MỤC LỤC
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối
hiệu quả nhất không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng
nội tiết của thận. Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành
thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Nhờ những hiểu biết về cơ chế thải
ghép và những phát minh các thuốc giảm miễn dịch mới, ghép thận có nhiều thành
công. Thận cho có thể từ người sống hoặc người chết não. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới cũng đã cho thấy rằng ghép thận đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong và bệnh
tim mạch cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống so với lọc máu chu kì. Trên 50
năm kể từ thành công hai trường hợp ghép thận ở Boston của Merril ở Paris của
Hamburger giữa những anh chị em sinh đôi khác trứng, trên thế giới đã có trên
400.000 trường hợp ghép. Trong ghép thận thì nghiên cứu về miễn dịch học là rất
quan trọng đặc biệt là vai trò của kiểu gen kháng nguyên bạch cầu người (HLA) sẽ
chỉ dẫn mức độ tương hợp giữa người cho và người nhận. Đây được xem là xét
nghiệm cơ bản nhất trong trong tuyển chọn cặp ghép cho và nhận trong ghép thận.
Cùng với sự ra đời của các loại thuốc miễn dịch mới như Cyclosporin vào những
thập niên 1980 đã cải thiện đáng kể tỷ lệ thải ghép ở bệnh nhân ghép thận. Theo tác
giả Sobl Mohamed A. tỷ lệ thận ghép sống là 90-95% sau năm thứ nhất và 60-70%
sau năm thứ năm và tỷ lệ này sẽ càng tăng hơn nữa với sự ra đời các thuốc ức chế
miễn dịch mới. Ở Việt Nam từ 1992 đã tiến hành ghép thận và tại bệnh viện Trung
ương Huế đã tiến hành ghép thận từ năm 2001 đến nay đã có nhiều kết quả đáng kể.
Hiện nay cũng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về kiểu gen HLA cũng như tình
hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận. Việc lựa chọn cặp
ghép phù hợp cũng như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hợp lý sẽ làm tăng tỷ lệ
thành công của việc ghép thận [1] [4] [17] [29].
3
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kiểu gen HLA và kết
quả sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu kiểu gen HLA trên các bệnh nhân ghép thận.
quan với giới tính, tỷ lệ nam giới mắc bệnh gấp hai lần nữ giới. Độ tuổi trung bình
của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm
Bệnh mạch máu thận
Bệnh kẻ thận
Bệnh ống thận
Bệnh cầu thận
5
1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi [9], [13].
Dưới đây là tỷ lệ mới mắc (Incidence) và tỷ lệ mắc (Prevalence) của
STMGĐC từ nguồn USRDS (United States Renal Data System) [75].
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ mắc bệnh STMGĐC tại một số nước (2009)
1.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn
Đa phần các bệnh lý thận mạn tính đều dẫn đến STM nhưng thời gian diễn
tiến đến giai đoạn cuối thì có khác nhau tùy theo nguyên nhân.
Sơ đồ 1.1: Mô tả khái quát các vị trí tổn thương trong bệnh lý thận
6
Nguyên nhân của STM khác nhau giữa các nước và tỷ lệ các bệnh lý thận tiết
niệu cũng khác nhau trong mỗi nước theo thời gian. Dưới đây là một số nguyên
nhân chính, thường gặp gây nên STM [9], [17]:
1.1.3.1. Bệnh viêm cầu thận mạn nguyên phát
Bao gồm bệnh lý viêm cầu thận mạn nguyên phát, vô căn, hội chứng thận
hư. Đây là nhóm nguyên nhân chính ở các nước đang phát triển. Viêm cầu thận mạn
nguyên phát là nguyên nhân thường gặp nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc STM.
Viêm cầu thận mạn (VCTM) chiếm tỷ lệ cao ở Nhật (35%) và là nguyên nhân
chính gây STM ở Úc (43%), trong khi ở Mỹ, Pháp thì đứng thứ 3 và chiếm 10 - 20%
trong các nguyên nhân gây STM. Ở Pháp thì trong nhóm nguyên nhân bệnh cầu thận
nguyên phát gây suy thận mạn thì thể bệnh do lắng đọng IgA là thường gặp nhất.
