ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại
đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN
là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại
nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều
hạn chế ngay cả ở các nước phát triển.
Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam,
theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú
TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai
(2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.
Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử
vong hàng đầu trên thế giới.
Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống
kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và
năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35].
Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ
lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.
Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim
mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA
bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình
6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị
THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm
1
36% nguy cơ TBMMN.
Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xem
như là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN .
Hachinski và cs (1996) đã tiến hành nghiên cứu ở nhúm bờnh và nhóm
chứng bằng định lượng nồng độ cholesterl, triglycerid, HDL và LDL trên
bệnh nhân TBMMN. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL
ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và HDL ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm
này tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tế
bào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặc
chúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyển
hoá lipoprotein.
Bảng 1.1 sau đây liệt kê 6 loại lipoprotein khác nhau về tỷ trọng thành
phần lipid và lượng apo: lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ
trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein tỷ trọng
cao (HDL), lipoprotein (a) [Lp (a)], chylomicron.
Phân loại này được sử dụng rộng rãi và là phân loại dựa vào tỷ trọng
của các lipoprotein trờn siờu ly tâm. Hệ thống phân loại thứ 2 dựa trên lượng
3
apo. Trong các HDL, cú cỏc lipoprotein chỉ chứa apo AI và cú cỏc lipoprotein
khỏc cú cả apo AI và apo AII. Chớnh cỏc phân tử lipoprotein chỉ chứa apo AI
có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ. Hệ thống p hân loại ban đầu dựa vào sự di
động của lipoprotein trên điện đi ngày nay chỉ còn mang tính lịch sử, không
còn được sử dụng rộng rãi nữa.
Bảng 1.1. Đặc điểm của các lipoprotein chủ yếu
Loại
lipoprotein
Tỷ trọng
g/ml
Đường
kính mm
Loại lipid
chủ yếu
Apo chủ yếu Di động
khi điện
di
Chylomicron << 1,006 500-80 TG trong
thức ăn
Apo B - 100 Bêta
HDL 1,063 -
1,210
5 - 12 Cholester
ol este
phospholi
pid
Apo AI
Apo AII
Apo C II/C III
Alpha
Lp (a) 1,055 -
1,085
30 Cholester
ol este
Apo B - 100
Apo (a)
Tiền
bêta
chậm
4
1.1.1.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh .
Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế
bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do (xem hình 1.2).
Hình 1.2. Chuyển hoá ngoại sinh của các lipoprotein mang apo B - 100.
(Theo Wiztum và Steinberg, 1996)
TG, triglycerdi, CE, cholesterol este
A-I, AIV, C-II, C-III, B-48, các apolipoprotein
LPL, lipoprotein - pipase
LDLR, thụ thể LDL
7
Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phân
bởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏc
mao mạch, của tổ chức mỡ và cơ. LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên
bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơi
chúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc các
acid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng.
Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc
là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởi
protein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyển
hoá thành LDL.
Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRP
chỉ gắn các lipoprotein chứa apo E. Ở người, một nửa số phân tử IDL được
gắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL. Trong tình
trạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ)
và nồng độ IDL rất thấp. Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơn
nhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterol
huyết tương.
Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúng
tăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL có
trong huyết tương bằng các thụ thể này. Ngược lại, khi nhu cầu cholesterol
giảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL
được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này được
gắn bắt bởi gan.
Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trong
việc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người. Cơ sở của các biện pháp mới
nhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL của
8
gan bằng chế độ ăn và bằng thuốc. Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bị
tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có các
1.1.2.1. Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt
Bảng 1-2: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt
Bệnh lý Phương
thức di
truyền
Rối loạn
lipoprotein
Sinh bệnh
học (gợi ý)
Rooisloanj
sinh hóa
Biểu hiện
lâm sàng
Tăng
cholesterol
Tăng
cholesterol gia
đình
Trội, NST
thường
↑↑ LDL
Thiếu thụ
thể LDL
Thanh lọc
IDL và LDL
khỏi huyết
tương
U vàng gân,
vữa xơ sớm
Thiếu apo B gia
chylomicron
)
Không rõ Tiết VLDL
giàu TG
U vàng nhú,
(viêm tụy)?
