The Rotterdam experience.". Acta Neurochir, 71 (Suppl) p. 190 -
194.
17
Nội dung nghiên cứu và triển khai thực nghiệm của đề tài và
phương án thực hiện
Nội dung 1: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật theo dõi liên tục lưu lượng tim qua
siêu âm bằng phương pháp không xâm lấn USCOM (ultrasound continuous cardiac
output monitoring) ở bệnh nhân nặng.
1.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật USCOM để thực hiện và xây dựng hoàn chỉnh

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên
cứu, gây mê dùng ketamin, tiền sử tâm thần, tiền sử dùng ma túy, đang chẩn
đoán chết não.
2.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình:
- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ đích tại não
của thuốc mê tĩnh mạch propofol (Ce) trong các giai đoạn khác nhau của gây mê.
- Nghiên cứu mối tương quan điện não số hóa (BIS, RE, SE) với nồng độ tối thiểu
trong phế nang của thuốc mê hô hấp sevoflurane (MAC) trong các giai đoạn
khác nhau của gây mê.
- Nghiên cứu ảnh hưởng lên tuần hoàn, thời gian hồi tỉnh, thời gian rút nội khí
quản của các phương pháp điều chỉnh độ mê trên.
- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của
propofol trong các thủ thuật.
- Nghiên cứu điều chỉnh độ an thần dựa vào nồng độ đích tại não (Ce) của
propofol trong hồi sức: sau mổ tim, chấn thương sọ não.
Nội dung 3: Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý.
3.1. Xây dựng qui trình kỹ thuật của Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân
chấn thương sọ não nặng hoặc phình mạch máu não bệnh lý để thực hiện và xây
dựng hoàn chỉnh qui trình này sau khi phân tích các kết quả nghiên cứu (gồm chỉ
định, chống chỉ định, kỹ thuật, cách đánh giá, tai biến, cách xử trí).
3.2. Đặc điểm bệnh nhân:
19
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân người lớn bị hôn mê nằm tại phòng Hồi sức tích
cực do CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm) hoặc do sau mổ (hoặc sau vỡ) phình mạch
máu não bệnh lý.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu,
không xác định được cửa sổ xương để đặt đầu dò siêu âm, đã mở sọ giải áp.
3.3. Nghiên cứu thực hiện qui trình:
- Nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số mạch đập (PI) của TCD với ICP ở bệnh

(GCS, ICP, CPP, CT não)
- Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại não và toàn thân gây bất thường PbtO
2.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị CTSN nặng theo phác đồ dựa vào PbtO
2
(giữ
PbtO
2
= 20 - 35 mmHg) kết hợp ICP (giữ ICP < 20 mmHg) của Brain Trauma
Foundation 2007.

- Nghiên cứu giá trị tiên lượng của giá trị PbtO
2
thấp < 20 mmHg đến kết cục của
bệnh nhân CTSN nặng (điểm hôn mê GCS, điểm kết cục GOS (Glasgow
Outcome Scale), thời gian thở máy, thời gian nằm phòng Hồi sức tích cực, tỷ lệ
tử vong).
20
18
- Nghiên cứu giá trị tiên lượng của giá trị PbtO
2
cao > 35 mmHg đến kết cục của
bệnh nhân CTSN nặng.
Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng
Cách tiếp cận:
Đây là đề tài mới, chỉ mới được sử dụng chưa lâu, chưa rộng rãi trên thế giới và
mới được dùng lần đầu tại trong Gây mê Hồi sức cho bệnh nhân ngoại khoa ở Việt
nam. Cơ sở để tiến hành đề tài dựa trên các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên
quan đến đề tài. Dựa trên kinh nghiệm ở bệnh viện Việt Đức và một số bệnh viện
bạn, qua trao đổi kinh nghiệm và hợp tác với các chuyên gia trong và ngoài nước

