Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Bùi Công ton
Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng
miễn dịch tế bo v tìm ebv-adn trong
máu ngoại vi bệnh nhân ung th vòm mũi
họng thể không biệt hóa luận án tiến sỹ y học
Hà Nội - Năm 2008 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
của chuyên khoa sơ bộ đến những bớc đi ban đầu trong nghiên cứu
khoa học cùng với luận án thạc sĩ Y học và cho đến nay luận văn tiến sĩ
Y học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới :
GS. Vũ Triệu An, GS.TS Văn Đình Hoa nguyên, chủ nhiệm bộ môn
Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội, Ngời Thầy đã cho
tôi cơ hội may mắn đợc học tập và làm việc tại bộ môn, Ngời đã
truyền đạt cho tôi những bài học quý báu cả về kiến thức lẫn nhân cách
sống.
GS.TSKH Phan Thị Phi Phi, GS.TS Nguyễn Bá Đức, GS Nguyễn
Ngọc Lanh, GS.TS Lê Đình Roanh, PGS.TS Trần Thị Chính, PGS.TS
Nguyễn Vinh Hà Trờng Đại học Y Hà Nội, những Ngời Thầy đã tận
tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành, tình cảm quí
mến và ghi nhận công ơn với toàn thể các anh chị em trong Bộ môn
Miễn dịch - Sinh lý bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội: TS Đỗ Hoà Bình,
TS Phạm Đăng Khoa, TS Nguyễn Văn Đô, TS Nguyễn Thanh Thúy, CN
Trơng Mộng Trang, CN Chu Thị Tuyết, CN Tạ Thị Mến đã giúp tôi
hoàn thành công việc.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Trịnh Bình và tập thể cán bộ Bộ môn Mô Phôi, Trờng Đại
học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình tiến hành đề tài
nghiên cứu.
Khoa Tia xạ Tổng hợp Bệnh viện K Hà Nội.
BS Đặng Thế Căn, TS Nguyễn Phi Hùng, TS Tạ Văn Tờ cùng toàn
thể Cán bộ khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh Viện K Hà Nội, đã tạo cho tôi
những điều kiện tốt nhất để thực hiện và hoàn thành các kỹ thuật.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm vô bờ bến của gia đình
lớn và nhỏ thân yêu, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm với những lời cam đoan trên.
Tác giả luận án Bùi Công Toàn
Những chữ viết tắt
ADCC : Antibody Dependent Cell Cytotoxicity
BL : Burkitt Lymphoma
CD : Cluster of Differentiation
CSI : Tạo hình ảnh cắt lớp (Cross section Imaging)
CTL : Cytotoxic T Lymphocyte
Da : Dalton
ĐUMD : Đáp ứng miễn dịch
EBV : Virus Epstein Barr
EBER : Epstein Barr Encoded RNAs
EGFR : Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial Growth Factor
Receptor)
GM.CSF : Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor
G - CSF : Granulocyte Colony Stimulating Factor
HLA : Kháng nguyên bạch cầu ngời (Human Leucocyte Antigen)
HPV : Human Papilloma Virus
HT : Huyết thanh
IFN : Interferon
Mục lục
Trang
Đặt vấn đề
1
Chơng 1. Tổng quan ti liệu
4
1.1. Tình hình ung th vòm mũi họng trên thế giới và tại Việt
nam
4
1.2. Phân loại bệnh.
6
1.2.1. Phân loại mô bệnh học 6
1.2.2. Phân loại TNM 7
1.3. Mối liên quan giữa EBV và UTVH.
10
1.3.1. Các bệnh liên quan đến EBV 10
1.3.2. Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. 10
1.3.3. Một số nghiên cứu ứng dụng HT học chống EBV trên thế
giới và tại Việt nam trong UTVMH
11
1.3.4. Cơ chế vận chuyển và thâm nhiễm vào tế bào biểu mô của
53
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
54
3.1. Tuổi, giới, giai đoạn bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu
54
3.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân 54
3.1.2. Giai đoạn bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 55
3.2. Biểu lộ MHC lớp I tại mô ung th vòm mũi họng
56
3.2.1. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng 56
3.2.2. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch 59
3.2.3. Phơng pháp đo màu 61
3.2.4. Sự biểu lộ MHC lớp I theo một số yếu tố 63
3.2.5. Phân tích đa biến mối liên quan giữa MHC lớp I và các yếu
tố
66
3.3. Sự thâm nhiễm của các tế bào và một số yếu tố liên quan
67
3.3.1. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 (HMMD) 67
3.3.2. Thâm nhiễm tế bào lympho TCD8 (HMMD) 73
3.3.3. Thâm nhiễm tế bào CD56 (HMMD) 79
3.4. Sự biểu lộ MHC lớp I, thâm nhiễm các tế bào TCD4,
TCD8, CD56 tại mô ung th trong tiên lợng điều trị.
