Bộ giáo dục đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
Lại Thị Hoi Th Đặc điểm lâm sng, vi khuẩn
trong viêm tai giữa ứ dịch
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
M số: 60.72.53
luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Hoài An
1.4.2. Chức năng bảo vệ 20
1.4.3. Chức năng làm sạch và hoạt động lông chuyển 26
1.5. Vi khuẩn 26
1.5.1. Hemophilus influenzae 27
1.5.2. Phế cầu (Streptococcus pneumonie) 28
1.5.3. M. Catarrhalis 29
1.5.4. Liên cầu (Streptococus) 29
1.5.5. Tụ cầu (staphylococcus) 30
100
1.6. Các bệnh ở vùng mũi họng có liên quan 30
1.6.1. Nhiễm khuẩn đờng hô hấp trên: 30
1.6.2. Phì đại VA (Adenoid hypertrophy) 31
1.6.3. Hở hàm ếch (Cleft palate) 31
1.6.4. Khối u vòm mũi họng 31
1.6.5. Chấn thơng áp khí 31
1.6.6. Dị ứng 31
1.6.7. Những nguyên nhân khác 31
1.7. Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị 32
1.7.1. Lâm sàng 32
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng 34
1.7.3. Chẩn đoán 38
1.7.4. Điều trị 39
chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 42
2.1. Địa điểm, đối tợng, thời gian nghiên cứu 42
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 42
2.1.2. Đối tợng nghiên cứu 42
2.1.3. Thời gian nghiên cứu 42
2.1.4. Cỡ mẫu 42
2.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42
4.1.7. Triệu chứng thực thể soi tai 68
4.1.8. Triệu chứng cận lâm sàng 70
4.1.9. Dịch tai giữa 72
4.1.10. Các bệnh liên quan đến viêm tai giữa ứ dịch 73
4.2. Nghiên cứu vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch 76
4.3. Đối chiếu lâm sàng và vi khuẩn trong VTGƯD 79
Kết luận 81
Bệnh án mẫu 90 102
C¸c ch÷ viÕt t¾t
KS : Kh¸ng sinh
TMH : Tai mòi häng
VK : Vi khuÈn
VTG : Viªm tai gi÷a
VTG¦D : Viªm tai gi÷a ø dÞch 1
Đặt vấn đề
Viêm tai ứ dịch là tình trạng viêm tai giữa nhng không có các triệu
chứng viêm cấp, màng nhĩ không thủng, dịch tai giữa có thể là thanh dịch,
dịch nhày, nhày keo, nhày mủ.
Trong một vài thập kỷ gần đây, bệnh đợc các nhà tai mũi họng trên thế
giới quan tâm và sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau. Có rất nhiều thuật ngữ
loại, đủ liều lợng sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bởi vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch
2. Tìm hiểu sự hiện diện của vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch.
3. Đối chiếu lâm sàng - vi khuẩn để khuyến cáo cho việc điều trị viêm
tai giữa ứ dịch.
3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Sơ lợc lịch sử của bệnh viêm tai ứ dịch
Từ thời Hippocratic (400-BC) ông đã mô tả tình trạng tai giữa bị lấp đầy
chất dịch nhày khi mở hòm nhĩ trên ngời chết. Laxare Riviere (1650) nhận
thấy những đứa trẻ có triệu chứng nghe kém thất thờng đi đôi với sự lấp đầy
dịch viêm trong hòm nhĩ.
Vào thế kỷ thứ 18 và đầu thế kỷ thứ 19 có hàng loạt nghiên cứu phát
hiện dịch trong hòm nhĩ và điều trị chúng bằng trích rạch màng nhĩ hay luồn
ống thông qua vòi eustachian. William Robert Wiils Wilde (1853) đã mô tả
triệu chứng nghe kém và cảm giác đầy nặng tai, mặc dù hiếm khi có đau tai ở
trẻ em đi kèm theo chất dịch nhầy trong tai giữa. Adam Politzer (1873) đã
liệt kê các triệu chứng nghe kém thất thờng, ù tai, nghe vang tiếng của mình
trong tai, xảy ra rất nhiều ở trẻ em vào mùa thu và mùa xuân. Khi can thiệp
phẫu thuật phát hiện ứ đọng dịch nhầy lâu ngày trong tai giữa. Cũng trong
thời gian này, có rất nhiều tác giả đã quan sát và kết luận tơng tự nh
S.T.John, Roosa (New York 1873), Anton Von Trolsch (Wurzberg, 1861),
Joseph Gruber (Vienna, 1893), Peter Mc Bride (Edinburgh, 1884), William
Dalby (London, 1885) và sau đó là William Milligan (Manchester, 1921).
Trong suốt những năm (1925 -1940) bệnh ít đợc quan tâm và ít đợc
thấy trong các báo cáo khoa học. Nhng từ năm 1940 trở về sau này, có rất
5
1.2.2. Giới :
Khan và cộng sự (2006) có nhận xét VTGUD gặp ở nam nhiều hơn nữ:
nam (66,6%), nữ (33,3%). Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu đều cha
thấy sự khác biệt giữa nam và nữ.