0.48 39 59 34 50 72 42 60 85
0.50 36 54 31 46 66 39 55 77
0.52 33 49 28 42 60 35 50 70
0.54 30 45 26 38 55 32 46 64
- Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh tự đối chứng (nội dung 4):
N = (Z
1-
α
/2
√P
0
Q
o
+ Z
1-
β
√P
1
Q
1
)
2
: (P
1
- P
0
)
2
→ N = 40
21

số huyết động đo bằng USCOM với đo bằng PiCCO.
+ Sự phù hợp kết quả (hệ số Kappa) giữa hai người thực hiện USCOM.
+ Thời gian huấn luyện (learning curve) để thành thạo kỹ thuật của người mới bắt
đầu (được xác nhận bởi người thực hiện 2 và thông số huyết động đo bằng PiCCO).
+ Sự kết hợp giữa các thông số huyết độngđo bằng USCOM với độ nặng bệnh
nhân (SOFA, lactate máu, BE, tỷ lệ dùng catecholamine, ngày thở máy, ngày
nằm phòng Hồi sức, tỷ lệ tử vong).
+ Tỷ lệ và mức độ bình thường hoá (chênh lệch giá trị ≤ 20% thông số huyết động
đo bằng USCOM ngay trước và 1 giờ sau khi điều trị truyền dịch và/hoặc thuốc
catecholamine.
Tính mới, tính độc đáo, tính sáng tạo :
Theo dõi huyết động và hướng dẫn điều trị bằng USCOM ở bệnh nhân nặng là
nghiên cứu lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam và mới chỉ được nghiên cứu ở
vài nước tiên tiến trên thế giơí do mới ra đời và mới được FDA phê duyệt. Đây là kỹ
thuật không xâm nhập, không có tai biến gì, ít tốn kém, có thể làm nhiều lần và ở mọi
22
nơi, có thể thay thế cho các phương pháp xâm lấn và có thể dùng được cho trẻ em.
2) Nội dung 2: Điều chỉnh độ mê.
- Thiết kế nghiên cứu: các bệnh nhân người lớn được gây mê hoặc an thần, địa
điểm nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bưu Điện Hà nội, bệnh viện
Răng Hàm Mặt trung ương. Cỡ mẫu: mỗi nhóm 50 bệnh nhân.
+ Nhóm 1 (gây mê tĩnh mạch, n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng
Ce propofol.
+ Nhóm 2 (gây mê hô hấp,n = 50): điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng
MAC sevofluran.
+ Nhóm 3 (an thần cho thủ thuật, n = 50): điều chỉnh độ an thần bằng Ce profol để
tiến hành thủ thuật cho bệnh nhân ở ngoài phòng mổ.
+ Nhóm 4 (an thần trong phòng Hồi sức, n = 50)): điều chỉnh độ an thần bằng Ce
propofol cho bệnh nhân tại phòng Hồi sức.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor điện não số hoá (BIS hoặc entropy),