85
3.5. Xác định génome của EBV tại máu ngoại vi
86
Chơng 4: Bn luận
88
4.1. Phân bố tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều trị của các
bệnh nhân nghiên cứu
Tài liệu tiếng Pháp
Các bảng Phụ lục
danh mục các bảng
Trang
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tế bào (+) bằng phơng pháp bán định
lợng
49
Bảng 2.2: Các cặp mồi để xác định EBV- ADN
51
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới của bệnh nhân UTVH đợc nghiên cứu
54
Bảng 3.2: Kết quả phát hiện MHC lớp I ở mô ung th bằng MDHQ
57
Bảng 3.3: Kết quả thăm dò MHC lớp I bằng HMMD
60
Bảng 3.4: Tổng hợp sự biểu lộ MHC lớp I
60
Bảng 3.5: Kết quả MHC lớp I đọc bằng phơng pháp đo màu
62
72
trị, tế bào TCD8, tế bào CD56, sự biểu lộ của MHC lớp I
Bảng 3.18: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo tuổi
75
Bảng 3.19: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giới
75
Bảng 3.20: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo giai đoạn bệnh
76
Bảng 3.21: Sự thâm nhiễm của TCD8 theo kết quả điều trị
76
Bảng 3.22: Phân bố sự biểu lộ MHC lớp I theo số lợng TCD8 thâm
nhiễm
78
Bảng 3.23: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của
TCD8 và các yếu tố: tuổi,giới, giai đoạn bệnh, kết quả điều
trị, tế bào TCD4, tế bào CD56, sự biểu lộ của MHC lớp 1
78
Bảng 3.24: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo tuổi
81
Bảng 3.25: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giới
81
Bảng 3.26: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo giai đoạn bệnh
82
Bảng 3.27: Sự thâm nhiễm của TCD56 theo kết quả điều trị
82
Bảng 3.28: Sự thâm nhiễm của tế bào CD56 theo sự biểu lộ MHC lớp I
84
Bảng 3.29: Phân tích đa biến mối liên quan giữa sự thâm nhiễm của
TCD56 và các yếu tố đặc trng cá nhân, giai đoạn bệnh, kết
quả điều trị, tế bào TCD4, TCD8 và sự biểu hiện của MHC
33
Sơ đồ 1.9: Vai trò KIR của MHC đối với NK,
36
Sơ đồ 1.10:
Cơ chế hoạt động của NK
37
Sơ đồ 1. 11: Vai trò diệt tế bào UT của NK và LAK
38
Sơ đồ 1.12: Cơ chế diệt tế bào UT do đại thực bào
39
Sơ đồ 1.2 : Kỹ thuật hoá mô MD
48
danh mục các biểu đồ
Trang
Biểuđồ 3.1: Phân bố tuổi theo giới (%)
55
Biểu đồ 3.2: Phân bố giai đoạn bệnh của bệnh nhân (%)
56
Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị trung bình của MHC lớp I
63
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thâm nhiễm tế bào lympho TCD4 ở mẫu sinh thiết
67
Biểu đồ 3.5: Phân bố giá trị của TCD4 bằng phơng pháp đo màu
68
Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa MHC lớp I và số lợng bệnh nhân có
TCD4
71
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm tế bào lympho TCD8
73
danh mục các phụ lục
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân xét nghiệm MHC lớp I
Phụ lục 2: Kết quả MHC lớp I nhóm I
Phụ lục
3: Kết quả MHC trên pan và locus
Phụ lục 4: Kết quả MHC lớp I bằng phơng pháp MDHQ và kết quả
điều trị
Phụ lục
5: Danh sách bệnh nhân MHC lớp I bằng phơng pháp HMMD
và kết quả điều trị
Phụ lục 6: Kết quả MHC đọc bằng hơng pháp đo màu và kết quả điều
trị
Phụ lục 7: Kết quả tế bào lympho tcd4 thâm nhiễm khối u bằng
phơng pháp đo màu và HMMD
Phụ lục 8: Kết quả tế bào lympho tcd8 thâm nhiễm khối u bằng
phơng pháp đo màu và HMMD
Phụ lục 9: Kết quả tế bào CD56 thâm nhiễm khối u bằng phơng pháp
đo màu và HMMD
Phụ lục 10: Danh sách tổng quát
né tránh đợc sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi nghiên
cứu về MD tế bào trong ung th nói chung nhiều tác giả trong nớc và nớc
ngoài đã tập trung nghiên cứu những vấn đề nh: biểu lộ MHC, các tế bào
thâm nhiễm khối u, một số tế bào miễn dịch tại máu ngoại vi , song,
những vấn đề đó trong ung th VMH nói riêng còn rất hạn chế và mang
tính chất lẻ tẻ.