vữa xơ sớm
Tăng lipid hỗn
hợp
Tăng lipid hỗn
hợp gia đình
Trội, NST
thường
↑ VLDL
và/hoặc ↑
LDL, ↓
HDL
Không rõ Tiết VLDL Vữa xơ sớm
Loạn beta-
lipidprotein gia
đình *
Lặn, NST
thường
↑ IDL, ↑
chylo, ↓
LDL, ↓
HDL
ApoE2
Isoforms và
1 bệnh gây
Tăng urê máu ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Suy tuyến giáp ↑ CT (↑ TG) ↑ LDL, (↑ VLDL)
Bệnh gan tắc nghẽn ↑ CT ↑ Lp X
Nghiện rượu ↑ TG ↑ VLDL, (↑
chylomicron)
Dùng thuốc tránh thai uống ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Các thuốc ức chế bêta giao cảm ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDL
Isotretinion (13-cis-retinoic acid) ↑ TG ↑ VLDL (↑
chylomicron), ↓ HDL
Chú thích: như bảng 1.2
12
1.1.3. Phân loại rối loạn lipid máu
-Đã có nhiều cách phân loại về RLLP mỏu. Cú phân loại chú ý vào sự
mô tả tình trạng RLLP mỏu, cú phân loại hướng vào việc xử trí trong thực
hành lâm sàng. Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loại
của Fredrickson. Phân loại này thiếu thành phần quang trọng của RLLP máu
là LDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của
De Gennes, của hiệp hội tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ áp
dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn
thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid.
- Hiện nay, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của
các nước khác, RLLP được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C,
TG, HDL-C.
1.1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm phân
rối loạn lipid máu thành 5 typ: I, II, III, IV, V. Cách phân loại này nhanh
chóng được chấp nhận nhưng sau đó người ta đề nghị tác typ II thành IIa có
tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL, bảng phân loại này
trở thành bảng phân loại quốc tế.
Bảng 1.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung
HDL-C, LDL-C ) mỗi 5 năm. Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theo
bảng sau:
- Cholesterol máu:
. Bình thường: < 5,2mmol/l
. Tăng giới hạn: 5,2-6,2mmol/l
. Tăng nhiều: > 6,2mmol/l
- Triglycerid máu:
. Bình thường: < 2,26mmol/l
. Tăng giới hạn: 2,26-4,5mmol/l
14
. Tăng nhiều: 4,5-11,3mmol/l
. Tăng rất nhiều: > 11,3mmol/l
- HDL-C:
.Bình thường: > 0,9mmol/l
.Giảm: < 0,9mmol/L
-LDL-C:
. Bình thường: < 3,4mmol/l
. Tăng giới hạn: 3,4-4,1mmol/l
. Tăng nhiều: > 4,1mmol/l
1.1.3.5. Xác định các kiểu rối loạn lipid máu:
-Sau khi nhận thấy có cholesterol và / hoặc triglycerid gia tăng vấn đề
tiếp theo là tìm xem có bất thường nào về lipoprotein và nguyên nhân của rối
loạn chuyển hóa lipid. Có 3 trường hợp chính:
1.1.3.5.1. Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường.
- Khi cholesterol tăng hơn 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL để
xem có phải thành phần cholesterol của HDL đóng góp vào mức cholesterol
toàn phần này hay không.
- Tăng HDL trong máu có thể làm tăng cholesterol nhưng không tăng
tần xuất bệnh mạch vành. Ngoài ra HDL cholesterol hầu như không bao giờ
vượt quá 3,12mmol/L, do đó nếu cholesterol lớn hơn 6,72mmol/L và bệnh
tăng VLDL và LDL. Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein do tăng các tiểu
phân giàu triglycerid tàn dư sẽ có một mảng bờta lớn không tách biệt rõ phần
prebờta và bờta. Bệnh này được xác định bằng sự thiếu các thể đồng phân E3,
E4 của Apo E.
16
1.1.4. Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá kết quả xét nghiệm:
- Trước khi cho bệnh nhân thực hiện về xét nghiệm lipid máu, cần phải
chú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các thuốc
hạ áp
- Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phũng xột nghiờm này đến
phòng xét nghiệm khác và cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipid
máu trong từng cá thể.
- Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
lipid, lipoprotein máu. Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) và sẽ trở về
mức ban đầu sau 1 thỏng. Cholộterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơ
tim cấp. Tình trạng viêm nhiễm sẽ làm giảm cholộterol toàn phần và LDL-C
nhưng tăng triglycerid. Hút thuốc lá sẽ làm giảm HDL-C.
1.1.5. Rối loạn lipid mỏu và bệnh TBMMN
1.1.5.1. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch.
Chylomicron khụng gõy vữa xơ vì phân tử lớn không thể xuyên vào
khoang dưới nội mô động mạch. VLDL cũng vậy nhưng nó làm tăng IDL mà
IDL lại có thể xuyên vào lớp dưới nội mô động mạch. Nhiều nhà nghiên cứu
cho rằng IDL là tiền tố gây vữa xơ. Các bệnh nhân đồng hợp tử apo E2/E2 và
tăng IDL bị vữa xơ rõ. Tăng nhẹ IDL cũng thấy trong tăng CT máu gia đình.
Sự tương quan giữa tăng TG máu với bệnh mạch máu vẫn còn chưa rõ
ràng. Hầu hết các phân tích đơn biến một quần thể đều cho thấy TG có tương
quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên mối liên quan này có thể
được giải thích bởi sự phối hợp thường gặp giữa tăng TG máu với HDL-C
thấp, béo phì, đái tháo đường và các hình thái sinh vữa xơ cảu LDL (ví dụ
LDL nhỏ, đặc).
Khi vữa xơ mà không tăng lipoprotein hoặc hạ HDL nên kiểm tra Lp (a).
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về vữa xơ động mạch được tiến hành vào
nữa cuối thế kỷ này đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là CT máu cao,
THA, hút nhiều thuốc lá, tiểu đường, …
Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu
(dyscrasie sanguine) làm cho lắng đọng các chất fibrin vào thành của động
mạch. Năm 1856, Virchow cho rằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp
tế bào nội mạc bị rối loạn dinh dưỡng làm phù nề, thoái hóa protein và mỡ, từ
đó hình thành đám vữa, sau đó tổ chức xơ phát triển. Nhiều giả thuyết khác
cũng được nêu lên như thuyết về rối loạn đụng mỏu, thuyết về rối loạn men
elastase chịu trách nhiệm về tính đàn hồi của thành mạch, thuyết biến dị đơn
clụn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là do sự nhân lên của một tế bào cơ
trơn duy nhất đã đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành …
Từ vài thập kỷ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomset
(1973) được nhiều người chấp nhận và bổ sung; người ta cho rằng, trước hết
phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các
tế bào đó hoặc làm cho các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn
thương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tục tác động
đến như trong bệnh tăng huyết áp, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá, một số
thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu
tố miễn dịch …; khi bị tổn thương, các tế bào nội mạc tại chỗ mất khả năng
tiết ra prostacyclin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào
chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng
trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc
ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại đó; các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu
cũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyển thành đại thực bào, các tế bào
19
này cựng cỏc tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng tương
tự. Các tế bào cơ trơn và các đại thực bào tiếp xúc với LDL (low density
lipoprotein) là loại lipoprotein mang nhiều cholesterol; vì không có khả năng
cứu nào về đề tài này nữa. Từ năm 1981 đến 1982 hai nghiên cứu của A
Murai và JT Salonen. khiến người ta quan tâm đến mối liên quan giữa rối
loan lipid máu và tai biến mạch máu não. Trong hai nghiên cứu này các tác
giả đã theo dõi những bệnh nhân có mức lipid máu cao. Kết quả cho thấy mức
cholesterol toàn phần, LDL-C cao và HDL-C thấp có liên quan đến bệnh tai
biến mạch máu não.
Đến năm 1985, bằng Xquang động mạch vành Hertzer NR đã cho thấy
một tỷ lệ lớn bệnh mạch vành nghiêm trọng trên những bệnh nhân xơ vữa
động mạch cảnh. Mặc dù những bệnh nhân này không có triệu chứng bệnh
mạch vành trên lâm sàng.
