THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG
BỘ MÁY TIÊU HOÁ GAN MẬT
ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG
BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y3, CT3
THỜI GIAN : 2 tiết
MỤC TIÊU :
1 Đọc được các dấu hiệu tắc ruột, thủng tạng rỗng trên X quang ngực và bụng
đứng sửa soạn.
2 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá trên.
3 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá dưới.
4 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của sinh thiết gan.
5 Biết được 1 số hình ảnh bệnh lý gan qua siêu âm.
6 Biết biện luận các xét nghiệm sinh hoá gan mật đánh giá tình trạng ứ mật,
hoại tử và chức năng gan.
ĐẠI CƯƠNG :
 Ống tiêu hóa trải dài từ miệng cho đến hậu môn. Để có thể khảo sát được
ống tiêu hóa đa số dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Mỗi loại xét
nghiệm có chỉ đònh, chống chỉ đònh, ưu điểm và khuyết điểm khác nhau trong
chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa. Nắm vững những vấn đề này để có thể cho
y lệnh xét nghiệm một cách chính xác không phí phạm thực sự cần thiết cho
BS lâm sàng.
 Đối với hệ gan mật, có rất nhiều xét nghiệm sinh hóa cũng như hình ảnh
giúp chẩn đoán xác đònh bệnh, xác đònh nguyên nhân cũng như theo dõi diễn
tiến bệnh. Các xét nghiệm gan mật đôi khi có những thiếu sót, có thể bình
thường trong những bệnh gan nặng, bất thường trong những bệnh không ảnh
hường chủ yếu tại gan. Gan có rất nhiều chức năng khác nhau, nhưng xét
nghiệm chỉ giới hạn trong một số chức năng mà thôi. Cho tới thời điểm hiện
tại, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đa số bệnh lý gan.
A- ỐNG TIÊU HÓA
1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI

Có thể thấy được viêm, u, túi thừa…
1-1-5 X-Quang đại tràng cản quang
 Khảo sát toàn bộ đại tràng khi đầy Baryt, khi tháo hết Baryt, có thể bơm
hơi để có hình ảnh đối quang kép.
Các hình ảnh có thể thấy được: viêm, túi thừa, polyp, u, lao hồi manh
tràng

AchalasiaCarcinoma TQ
Loét hành tá tràng
Hình ảnh đối quang kép
khung ĐT bình thường
1-2 Nội soi
1-2-1 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Chỉ đònh :
Khó nuốt
Khó tiêu
Buồn nôn, nôn ói dai dẳng
Đau thượng vò
Xuyết tiêu hóa trên
Nghi ngờ polyp, K.
Chống chỉ đònh :
TUYỆT ĐỐI :
Nghi ngờ thủng tạng rỗng
Bệnh nhân không hợp tác.
TƯƠNG ĐỐI :
Rối loạn sinh hiệu
Tim : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhòp tim.
Suy hô hấp
Mới khâu nối ống tiêu hóa
Chuẩn bò bệnh nhân

Làm sạch ruột vào đêm hôm trước (thụt tháo hay uống thuốc nhuận
trường).
Khám phát hiện bệnh tim, phổi mạn, ngưng dùng thuốc chống đông trước
đó
Biến chứng ( nội soi đại tràng) hiếm như
Đau bụng, tiêu ra máu, mệt, sốt, thủng ruột.
Các sang thường có thể thấy được
Nộâi soi hậu môn trực tràng:
Bằng ống soi cứng thấy được sang thương trong vòng 20 cm như tró, u,
viêm, loét
Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm(sigmoidoscopy):
Thấy được sang thương từ hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma, một phần
đại tràng lên gồm chảy máu, viêm, loét, u, polyp
Nội soi đại tràng:
Thấy tất cả các sang thương như viêm, ung thư, polyp, túi thừa…kết hợp
sinh thiết và điều trò.

1-3 Siêu âm qua nội soi (Endoscopic Ultrasound)
Ung thư đại tràng Bệnh viêm loét đại tràng
Giúp quan sát chính xác các lớp của thành ống tiêu hóa và các cơ quan
kế cận ở bụng và ngực.
Chẩn đoán sớm ung thư tại chỗ (u dưới niêm), đánh giá chính xác giai
đoạn ung thư tiêu hóa.
Đánh giá bệnh lý lành tính như trào ngược thực quản, loét dạ dày, tăng áp
cửa, viêm ruột, viêm tụy, sỏi mật

1-4 CT scan bụng
Ruột non : có thể giúp chẩn đoán
- Bệnh lành tính như : Cronh’ s, phù thành ruột do tăng áp cửa, viêm ruột
do nhiễm trùng, do xạ trò, do thiếu máu…

Quan sát ống mật, ống tụy, phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống.