Mặt khác, EBV tích hợp vào ADN của tế bào khối u, khi u và hạch bị
tiêu diệt hết, các phản ứng miễn dịch dịch thể chống EBV trở về bình
thờng. Nhng khi bệnh tái phát hoặc di căn thì lại có sự tăng cao trở lại
của các phản ứng HT chống EBV [127], [135], [141], [144]. Thông thờng,
khả năng biểu lộ kháng nguyên lạ lên bề mặt tế bào u là rất kém vậy phản
ứng chống EBV là tại tế bào u hay tại máu hay là cả hai?. Để trả lời câu hỏi
đó trớc hết là phải xác định xem EBV có thờng xuyên túc trực trong
lympho B của máu ngoại vi hay không hay tế bào khối u vừa là tế bào bị
bệnh đồng thời là tế bào mang virus?
Về phơng diện hình thái học của tổ chức u và các tế bào thâm nhiễm
trớc đây mới chỉ đợc xét nghiệm bằng các phơng pháp nhuộm thông
thờng nên việc phân loại các loại tế bào còn gặp nhiều khó khăn, hay
nhầm lẫn. Nay kỹ thuật hoá mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng đã
đợc áp dụng không những giúp chẩn đoán chính xác các dới nhóm mà
còn phân biệt các tế bào lympho B, T, tế bào NK thâm nhiễm vào tổ chức
khối u, để qua đó có thể đánh giá đợc đáp ứng miễn dịch của từng cá thể
khác nhau đối với khối u [77], [87].
ở Việt Nam, các công trình đã công bố về UTVMH mới chỉ đạt đợc
ở các khía cạnh MD dịch thể và MD tế bào nói chung. Một khía cạnh rất
quan trọng nữa là đáp ứng miễn dịch tế bào tại mô UTVMH và đặc biệt là
3
nghiên cứu một cách hệ thống sự kết hợp cả ba khía cạnh trên trên cùng
một bệnh nhân với những nhóm giai đoạn xác định với hy vọng tìm ra
Nam á với tỷ lệ mắc từ 30 - 80/ 100.000 dân / năm. Khu vực có nguy cơ
thấp bao gồm châu Âu, châu Mỹ, với tỷ lệ mắc 0,7 1/100.000 dân / năm
và đứng ở giữa là vùng có nguy cơ mắc trung bình nhng ngày càng có xu
hớng tăng lên. Đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribê với tỷ lệ 8 12 /
100.000 dân / năm [77], [142].
NPC
NPC
NPC
NPC
NPC
NPCBản đồ 1.1: Phân bố UT vòm mũi họng trên thế giới (UICC)
So sánh thống kê dịch tễ học ở các nớc Đông Nam á, Việt Nam có
tỷ lệ UTVMH ở mức trung bình, chiếm 4,9% các UT thờng gặp, sau
5
Singapore (18,2%) và Philippin (6,3%). Theo thống kê gần đây nhất của
Phạm Hoàng Anh và CS (năm 2000), UTVMH là một trong 5 bệnh UT phổ
biến ở Việt Nam đứng hàng thứ 4 so với các UT nói chung và đứng hàng
đầu trong số các UT ở vùng đầu mặt cổ [5], [6], [7].
Đã từ lâu, ngời ta nhận thấy c dân ở Nam Trung Quốc (Quảng
Đông) có tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn các dân tộc khác. Khi di c khỏi
Trung Quốc, tỷ lệ này giảm xuống sau một hoặc hai thế hệ. Theo
Shanmugaratnam và Muir (năm 1967), kiều dân Trung Quốc di tản sang
Mỹ ít bị mắc UTVMH hơn ở trong nớc [77], [136]. Các nhận xét này gợi ý
ngoài vai trò của yếu tố di truyền môi trờng cũng có ảnh hởng tới bệnh
sinh của UTVMH.
- UT biểu mô không biệt hoá (undifferentiated carcinoma-UC)
- UT biểu mô vẩy (squamous cell carcinoma- SCC)
a- UT biểu mô vẩy rất biệt hoá (well differentiated)
b- UT biểu mô vẩy biệt hoá vừa (moderately differentiated)
c- UT biểu mô vẩy ít biệt hoá (poorly differentiated)
- UT biểu mô tuyến (Adenocarcinoma - AC) hoặc UT biểu mô dạng tuyến
nang bao gồm các loại UT biểu mô của tuyến nớc bọt nằm tại VMH.