Từ thập niên 90 cho đến nay, mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu và
nguy cơ bệnh tim mạch vành và tai biến mạch máu não ngày càng được
khẳng định hơn. Phạm vi nghiên cứu cũng được mở rộng hơn. Những nghiên
cứu trên tử thi gần đây đã chứng minh sự kết hợp giữa xơ vữa động mạch
cảnh và động mạch vành. Sau đó những nghiên cứu trên lâm sàng và dịch tễ
học cho thấy một tỷ lệ tương đương về biến cố gây tử vong do bệnh mạch
vành trên những bệnh nhân bệnh mạch máu não và bệnh mạch vành. Năm
1992, Von Arbin M tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân lớn tuổi có
rối loạn lipid máu. Ông đã công bố có cùng một tỷ lệ tương đương về bệnh
mạch máu não, bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên.
21
Các nghiên cứu không chỉ dừng lại ở khảo sát lâm sàng và dịch tễ học.
Những phương tiện kỹ thuật cao đã được đưa vào khảo sát. Năm 1994, bằng
phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh Hertzer NR đã tuyên bố phẫu
thuật này chỉ làm giảm biến chứng thần kinh cựng bờn chứ không làm giảm
được biến chứng mạch vành. Năm 1997, Bost ML dùng siêu âm để chẩn đoán
bệnh mạch cảnh, ông đã cho biết bệnh động mạch cảnh có liên quan đến mức
độ nguy cơ biến cố mạch vành và được xem như yếu tố tiên lượng cho nguy
cơ . Dày lớp áo giữa lớp áo trong trở thành chỉ số xơ vữa mạch và nú cũn tiên
lượng cho nguy cơ biến cố mạch vành và mạch máu não. Dày lớp áo giữa, áo
lệ trung bình, sản phẩm tạo xơ vữa được chuyển hóa từ triglycerid có liên hệ
đến TBMMN do thiếu máu não. Mức triglycerid được coi là dấu hiệu đề
kháng insulin và tương quan thuận với dày lớp áo giữa và lớp áo trong của
động mạch cảnh.
HDL-C: Nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao là dấu hiệu sinh hóa đơn độc
tốt nhất để tiên đoán bệnh mạch vành và cho biết nguy cơ TBMMN. Từ
những công trình nghiên cứu lớn cho thấy mức HDL-C thấp và/hoặc hạ thấp
các tỷ lệ HDL/TC, HDL/LDL làm gia tăng nguy cơ TBMMN. Mức HDL-C
thấp có liên quan đến độ xơ vữa động mạch cảnh và chúng cũng liên quan đến
diễn tiến của dày lớp áo giữa và lớp áo trong của động mạch cảnh. Ngoài ra
cũn cú những bằng chứng cho rằng những bệnh nhân có mức HDL-C thấp dễ
bị hẹp tái phát sớm sau phẫu thuật cắt bỏ lớp áo giữa và lớp áo trong của động
mạch do sự tăng sản lớp nội mạch.
23
1.1.6. Điều trị RLLP:
* Phát đồ điều trị theo ATP III:
- Bước 1: Đánh giá tình trạng CT máu ( định lượng cholesterol máu sau
ăn 12 giờ).
- Bước 2: Xác định có BMV và các yếu tố nguy cơ cao.
- Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ chủ yếu (ngoại trừ LDL-C): hút
thuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C thấp, tiền sử gia đình có BMV sớm.
- Bước 4: Nếu có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, mà không có BMV hoặc yếu
tố nguy cơ tương đương BMV thì phải đánh giá nguy cơ BMV trong 10 năm.
- Bước 5: Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống và trị liệu bằng
thuốc ở các loại nguy cơ khác nhau. Các mức LDL-C cần đạt được:
- Bước 6: Nguyên tắc tri liệu thay đổi lối sống:
- Bước 7: Cân nhắc việc dùng thuốc.
- Bước 8: Phát hiện hội chứng chuyển hóa và dung thuốc điều trị sau 3
tháng thay đổi lối sống.
- Bước 9: Điều trị tăng triglycerid máu
bệnh. Có lẽ tùy trường hợp. Hai yếu tố cơ bản quyết định HA là cung lượng
tim và sức cản ngoại vi nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối,
mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây THA. Yếu tố di
truyền đóng một vai trò nhất định với sự góp phần của tối thiểu ba tác nhân
25
Copyright: Tài liệu đại học ©