Theo tác giả Visith Sitprija thì một số nước Đông Nam Á như Việt Nam,
Singapore, Indonesia và Campuchia thì VCTM vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất
gây STM.
xuất huyết dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút… ). Sự phát triển của khoa
học kỹ thuật đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán bệnh lý, tuy nhiên việc chẩn đoán
nguyên nhân STM trong thực hành cũng có những khó khăn, ngay cả khi đầy đủ các
điều kiện xét nghiệm. Vì vậy vẫn còn một số lượng STM không rõ nguyên nhân.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn
Để giải thích cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn đã có nhiều giả thuyết được
đưa ra . Nhưng cho đến nay thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất và
chứng minh được hầu hết các tác giả chấp nhận. Thuyết nephron nguyên vẹn cho
rằng: trong hầu hết các bệnh thận mạn tính có tổn thương quan trọng khối lượng
nephron thì chức năng thận còn lại là do các nephron được cho là nguyên vẹn đóng
góp. Một nephron không còn chức năng của cầu thận hoặc không còn chức năng
của ống thận thì không còn là nephron nguyên vẹn. Khi bệnh tiến triển thì số
nephron nguyên vẹn giảm dần làm thận mất chức năng không hồi phục. Các
nephron này phải gia tăng phải gia tăng cấu trúc và hoạt động chức năng để bù đắp
cho sự sụt giảm số lượng nephron. Khi số lượng nephron giảm đến mức không còn
8
đảm bảo chức năng thận sẽ làm xuất hiện triệu chứng suy thận mạn. Người ta cho
thấy rằng khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận giảm
50% so với mức bình thường, lúc này mới xuất hiện các triệu chứng của suy thận
mạn. Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có bệnh thận mạn tính đến suy thận giai
đoạn cuối trung bình là 10 năm cũng có thể chỉ 5 năm hay 20 năm . Suy thận tiến
triển nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân và các đợt tiến triển nặng của bệnh.
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Định nghĩa Suy thận mạn
Suy thận mạn được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển và không
hồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), suy thận mạn là diễn tiến của bệnh thận mạn.
Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF, KDOQI) và sau đó là Hội thảo quốc
tế năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:
- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên:
Biểu hiện bởi bất thường về mặt hình thái học với điều kiện tương ứng về lâm sàng,
2
) =Kx
Với K=1,23 nếu là nam và 1,04 nếu là nữ. S là diện tích da được tính theo
công thức: S(m
2
) =
- Công thức MDRD (Modification of Diet in renal Disease Study):
MLCT(ml/phút/1,73m
2
)= 186,3 x [Creatinin máu(µmol/L) x 0,885]
-1.554
x
Tuổi
-0.203
x 0,742 (nếu là nữ).
* Khảo sát tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn sau
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây có tăng creatinin máu.
- Các tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên
siêu âm hoặc ≤ 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
- Các tiêu chuẩn về sinh học trong STM nặng:
+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc
(thứ phát sau giảm sản xuất Erythropoietin của tế bào thận)
+ Hạ canxi máu (thiếu 1,25 - dihydrocholecalciferol do thiếu 1 α hydroxyl)
Lưu ý một số trường hợp ngoại lệ: STM không giảm kích thước thận (ĐTĐ,
Amylose, thận ứ nước 2 bên, thận đa nang) hay STM không giảm canxi máu (U tủy,
di căn xương, STM kèm nguyên nhân tăng canxi…) [9].
Bước 2: Xác định giai đoạn của STM
Dựa vào MLCT tính bằng HSTT Creatinin, Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ và
sau đó là Hội thảo thế giới đã chia bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn như sau:
Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận mạn
Lọc máu ngoài thận
(Nhà/Bệnh viện)
Lọc màng bụng
Thận nhân tạo
10
** Nếu lọc máu gọi là 5D (Dialysis), ghép thận gọi là 5T (Transplantation).
Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân
Bước 4: Đánh giá và xử trí những yếu tố tiến triển
- Kiểm soát tốt huyết áp (dưới 130/80 mmHg và thấp hơn nữa nếu có thể).
- Giảm protein niệu tối đa, mục tiêu là dưới 0,5 g/ngày.
- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể týp 1 của Angiotensin II.
- Dự phòng những đợt suy thận cấp.
- Tiết thực hạn chế protein (khuynh hướng yêu cầu protein 0,8 - 1g/kg/ngày
nếu MLCT dưới 60 ml/phút nhưng vẫn đảm bảo 30 - 35kcal/kg/ngày).