1-2 Sinh thiết gan : vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh
nhu mô gan.
Chỉ đònh
Xét nghiệm sinh hóa gan mật bất thường chưa rõ nguyên nhân.
Đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa của viêm gan mạn.
Đánh giá loại và mức độ tổn thương gan do thuốc.
Xác đònh bản chất khối u trong gan.
Chẩn đoán rối loạn thâm nhiễm đa hệ thống.
Đánh giá và xếp giai đoạn bệnh gan ứ mật (viêm đường mật xơ hóa
nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát).
Đánh giá hiệu quả điều trò bệnh gan (Wilson, Hemocromatosis, viêm gan
tự miễn, viêm gan siêu vi mạn).
Chống chỉ đònh
Tuyệt đối :
Bệnh sử chảy máu không giải thích được
Prothrobin time > 3-4giây chứng
Tiểu cầu < 60.000/ml
TS ≥ 10ph
Nghi ngờ Hemangioma
Không có sẵn máu truyền khi cần
Bệnh nhân không hợp tác.
Tương đối
Báng bụng
Nhiễm trùng khoang màng phổi phải
Nhiễm trùng dưới cơ hoành phải
Nghi ngờ bệnh Echinococcus
Béo phì.
Biến chứng

và đánh giá mức độ viêm tụy cấp, mạn và các biến chứngnhư nang giả tụy,
abscess, viêm tụy hoại tử
Siêu âm là xét nghiệm sàng lọc bệnh đường mật tốt nhất nhưng CT có
hiệu quả hơn trong việc xác đònh, đánh giá mức độ và phát hiện nguyên nhân
gây tắcđường mật.
Hạn chế:
Mắc tiền, ăn tia,không xách tay được, không CT tại giường được.
1-5 MRI
Là phương tiện tốt nhất đánh giá dòng chảy của máu, phát hiện quá tải
sắt, đồng ở gan.
Được chọn lựa trong xác đònh sang thương mạch máu.
Hạn chế : mắc, không xách tay được, ăn tia.
2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG
2-1 Xét nghiệm sinh hoá máu
2-1-1 Đánh giá tình trạng ứ mật
a) Phosphatase kiềm (ALP) : xét nghiệm nhạy cảm nhất trong phát hiện ứ mật
 ALP được tổng hợp bởi tế bào gan sau đó đổ ra tiểu quản mật.
 Ứ mật dẫn đến nồng độ acid mật tăng sẽ kích thích tế bào gan tăng tổng
hợp ALP.
 ALP > 3 lần gặp trong tổn thương ứ mật ( bất cứ vò trí nào từ tiểu quản
mật đến ống mật chủ), không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan.
Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có
sẵn, không phải do tăng tổng hợp .
Có thể tăng trong bệnh xương hay có thai, ruột… (GGT khôg tăng)
 Thời gian bán hủy : 17 ngày
b) GGT
Tăng trong tổn thương ứ mật, hoại tử tế bàogan và các bệânh khác như suy
thậân, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tụy, đái tháo đường, do đó rất nhạy nhưng ít
chuyên biệt trong bệnh gan mật.
ALP, GGT đều tăng khi nguyên nhân do bệnh lý gan mật.

Viêm gan cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần.
Viêm gan mạn : ALT, AST tăng < 10 lần, (thường < 300 UI/l)
đợt kòch phát cấp trong viêm gan mạn (flare hepatitis) AST, ALT tăng cao như
viêm gan cấp.
Xơ gan : ALT, AST tăng < 5 lần (< 300 UI/l), có thể không tăng và AST
> ALT.
Mức độ tăng men gan không có ý nghóa tiên lượng
Nguyên nhân của tổn thương hoại tử tế bào gan
Viêm gan do siêu vi (ALT > AST) khi AST > ALT có thể đã bò xơ gan
hay viêm gan do thuốc chồng lên.
Thuốc, độc tố, rượu
Viêm gan tự miễn
NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu)
Wilson (ứ đồng), Hemocromatosis(ứ sắt).
Thiếu alpha 1 antitrypsin
Celiac sprue
Trong tổn thương hoại tử ALT, AST tăng là chủ yếu , Bilirubin có thể tăng,
ALP thường tăng dưới 3 lần bình thường.
2-1-3 Bilirubin(xem thêm bài Vàng da của Y2)
Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp
(TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl.
Bilirubin TP > 2,5mg/dl : phát hiện vàng da; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu
hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng.
Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP
< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán
huyết, một số thuốc như rifampin
> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan
hay sau gan.
20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng
da tại gan

IgM anti HEV (+) và/hoặc
HEV RNA phân(+)
IgG anti HEV có thể (+)
Mất IgM anti HEV
Mất HEV RNA phân
Xuất hiện IgG anti HEV
HCV

Nhiễm HCV cấp Nhiễm HCV mạn Nhiễm HCV trước đó
Anti-HCV + + +
HCV-RNA + + −
HCV = Hepatitis C virus; anti-HCV = antibody to HCV.
*Nhiễm HCV trước đó tự lành hay đã điều trò thành công.
HBV
HBsAg và Anti HBs
HBsAg (+) : đang nhiễm HBV
HBsAg (+) > 6 tháng: nhiễm mãn
Anti HBs (+)
à Đãù nhiễm hiện đã lành ( anti HBc +)
à Chưa từng bò nhiễm, đáp ứng miễn dòch sau chích ngừa HBV
khi anti HBc (-).
Anti HBc
Anti HBc ( +) : có tiếp xúc HBV tức đã nhiễm hay đang nhiễm
HBV.
Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
Anti HBc Ig G (+): nhiễm mãn hay đã lành.
Anti HBc chỉ (+) khi nhiễm HBV, không được tạo ra khi chủng
ngừa.
HBsAg (-), anti HBs(-), anti HBc IgM (+) : Nhiễm HBV cấp giai
đoạn cửa sổ miễn dòch.