sức. Dựa vào kết quả mối tương quan giữa điện não số hoá và nồng độ đích
thuốc mê của đề tài này, người gây mê có thể điều chỉnh độ mê dựa vào Ce và
MAC khi không theo dõi được điện não số hoá (cần monitor và cần điện cực đắt
tiền).
3) Nội dung 3: Doppler xuyên sọ
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng và cắt ngang.
Cỡ mẫu 50 bệnh nhân người lớn hôn mê do CTSN nặng hoặc do phình mạch
máu não (sau mổ, vỡ) được đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não.
- Phương tiện nghiên cứu chủ yếu: Monitor Doppler xuyên sọ Sorana Nicolet One,
monitor ICP, thiết bị theo dõi huyết áp xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm,
các phương tiện hồi sức và theo dõi chuẩn khác.
- Tiến hành nghiên cứu:
+ Đặt catheter theo dõi ICP trong nhu mô não ở tất cả các bệnh nhân hôn mê do
phình mạch não và ở bệnh nhân CTSN nặng có chảy máu dưới nhện hoặc não
thất hay có hình ảnh ischemia não trên CT sọ não.
+ Qua cửa số xương trên gò má, hốc mắt và vùng chẩm, đặt đầu dò TCD đo PI và
tốc độ dòng chảy trung bình của mạch máu não MCA và ICA. Đánh giá mỗi
ngày tối thiểu 2 lần và thêm ngay trước và 1 giờ sau điều trị chống tăng ICP
hoặc điều trị chống do thắt mạch máu não bằng nimodipin.
4) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:
+ Sự tương quan (hệ số r) giữa ICP đo trực tiếp và chỉ số PI của TCD:
IP 1,4 và tốc độ dòng chảy Vd ≤ 20 cm/giây → tăng ICP
+ Xác định các năng lực chẩn đoán tăng ICP của chỉ số PI (Se, Sp, )
+ Xác định năng lực chẩn đoán co thắt mạch máu não của tốc độ dòng chảy trung
bình mạch máu não MCA và của chỉ số Lindegard với các tiêu chuẩn sau:
Tốc độ dòng trung bình ở MCA: Co mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co mạch não
vừa: > 140-150 cm/giây, co mạch não nặng: > 200 cm/giây.
Chỉ số Lindegard < 3 = hyperemia, > 3 = co mạch não, > 6 = co mạch não nặng.
+ Xác định sự kết hợp (OR) của bất thường chỉ số PI và/hoặc tốc độ dòng chảy
trung bình MCA với độ nặng của bệnh nhân (GCS, ngày thở máy, ngày nằm

đích điều trị và đảm bảo PbtO2 bình thường từ 20 - 35mmHg: áp lực tưới máu
não ≥ 65 mmHg, ICP < 20 mmHg, huyết áp trung bình (HATB) từ 90 - 110
mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 - 12 mmHg, P
a
O
2
> 100 mmHg, PaCO2 từ
35 đến 40 mmHg, hemoglobin ≥ 10g/dl, đường máu trong khoảng 3,5 đến 6,5
mmol/l, nhiệt độ ≥ 38,5
0
C.
+ Nếu PbtO2 > 35 mmHg: giảm FiO2, PEEP hoặc liều thuốc vận mạch nếu huyết
áp trung bình > 110 mmHg.
+ Nếu 15 mmHg ≤ PbtO2 < 20 mmHg: tăng FiO2 lên 100; tăng PEEP lên 10
mmHg, nâng đầu cao 30°, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài nếu có dẫn lưu não thất;
lợi tiểu thẩm thấu duy trì ICP < 20 mmHg. CT scan sọ não kiểm tra. Có thể cân nhắc
sử dụng thuốc giãn cơ hoặc thiopental. Đảm bảo nhiệt độ cơ thể < 38°C, cân nhắc hạ
nhiệt độ xuống 35- 36°C; thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh mở hộp sọ giải áp.
+ Nếu PbtO2 < 15 mmHg: Thông báo với phẫu thuật viên thần kinh, kiểm tra lại
các bước ở trên và catheter LiCOX; nâng huyết áp trung bình 120 - 130 mmHg,
cân nhắc truyền máu để Hb tăng lên tới 12g/dl. Kiểm tra các nguyên nhân khác
gây thiếu oxy: tràn khí, tràn dịch màng phổi, ARDS, ALI, suy tim
+ Nếu PbtO2 = 0 mmHg: có thể có tụ máu nhỏ ở quanh đầu catheter. Rút ra và
thay lại cái mới nếu cần thiết.
6) Các tiêu chí đánh giá chủ yếu:
+ Liên quan của PbtO
2
với các thông số theo dõi thần kinh khác (GCS, ICP, CPP,
CT não)
+ Các yếu tố nguy cơ (OR) tại não (phù, tăng ICP, co thắt mạch máu não, ischemia