Bước 5: Nghiên cứu các nguy cơ tim mạch kết hợp
Bệnh nhân STM có nguy cơ tim mạch rất cao nên nguy cơ tử vong do tim
mạch ở bệnh nhân STMGĐC càng đáng sợ. Vì vậy cần điều trị ngay lập tức, triệt để
những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt là tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo
đường, nghiện thuốc lá, ít vận động, béo phì.
1.1.8. Điều trị
Sơ đồ 1.2: Các liệu pháp điều trị suy thận mạn
1.1.8.1. Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối:
11
* Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn
+ Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn.
+ Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu.
Đây là một điểm rất quan trọng trong điều trị suy thận mạn các giai đoạn
nhẹ. Ở những bệnh nhân này, chỉ số huyết áp tối ưu cần đạt được sẽ phụ thuộc vào
lượng Protein niệu:
- Protein niệu < 1 g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là 130/80 mmHg.
hóa) và Folate có hệ thống trong thời gian điều trị bằng Erythropoietin nhằm ngăn
chặn suy tim do thiếu máu.
- Điều trị rối loạn nước điện giải.
- Dự phòng những tai biến do thuốc [14].
1.1.8.2. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.
Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút/1,73m
2
, ngoài các phương pháp
điều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có các
phương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm: Ghép thận, Thận nhân tạo, Lọc
màng bụng.
Tiêu chuẩn chung được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới hiện nay là điều
trị thay thế thận suy khi MLCT giảm còn 5 - 10 ml/phút tương ứng với creatinin
máu từ 600 - 1100 µmol/L tùy theo độ tuổi và cân nặng người bệnh [9].
1.2. KHÁI QUÁT VỀ GHÉP THẬN
1.2.1. Đại cương
Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành thận học,
niệu học, miễn dịch học nói riêng. Cũng như trong ghép tạng, người ta phân biệt:
- Ghép tự thân (Autograft).
- Ghép đồng loại cùng gen (Synograft, trước đây gọi Isograft).
- Ghép đồng loại khác gen (Allograft, trước đây gọi Homograft).
- Ghép khác loại (Xenograft, trước đây gọi Heterograft).
Ở Việt Nam từ 1992, đã tiến hành ghép thận tại Học viện Quân y và đến nay
đã có nhiều trung tâm trong cả nước thực hiện
13
1.2.2. Kiểu gen miễn dịch, sựu hòa hợp tổ chức, đọ chéo trong ghép thận
Sự thành công của ghép tạng bị giới hạn chủ yếu bởi sự thải ghép mô, xảy ra
do cơ chế miễn dịch chống lại các tác nhân xâm nhập bên ngoài. Hai kháng nguyên
bề mặt tế bào có vai trò chính trong sự sống sót của mảnh ghép là kháng nguyên
nhóm máu ABO và phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC). Little và Johnson chỉ
1.2.2.1.2. Chức năng
Mặc dù những phân tử MHC đảm nhận vai trò kháng nguyên trong ghép mô,
tuy nhiên vai trò sinh lý của chúng rất khác nhau từ tên gọi đến các peptid ngoại
sinh, các tế bào T đã khởi động đáp ứng miễn dịch bao gồm hoạt hóa dòng, tăng
sinh và biệt hóa. Dựa trên thành phần của MHC tế bào T được chia thành CD8 tế
bào T nhận biết kháng nguyên liên quan với MHC I và CD4 tế bào T nhận biết
kháng nguyên liên quan với MHC II. Sự phát triển của quá trình đồng miễn dịch, tế
bào T người nhận trực tiếp nhận diện kháng nguyên ngoại sinh từ tế bào người cho
hay nhận diện gián tiếp qua sự trình diện của tế bào người nhận [19].
1.2.2.1.3. Xác nhận kháng nguyên MHC
Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) là tên dành cho các kháng nguyên hòa
hợp mô (ghép) chủ yếu ở người. Có nhiều kháng nguyên hòa hợp mô trên bạch cầu
trong đó kháng nguyên của hệ HLA là kháng nguyên quan trọng nhất. Những kháng
nguyên này hiện diện trên tất cả các mô của cơ thể nhưng chúng ta chỉ dễ dàng định
typ HLA trên các tế bào lympho máu ngoại biên vì chúng chỉ có mật độ đủ lớn trên
các tế bào này. Khác với hệ thống ABO của hồng cầu, không có kháng thể anti-
HLA tự nhiên trong cơ thể người.
