ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong số các bệnh van tim do thấp, hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim
thường gặp nhất. Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong số các
bệnh nhân điều trị nội trú tại viện tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay
phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân (BN) nằm viện [7,15].
HHL là bệnh nặng, đặc biệt là HHL khít. Bệnh có nhiều diễn biến đột
ngột và biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề làm ảnh
hưởng đến cuộc sống của người bệnh. Đa số bệnh nhân HHL trong độ tuổi lao
động, vì vậy việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp kịp thời sẽ
giúp người bệnh tránh được các biến chứng nguy hiểm, kéo dài tuổi thọ, cải
thiện chất lượng cuộc sống và có thể trả lại cho gia đình và xã hội nguồn lực
lao động đáng kể. Điều trị nội khoa bệnh nhân HHL khít chỉ mang tính chất tạm
thời và/hoặc đối phó khi cú cỏc biến chứng đã xảy ra. [16, 17, 19, 22, 24, 27, 35,
39, 47, 64]. Để điều trị triệt để, HHL cần được giải quyết bằng cách can thiệp cơ
học làm mở rộng lỗ van.
Tuy nhiên phẫu thuật (kể cả mổ tim kín) vẫn là một can thiệp mang tính
chất khá xâm lấn và ẩn chứa những nguy cơ nhất định liên quan đến cuộc mổ.
Mặt khác, mổ tim đòi hỏi thời gian nằm viện nhất định, sự đau đớn trong và
sau cuộc mổ, để lại sẹo và chắc chắn ít nhiều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân
[5, 32, 34, 36, 54, 56, 68].
Nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch
đùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật viện tim mạch người Nhật Bản đề
xuất năm 1984 với những kết quả ban đầu rất khả quan đã mở ra một kỷ
nguyên mới trong điều trị bệnh HHL khít. Kết quả của phương pháp này đã
được kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [20, 21, 26, 42,
45, 53, 55, 59, 62, 69] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả.
Về lâm sàng, tiờn lượng sống còn và cải thiện mặt huyết động có thể so sánh
được với mổ tách van tim mở [23,71], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so
1
với mổ tách van tim kín [23,63,76]. Mặt khác NVHL còn ưu việt hơn so với
phẫu thuật là: Rất ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây
Bệnh hẹp van hai lá (HHL) đã được đề cập từ những năm đầu thế kỷ thứ
16 và được Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng năm
1769 [30,70]. Bệnh vẫn khá phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển .
Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số do thấp tim, bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu
bờta tan huyết nhóm A.
Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống
còn thấp. Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên HHL là khá phổ biến. Hoàng Trọng
Kim và cộng sự khảo sát trên 5000 học sinh từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ
lệ mắc thấp tim và /hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp ở phía nam là
2,23% [6]. Tổng kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch Việt Nam
(1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do
thấp [7].
Việc phòng thấp tim là điều rất quan trọng nhưng khi bệnh đã xảy ra thì
việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp tốt hoàn toàn có thể trả
người bệnh lại cuộc sống bình thường.
1.2. BỆNH HẸP VAN HAI LÁ.
1.2.1.Cấu tạo van hai lá.
Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trỏi giỳp mỏu di chuyển theo một
hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá
van nhỏ (lá van sau). Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ
4-6 cm
2
. Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm
2
(1,18 cm
2
/m
2
diện tích da cơ thể). Hẹp hai lá khít khi diện tích mở van ≤ 1,5 cm
2
2
sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái
trong thời kỳ tâm trương và chờnh ỏp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên.
Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ra ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP). Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản động
mạch nhằm bảo vệ phổi. Khi áp lực ĐMP tăng cố định thì NVHL không còn
nhiều ý nghĩa.
4
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán HHL.
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng.
a. Cơ năng:
Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng.
Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:
* Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức
sau đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm.
- Cơn hen tim và phù phổi cấp: Khá thường gặp là một biểu hiện đặc biệt
của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất là suy tim phải.
* Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trỏi gión to:
- Ho ra máu: do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi.
- Khàn tiếng do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược
hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch
chi…) do huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ.
- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp, trống
ngực, choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh). Rung nhĩ góp phần hình thành
huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch.
- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan
to, phù chi dưới…(cú thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng nhu
cầu oxy thất phải).
- Mệt mỏi do cung lượng tim giảm.
Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trỏi cú 3 giai đoạn: giai đoạn
đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải,
giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên, bờ nhĩ trái
vượt ra ngoài và song song với cung nhĩ phải.
c. Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán
xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức
dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị. Siêu âm tim cũn
giỳp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật.