- UT biểu mô thần kinh nội tiết (Neuroendocrine carcinoma).
a- UT biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
b- UT biểu mô xoang mũi không biệt hoá (sinonasal undifferentiated
carcinoma)
Chỉ có tổ chức biểu mô UT mới đợc xếp vào UTVMH (carcinoma),
còn các loại tổ chức khác xếp vào bệnh hệ thống hoặc UT phần mềm
(sarcoma).
7
Riêng đối với loại UCNT ngay từ khi mới đợc xác định (năm 1920)
vẫn luôn tồn tại hai trờng phái của Regand và Schmink về bản chất của
khối u là lympho- epithelioma hoặc là một UT biểu mô đơn thuần nhng có
rất nhiều tế bào lympho thâm nhiễm [36], [77]. Cho đến nay ngời ta đã rõ,
thực chất UCNT là loại tế bào không biệt hoá, tồn tại dới hai dạng: dạng
thâm nhiễm ít tế bào lympho và dạng thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho
[36]. Lý giải cho hiện tợng này trớc hết ngời ta nghĩ tới tổ chức học
bình thờng của VMH vốn là tổ chức có nhiều nang lympho, nhng các tế
bào lympho ở đây là các tế bào bình thờng. Hơn nữa hiện tợng viêm
nhiễm thờng xuyên gặp trong các khối u VMH với sự quá phát của các
nang lympho này. Trong các loại mô bệnh học loại UC là một thể rất đặc
biệt hay gặp trong VMH tại đông nam châu á, cấu trúc mô ung th gồm
nhiều tế bào tròn nhỏ, tổ chức xâm lấn nhiều tế bào lympho kèm theo bệnh
hay di căn và di căn sớm, điều trị tơng đối nhậy cảm với xạ trị làm cho
M : (metastasis) di căn xa.
M0: không phát hiện di căn xa.
M1
: phát hiện di căn xa .
Các thông số trên đợc chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn I : T1, N0, M0
Giai đoạn II : T2, N0, M0
Giai đoạn III: T3, N0, M0
T1-3, N1, M0
Giai đoạn IV: T4,
N0-1, M0
Các loại T, N2-3, M0
Các loại T, các loại N , M1
9
Cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung th Mỹ (AJCC) giống
nh UICC nhng dựa trên dữ liệu của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (Cross
Section Imaging - CSI) cả u và hạch. ở Việt nam, trớc đây do cha có điều
kiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nên cơ bản dựa trên UICC. So sánh các
phân loại cho thấy sự khác nhau giữa những giai đoạn của T là ít gặp hơn so
với sự khác nhau giữa những giai đoạn của N, điều này bắt nguồn từ sự
khác biệt về những khái niệm cơ bản. Giai đoạn của hạch có ý nghĩa đặc
trng hơn so với T trong tiên lợng bệnh [34], [35]. Cả hai phân loại của Ho
và Huang cho thấy rằng những sự khác nhau rất rõ giữa tỷ lệ TGST trong
đến ba bệnh có liên quan chặt chẽ đến nhiễm EBVđó là: BL, MI, UTVMH
[85]. Đặc điểm mắc các loại bệnh này liên quan tới tập quán sinh hoạt và
đặc điểm kinh tế khu vực. Bệnh BL đợc phát hiện từ năm 1950 ở trẻ em
Uganda, bệnh thờng biểu hiện sớm trớc 3 tuổi. ở những nớc công
nghiệp phát triển, bệnh gặp ở tuổi thanh niên [144].
ở Việt nam, thăm dò ở xã Dục Tú [8] cho thấy trẻ em trớc 9 tuổi tỷ
lệ nhiễm EBV rất thấp (2,4-6,8%), nhng tỷ lệ thanh niên nhiễm EBV cao
(>90%).
1.3.2. Các KN EBV, giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.
Cho đến nay các KN của EBV đã đợc biết tơng đối đầy đủ [69],
[70], [77]. Kháng nguyên màng (Membrant Antigen- MA) là loại KN đợc
nghiên cứu đầy đủ nhất vì đó là KN quan trọng để nghiên cứu sản xuất
vaccin chống EBV. KN này ít đợc sử dụng trong UTVMH. KN nhân
(Epstein Barr Nuclear Antigen - EBNA) nằm trong nhân của tế bào bị
chuyển dạng bởi EBV. KT chống EBNA là IgG. Phản ứng này ít đợc dùng
trong chẩn đoán, nó có thể tăng trong một số UT khác nh UT phế quản UT
vùng đầu cổ nói chung không riêng UTVMH kể cả một số sarcoma, nhng
lại có ý nghĩa lớn trong theo dõi UTVMH. Tỷ lệ đồng biến giữa sự thay đổi
Copyright: Tài liệu đại học ©