Những yếu tố quyết định HLA được xác nhận đầu tiên do sự kết dính với
kháng thể, những kháng thể này được sinh ra ở trên những bệnh nhân với nhiều loại
bệnh khác nhau bao gồm bạch cầu không hạt hay được kích thích bởi truyền máu,
ngoài ra còn được tìm thấy trong thai kỳ [7] [14].
Thử nghiệm thường dùng nhất để định typ HLA là thử nghiệm gây độc
lympho bào (lymphocytotoxic test). Tế bào lympho sống được tách từ máu ngoại vi
bằng ly tâm gradient tỷ trọng. Dung dịch tế bòa sau đó được trộn với các huyết
15
thanh định typ khác nhau, sau đó bổ thể (người ta thường dùng huyết thanh thỏ bình
thường để làm nguồn cung cấp bổ thể) được thêm vào. Sau khi ủ một thời gian ở
37
0
C, những tế bào được kháng thể nhận diện sẽ bị giết bằn phản ứng ly giả qua
trong miễn dịch ghép, trong đó các locus HLA-D đóng vai trò trung tâm trong khởi
phát đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên ghép. Phù hợp HLA càng cao thì cơ thể
càng dễ chấp nhận mảnh ghép và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cần
dùng [4] [17] [24].
1.2.2.1.5. Đọ chéo trong ghép thận
Việc kiểm tra sự hòa hợp mô giữa người cho và người nhận nhằm đạt đến sự
thành công trong ghép thận cần sử dụng ba nguyên lý: sự tương hợp nhóm máu, hòa
hợp HLA, đọ chéo giữa người cho và người nhận. Trong đó đọ chéo nhằm tìm ra sự
miễn dịch chống lại người cho và nó được xem là bước quan trọng nhất trong các
các xét nghiệm hòa hợp mô. Trước khi ghép nếu cơ thể người nhận đã tiếp xúc với
các kháng nguyên giống các kháng nguyên trên cơ thể người cho thì cơ thể sẽ sản
xuất các kháng thể độc tế bào và những kháng thể này sẽ chống lại mảnh ghép. Có
hai phương pháp chung để phát hiện khả năng phản ứng thể dịch kháng người nhận:
độc tế bào phụ thuộc bổ thể (CDC), NIH-CDC tiêu chuẩn, Amos CDC điều chỉnh,
CDC kháng globulin người hay phương pháp ELISA. Những phương pháp này
khác nhau về độ nhạy cảm, nhiệt độ buồng ủ, thời gian phản ứng của tế bào đích với
huyết thanh hay bổ thể, bước rửa và việc sử dụng tế bào lympho ngoại biên không
phân tách hay phân tách cũng như sử dụng kháng thể IgM hay IgG. Việc phân tích
kết quả của đọ chéo đòi hỏi cần có kiến thức về phương pháp, bệnh thận tiên phát
của bệnh nhân, tiền sử truyền máu hay ghép [17] [23].
1.2.2.1.6. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận
Trong quá trình sống con người đã tiếp xúc với các kháng nguyên lympho lạ,
sau đó cơ thể sinh ra kháng thể chống lại các kháng nguyên này, đặc biệt là trong
truyền máu nhiều lần, phụ nữ đã mang thai nhiều lần hay những người đã ghép mô
tạng trước đó. Sự mẫn cảm của người nhận với các lympho bào lạ có sẵn trước có
thể phát hiện bằng phản ứng tiền mẫn cảm (độ mẫn cảm trước ghép). Bản chất cảu
17
phản ứng tiền mẫn cảm là phát hiện các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết
thanh người nhận trước khi ghép thận. Tốt nhất phản ứng tiền mẫn cảm của người
nhận phải âm tính để tránh các phản ứng thải ghép tối cấp hay cấp tính nhanh. Nếu
18
Giai đoạn cuối của bệnh tim, phổi, gan Bệnh sử không phù hợp
Không đảm bảo tài chính cho thuốc sau ghép Sự hỗ trợ xã hội không đầy đủ
Bệnh thận có tỷ lệ tái phát cao
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng
Bệnh globulin chuỗi lớn
Quá già
Không ổn định tâm lý, vấn đề về tâm thần
1.2.2. Người cho thận
1.2.2.1. Từ người sống
- Tuổi từ 18 đến 65 tuổi.
- Tự nguyện.
- Trạng thái sức khỏe tốt.