6
o M-Mode: lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá
van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là
HHL khít).
o Siêu âm 2D: hình ảnh hai lá van hạn chế di động, lá van hình vòm
hoặc giống như đầu gậy chơi hockey, vụi hoỏ lỏ van và tổ chức
dưới van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van
hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có
thể kèm theo.
o Siêu âm Doppler.
Siêu âm Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van.
- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL.
- Chờnh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van.
• HHL nhẹ: chờnh ỏp trung bình qua van < 5 mmHg.
• HHL vừa: chờnh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg.
• HHL khít: chờnh áp trung bình qua van > 12 mmHg.
- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc
hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).
- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HoC, huyết khối tiểu nhĩ hoặc
nhĩ trỏi…) điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp đúng đắn hơn.
• Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính
2
) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm
2
)
Hình thái tốt cho NVHL
PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Siêu âm
g ng s cắ ứ
Không
Theo dõi hằng năm
Nong van hai lá
Không
Có
Có
9
HHL ( NYHA I - II )
hhjj ơ
Sơ đồ 1.2. Thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng
(NYHA III - IV) [64].
HHL (NYHA III - IV)
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm
2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Không
Tìm nguyên nhân khác
Hình thái tốt cho NVHL
Dựng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm lỗ van hai lá
rộng ra và chờnh ỏp qua van giảm. Cơ chế này đã được chứng minh trên giải
phẫu bệnh và /hoặc siêu âm.
b. Các phương pháp NVHL.
- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [31, 46] hiện ít dùng do
kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội.
11
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [44]: là phương pháp dễ thực hiện,
kết quả tốt và tương đối ít biến chứng. Hiện nay, đây là phương pháp được áp
dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới.
- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [29, 37].
Thay bóng bằng dụng cụ kim loại, phương pháp này có thể áp dụng tốt cho
những trường hợp HHL có van vụi hoỏ mà bóng không thể nong được.
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHƯƠNG PHÁP NONG VAN HAI LÁ BẰNG BểNG
INOUE TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ.
1.3.1. Lịch sử
Năm 1984, Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật Bản lần đầu tiên công
bố kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da không phải mổ để điều trị bệnh
hẹp van hai lá. Qua nhiều lần hoàn chỉnh phương pháp này được tối ưu hoá và
tiện lợi trên lâm sàng, kỹ thuật và bóng mang tên Inoue.
Kỹ thuật nong van hai lá của Inoue thực sự đã mở ra một bước ngoặt
mới trong điều trị bệnh HHL. Hàng loạt các tác giả đã tiến hành và công bố
các kết quả của phương pháp này trên thế giới.
Tại Việt Nam NVHL được thực hiện từ năm 1997 và hiện nay trở thành
phương pháp điều trị khác thường quy cho bệnh nhân HHL. NVHL là phương
pháp được ưu tiên lựa chọn vì.
- Là phương phỏp đó được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ít
biến chứng.
- Cải thiện đáng kể diện tích lỗ van cũng như tình trạng huyết động.
- Là phương pháp ít xâm lấn và có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật
độ hở các van này ≤ 2/4 và không ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân.
- Không có huyết khối nhĩ trái được xác định bằng siêu âm, đối với các
bệnh nhân rung nhĩ phải loại trừ huyết khối bằng siêu âm tim qua thực quản.
- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dưới
van không quá tồi và thường được đánh giá dựa trên chỉ số siêu âm tim (Echo
Score hay còn gọi là chỉ số Wilkins).
NVHL thông thường được tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn,
tuy nhiên NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bị
phù phổi cấp hoặc suy tim nặng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa.
13
Wilkins (1988) đã trình bày về một thang điểm để lượng hoá tình trạng
van và dây chằng giúp cho dự báo thành công của kết quả NVHL với độ nhạy
khá cao cả về kết quả sớm cũng như theo dõi lâu dài [78].
Bảng 1.2. Thang điểm siêu âm của Wilkins.
Điểm Di động van
Tổ chức dưới
van
Độ dày van
Mức độ vôi
hoá van
1
Van di động tốt, chỉ
hạn chế sát bờ van .
Dày ít, phần
ngay sát bờ
van .
Gần như bình
thường (4-5
mm) .
Chỉ có một
co rút dây
chằng, cột cơ.
Dày nhiều toàn
bộ cả lá van
(>8-10mm) .
Vôi hoá nhiều
lan toả toàn bộ
van .
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng với điểm siêu âm ≤ 8 điểm thì tỷ lệ thành
công là đáng kể, điểm siêu âm 9 - 11 điểm kết quả vẫn có thể tốt. Với điểm
siêu âm > 11 điểm thì không nên NVHL.