- Không mắc các bệnh lây nhiễm: Lao. Giang mai, sốt rét, HIV, CMV, HBV,
HCV.
- Không mắc các bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, đái tháo đường, tăng
huyết áp.
- Có hai quả thận.
- Xét nghiệm hòa hợp mô tương đồng: nhóm máu ABO, Rh, đọ chéo, kháng
nguyên hòa hợp mô bạch cầu HLA đáp ứng yêu cầu [10].
Ủy ban ghép thận Việt Nam nêu lên 60 chỉ số chuyên môn để tuyển chọn
người nhận và người cho.
1.2.2.2. Từ người mất não
- Do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.
- Có hòa hợp mô.
Được hội đồng chuyên môn về ghép chỉ định theo luật.
1.2.4. Biến chứng của ghép thận [4] [8] [23] [27]
1.2.4.1. Viêm ống kẽ thận cấp tính: Do ảnh hưởng của các yếu tố bao gồm
tình trạng người cho, kỹ thuật hồi sức trong chết não, phương pháp lấy thận, thời
gian thiếu máu lạnh. Lâm sàng biểu hiện: thiểu niệu, vô niệu.
10 năm. Sau năm đầu tiên mảnh ghép tồn tại thì thải ghép mạn tính tăng mỗi 3-5%
mỗi năm theo Cecka 1998. Thải ghép mạn tính thường liên quan đến kháng thể
20
kháng người cho cơ quan ghép, ngoài ra nó còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố
không miễn dịch khác như tổn thương mạch máu người cho, thời gian thiếu máu
lạnh kéo dài trước khi ghép, thiếu hụt dòng máu thận của người nhận tất cả những
yếu tố đó dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ. Tổn thương thải ghép mạn là là typ
mẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch như
cyclosporin. Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với các phương pháp
điều trị hiện có [11] [20].
1.2.5. Thuốc chống thải ghép sử dụng trong ghép thận
1.2.5.1. Cyclosporin [4] [14] [25] [28]
Hiện nay Cyclosporin có hai dạng bào chế là Sandimun và dạng mới thể sữa
là Neoral. Cyclosporin là polypeptid vòng có phân tử lượng thấp, được chiết xuất từ
nấm. Phân tử có 11 amino acid và có trọng lượng phân tử là 1203 Da. Cyclosporin
trung tính và không tan trong nước nhưng tan trong các dung môi hữu cơ và lipid.
Amino acid ở các vị trí 11, 1, 2, 3 là các vị trí hoạt động ức chế miễn dịch. Cấu trúc
vòng của thuốc cần thiết cho tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc.
Cơ chế tác dụng: Cyclosporin có tác dụng ức chế miễn dịch chọn lọc trên
đáp ứng miễn dịch. Thuốc không ức chế hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân
như corticoid cũng không ức chế phân bào như azathioprin. Hiệu quả ức chế miễn
dịch của azathioprin phụ thuộc vào sự tạo thành phức hợp với protein receptor trong
bào tương của tế bào là cylophylin. Phức hợp này gắn với calcineurin làm ức chế
hoạt động của calcineurin. Vì calcineurin có chức năng hoạt hóa phosphatase là
enzym phân giải lipid của protein điều hòa hoạt động của nhân. Cơ chế tác dụng của
cyclosporin tương tự như tacrolimus. Hiệu quả ức chế miễn dịch của cyclosporin
liên quan đến liều điều trị, khi calcineurin hoạt động giảm 50% là biểu hiện đáp ứng
có hiệu quả.
Tác dụng không mong muốn:
+ Nhiễm độc thận: là tác dụng không mong muốn quan trọng nhất. Biểu hiện
hóa tế bào
Ức chế miễn dịch
Tăng huyết áp
Bệnh thận
22
thủy tinh thể, rối loạn dung nạp glucose, giữ nước và tăng huyết áp, rối loạn tâm
thần, loét đường tiêu hóa, tăng lipid máu, nhiều trứng cá, suy thượng thận.
1.2.5.3. Azathioprin
Hiện nay với sự có mặt của cyclosporin thì vai trò của azathioprin không còn
quan trọng như trước đây. Azathioprin có cấu trúc tương tự purin, thuốc đi vào tế
báo và gắn với DNA. Azathioprin ức chế tăng sinh tiền tủy ở tế bào tủy xương, dẫn
đến giảm số lượng mono trong tuần hoàn, giảm khả năng chuyển thành đại thực
bào. Vì thể azathioprin ức chế đáp ứng miễn dịch ban đầu có tác dụng phòng khởi
phát thải ghép cấp. Azathioprin không có tác dụng điều trị ở giai đoạn thải ghép.
Tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của azathioprin là tác dụng trên
tế bào máu [21].
1.2.5.4. Mycophenolate mofetil
Mycophenolate mofetil (cellcept) là thuốc kháng chuyển hóa chọn lọc, chúng
ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào lympho T và B, ức chế tạo thành kháng thể và ức
chế hoạt động của tế bào T độc tế bào, ngoài ra nó còn ức chế các phân tử kết dính
tế bào T vì vậy làm giảm gắn tế bào T lên tế bào nội mạc mạch máu.
Tác dụng phụ có thể gặp là đau khớp, ỉa chảy xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân,
viêm thực quản viêm dạ dày xấp xỉ 5% số bệnh nhân, hầu hết các triệu chứng trên
giảm khi giảm liều thuốc [4] [15] [22].
1.2.5.5. Tacrolimus
Thuốc được thử nghiệm lâm sàng nhiều trong ghép gan, tỏ ra hiệu quả tương
tự như cyclosporin, thuốc làm giảm tỷ lệ thải ghép cấp. Tacrolimus cơ chế ức chế
miễn dịch và gây ra tác dụng phụ tương tự cyclosporin [16].
Bảng 2: Bảng liều sử dụng và liều duy trì thuốc ức chế miễn dịch trong ghép
thận [15]
ghép cấp là 16,66%. Cơn thải ghép cấp thường xảy ra vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau
ghép. Các triệu chứng của thải ghép cấp xuất hiện theo thứ tự: Đau thận ghép, sốt,
nước tiểu ít so với trước, khám thận ghép lớn, tăng huyết áp, tăng ure, creatinin
24
máu, tăng cân, chán ăn. Phác đồ sử dụng Methylprednisolon liều vừa phải
250mg/ngày, trong 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống, thay azathioprin bằng
Mycophenolate Mofetil có kết quả tốt. Các triệu chứng của thải ghép cấp biến mất
sau 5, 6 ngày sử dụng.
Những bệnh nhân được điều trị với azathioprine và prednisone thì sự không
hòa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô ghép (Cecka 1997,
Opelz et al 1999).
Theo Held et al 1994 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DR
không tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận
đầu tiên. Thêm vào đó theo báo cáo của Terasaki et al (1993) thì có sự liên quan
giữa typ HLA và tỷ lệ sống của mảnh ghép.
Nghiên cứu của JP Robert trên 32.609 bệnh nhân được ghép thận, không hòa
hợp HLA-A và hoặc HLA-B ảnh hưởng không có ý nghĩa đến tỷ lệ mất chức năng
thận ghép hay số đợt thải ghép cấp trong 6 tháng đầu sau ghép. Ngược lại HLA-DR
lại làm tăng một phần những con số này.
Gần đây nhất báo cáo trong hội nghị thường niên thứ 9 của hiệp hội phẫu
thuật ghép tạng Hoa Kỳ năm 2009, Locke J đã phân tích kết quả ghép thận trên
76.346 bệnh nhân giai đoạn từ 1990-2007 và nhận thấy việc tăng kháng nguyên
HLA không hòa hợp không tương quan với giảm tỷ lệ mất chức năng thận ghép. Do
vậy, các nhà nghiên cứu khuyến cáo không cần coi hòa hợp HLA như là một tiêu
chí bắt buộc trong lựa chọn người cho và người nhận.
Theo Irene tại Singapore năm 2012 thì sau 10 năm tỷ lệ sống của mảnh ghép
là 69,4% và tỷ lệ sống của bệnh nhân là 83,8%. Sự ra đời của các thuốc chống thải
ghép mới, thuốc kháng sinh kháng nấm tốt hơn đã cải thiện những tỷ lệ này.
25
Chương 2
300mg lúc 6 giờ sáng
uống ít nước
Mycophenolate
mofetil (Cellcept)
Sáng 500 mg
Chiều 500 mg
Sáng 500 mg
Chiều 500 mg
1000mg lúc 6 giờ
sáng uống ít nước
Acyclovir (Zovirax) Sáng 400mg Sáng 400mg 800mg lúc 6 giờ uống
Copyright: Tài liệu đại học ©