1.3.3. Các yếu tố dự đoán NVHL thành công.
Các nghiên cứu đa biến trờn cỏc trung tâm can thiệp lớn trên thế giới đã
chỉ ra nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: điểm siêu âm (hay
điểm Wilkins), tuổi cao, calci hoá van nhiều trên hình chiếu Xquang, tiền sử
mổ tách van trước đó, cú kốm hở van hai lá trước nong.
14
- Điểm Wilkins: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy hình thái van hai
lá (đánh giá bằng thang điểm Wilkins) là yếu tố quan trọng dự báo thành công
về kết quả của NVHL trước mắt cũng như lâu dài. Hiện nay thang điểm siêu
âm của Wilkins được hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới công nhận
và sử dụng như là một tiêu chuẩn quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân
NVHL.
- Tình trạng vụi hoỏ van trên X quang: Được coi như thông số quan
trọng giúp dự đoán thành công của NVHL.
- Tuổi: Tỷ lệ thành công và kết qủa hạn chế hơn ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi. Về mặt huyết động, ở bệnh nhân > 65 tuổi chỉ đạt khoảng 50%. Có thể ở
nhóm này van bị vụi hoỏ nhiều hơn, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn và thường điểm
Wilkins cũng cao hơn.
- Rung nhĩ: Tách riêng nhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tương tự
Trong những năm qua, cùng với sự có mặt của các bác sĩ, chuyên gia đầu
ngành gồm 3 Giáo sư, 16 Tiến sỹ, 29 Thạc sỹ, và 2 Kỹ sư, Viện Tim mạch
luôn là đơn vị mũi nhọn của bệnh viện Bạch Mai và của Ngành y tế trong việc
ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Tim
mạch. Viện đã hoàn thiện nhiều quy trình kỹ thuật thăm dò chẩn đoán và điều
trị hiện đại, cập nhật các tiến bộ khoa học trên thế giới, mạnh dạn triển khai
nhiều kỹ thuật mới. Việc triển khai các kỹ thuật mới này đã cung cấp thêm
nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới với hiệu quả cao cho các bệnh
nhân tim mạch. Viện cũng đã cử cán bộ hướng dẫn chuyển giao thành công
cỏc cỏc kỹ thuật chụp nong và đặt Stent ĐMV, nong van hai lá, thăm dò điện
sinh lý và Điều trị các rối loạn nhịp bằng RF, bít thông liên nhĩ, bớt cũn ống
động mạch cho nhiều đơn vị khác như: Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện
Trung ương Huế, Bệnh viện Hoàn Mỹ (Đà nẵng), Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Thống Nhất, Viện Tim (thành phố HCM)
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng trong nghiên cứu này của chúng tôi là tất cả những hồ sơ bệnh
án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đã được điều trị bằng nong van hai lá
bằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam. Các hồ sơ bệnh án được lấy theo
thời gian tiến hành bắt đầu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2010.
17
Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa mãn yêu cầu:
+ Những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị hẹp hai lá khớt đó được điều trị
bằng nong van hai lá bằng bóng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 5 năm
2010 đến tháng 5 năm 2011 và đã được siêu âm tim lại trong vòng 01 tuần sau
NVHL.
+ Hồ sơ không bị gạch xóa, tẩy; không bị rách hoặc mất trang; thông tin
địa chỉ rõ ràng, cụ thể.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
• Chờnh áp qua van hai lá tối đa (MaxVG) và trung bình (MVG) tính
bằng mmHg.
• Áp lực động mạch phổi tối đa
• Đường kính nhĩ trái.
• Đường kính thất trái cuối tâm thu(Ds), tâm trương(Dd).
• Phân số tống máu (EF)(%).
• Tỷ lệ % co cơ (%D).
• Các thương tổn đi kèm: Hở van hai lá, hở/và hoặc hẹp van động mạch
chủ.
- Kết quả kiểm tra lại bằng siêu âm được tiến hành trong vòng 01 tuần
sau nong van để đánh giá.
19
- Tiền sử:
+ Tiền sử thấp tim và/hoặc bệnh van tim do thấp
+ Tiền sử mổ tách van
+ Tiền sử NVHL
- Lập một bệnh án nghiên cứu để sao chép từ bệnh án cũ
- Lập bảng câu hỏi tham khảo ý kiến nhận xét, đánh giá của các bác sĩ
can thiệp những bệnh nhân trên
Bảng các biến số và chỉ số nghiên cứu:
Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa
Phân
loại
Phương
pháp thu
thập
trái
mm trung bình Liên tục
Dd mm trung bình Liên tục
Ds mm trung bình Liên tục
%D % Liên tục
EF (%) % Liên tục
ALĐMP tâm
thu
mmHg Liên tục
Huyết khối tiểu
nhĩ trái
Có/không Nhị phân
MaxVG (mmHg) Liên tục
MVG mmHg Liên tục
MVA (2D) diện tích cm
2
Liên tục
MVA (PHT)) diện tíchcm
2
Liên tục
20
Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa
Phân
loại
Phương
pháp thu
thập
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
Tần số tim (chu
kỳ/phút) khi
nhập viện
Lần/phút Rời rạc
Mức độ HoHL
trước NVHL
Các mức:
( không- nhẹ -
vừa- nhiều)
Rời rạc
HATT(mmHg) mmHg Liên tục Ghi chép
vào biểu
mẫu thiết
kế sẵn
HATTr(mmHg) mmHg Liên tục
Gan to Thứ hạng Rời rạc
Phù chi dưới Có/không Nhị phân
Nhịp xoang Có/không Nhị phân
Rung nhĩ Có/không Nhị phân
Phụ nữ có thai Có/không Nhị phân
Người cao tuổi Có/không Nhị phân
21
Mục tiêu
Tên biến số/
Chỉ số
Định nghĩa
nhược điểm của phương pháp can thiệp trên những bệnh nhân của nghiên cứu
so với những bệnh nhân nhóm điều trị theo phương pháp thường quy của
Viện. Những thông tin của các bác sĩ sẽ bổ sung và làm rừ thờm cho các
thông tin sẵn có. Điều này sẽ củng cố thêm cho kết quả nghiên cứu có độ
chính xác và tin cậy hơn.
c) Lập bảng câu hỏi để ghi nhận xét đánh giá của các bác sĩ can thiệp
NVHL
22
2.3.4.2. Công cụ thu thập thông tin: bảng biểu mẫu ghi chép thông tin từ hồ
sơ, bệnh án, các bảng kiểm đánh giá kết quả phương pháp điều trị. Bộ câu hỏi
hướng dẫn cho phỏng vấn sõu cỏc bác sĩ.
2.3.5. Xử lý số liệu.
- Nhập số liệu: làm sạch số liệu, trước khi nhập liệu bằng phần mềm
STATA. Với thông tin định tính sẽ được mã hóa số liệu theo chủ đề và mục
tiêu. Việc nhập liệu được thực hiện bởi các nghiên cứu viên tham gia đề tài và
có sự trợ giúp của các chuyên gia đảm bảo việc nhập số liệu sẽ đảm bảo đầy
đủ và chính xác.
- Phân tích số liệu:
• Các số liệu thu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các thuật
toán thống kê y sinh học được áp dụng thích hợp.
• Kết quả được thể hịờn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn đối
với các biến liên tục hoặc tỷ lệ % với các biến logic.
• Dùng test t cú ghộp cặp để so sánh các kết quả trước và sau nong
van, kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức P < 0.05.
• Dùng test ANOVA để so sánh trung bình giữa các nhóm, kết quả
được coi là có ý nghĩa thống kê ở mức P < 0.05.
• Dùng kiểm định χ
2
để so sánh các tỷ lệ %.
• Dùng bảng 2x2 để tớnh cỏc nguy cơ tương đối (RR) trong việc phân
cho nghiên cứu.
2.3.8. Thực hiện nghiên cứu:
Thực hiện nghiên cứu là các bác sĩ chuyên ngành Tim mạch, Học viên
Cao học và NCS của Trường Đại học Y Hà Nội cùng với sự trợ giúp của các
24
chuyên gia về chuyên ngành Tim mạch và phương pháp NCKH của Viện đào
tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội.
2.3.9. Những hạn chế của NC:
Do người ghi chép bệnh án không thống nhất về định nghĩa các thuật
ngữ, cách đo lường hoặc cách phân loại. Vì vậy, một số thông tin thu thập
được từ hồ sơ, bệnh án thường không phù hợp và không đáp ứng được mục
tiêu nghiên cứu, do các thông tin thường không dầy đủ, không hoàn thiện
hoặc dưới dạng không sử dụng được. Để khắc phục hạn chế này, ngoài việc
giám sát việc thu thập trực tiếp các số liệu từ hồ sơ bệnh án, chúng tôi còn tổ
chức các nhân viên ghi chép hồ sơ và các bác sĩ cùng thảo luận để đi đến
thống nhất các biến số, chỉ số và các thuật ngữ rõ ràng đảm bảo thông tin thu
thập được là chính xác và tin cậy.
Nhóm nghiên cứu và thu thập số liệu được tập huấn và thống nhất về
các kỹ thuật thu thập thông tin.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©