1.2.3. Chủng tộc:
Nhiều tác giả kết luận tỷ lệ mắc viêm tai giữa gặp ở ngời da trắng
nhiều hơn ngời da đen .Sự khác nhau đợc giải thích bởi sự khác nhau về
chiều dài, độ rộng của vòi tai và góc tạo bởi vòi tai với nền sọ. Yếu tố văn
hoá, tập quán và trình độ y tế đóng vai trò quan trọng trong sự khác nhau
này.
1.2.4. Điều kiện kinh tế xã hội
Đời sống kinh tế thấp, tình trạng sống đông đúc, chăm sóc sức khoẻ
cộng đồng còn lạc hậu, trang thiết bị y tế và thuốc không đầy đủ là những
yếu tố cơ bản làm cho tỷ lệ mắc bệnh tăng lên.
1.2.5. Di truyền
Những đứa trẻ có viêm tai ứ dịch thờng là có anh chị em hay bố mẹ
trong tiền sử có hơn 1 lần viêm tai giữa. Tuy nhiên cha có một kết luận cụ
thể, rõ ràng về yếu tố gia đình. Di truyền chỉ đợc xem là yếu tố nguy cơ.
1.2.6. Mùa trong năm
Tỷ lệ mắc viêm tai ứ dịch đi song hành với tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp
trên, đỉnh cao vào mùa đông, xuân, thấp nhất vào mùa hè. Nguyễn Thị Hoài
An (2003) nhận xét tỷ lệ mắc VTGUD là 17,34 % vào mùa xuân, 16,09%
vào mùa đông, 9,84% vào mùa hè [1].
1.2.7. Chế độ nuôi dỡng
Việc bú sữa mẹ dờng nh có tác dụng phòng chống viêm tai giữa tốt
hơn bú sữa bình. Điều này đợc giải thích do những yếu tố miễn dịch từ mẹ
đợc chuyển sang con qua sữa.
Họng mũi
Xơng chũm
Tai giữa
Mũi
Xơng khẩu cái
V
òi nhĩ
Hình 1.2. Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [19]
Nói tóm lại phần t trớc trên và trớc dới là khá cứng trái lại phần sau
là mềm, có thể phồng lên hay xẹp xuống với áp lực.
- Thành trong: Chia làm hai phần bởi đoạn II của ống Fallope chứa dây
thần kinh mặt. Phần trên là thành trong của thợng nhĩ có gờ của ống bán
khuyên ngoài nằm ngay trên ống Fallope. Phần dới là thành trong của
atrium. ở mặt này có 2 lỗ gọi là cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở về phía trên và sau
ngay dới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía sau và dới. Trong cửa sổ bầu dục
có đế xơng bàn đạp lắp vào. Còn ở cửa sổ tròn chỉ có màng mỏng bịt kín,
phân cách tai giữa với vịn nhĩ.
- Thành trớc : Rất hẹp ở phần trên (ngang tầm thợng nhĩ) và mở rộng
Thùy thái dơng của não
Thnh ngoi
Mng nhĩ
Tĩnh mạch cảnh trong
Thnh trớc
V
òi nhĩ
Đ
ộng mạch cảnh trong
Hình 1.3. Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[19] - Thành trên: hay trần nhĩ là một lớp xơng mỏng ngăn cách tai giữa
với hố não giữa, cụ thể là với thuỳ thái dơng bớm. Trong một số ít trờng
hợp, lớp xơng này bị hở dọc theo đờng khớp đá trai trong và niêm mạc tai
giữa liên hệ trực tiếp với màng não.
- Thành dới : Thành dới của hòm nhĩ ở thấp hơn bờ dới của ống tai
ngoài độ 3 - 4 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhĩ (Recessus hypo
tympanique). Thành này có liên hệ với nóc vịnh cảnh. Thần kinh Jacobson,
nhánh của dây thần kinh số IX chui qua mặt này để vào hòm nhĩ.
1.3.2. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
ở ngời lớn vòi nhĩ tạo một góc 45
0
với mặt phẳng ngang (hình 1.4). ở
trẻ em góc này chỉ là 10
0
[106]. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và ngời
lớn có thể liên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em.
Xơng đe
Hình 1.5. Phẫu tích phần xơng của vòi nhĩ
Lỗ của vòi nhĩ nằm khá cao so với sàn nhĩ[19]
xơng (Protympanum), ở ngời lớn dài từ 11 - 14 mm. Hai phần ba
trớc là phần sụn và màng dài từ 20 - 25 mm [50]. Phần xơng của vòi
Eustache nằm hoàn toàn trong phần đá của xơng thái dơng và liên tiếp
10
với thành trớc của hòm nhĩ ( phần trên ).
Chỗ nối giữa phần xơng của vòi nhĩ vào epitympanum ở 4 mm phía trên
đáy của hòm nhĩ. Đặc điểm giải phẫu này đóng một vai trò quan trọng trong
chức năng làm sạch dịch tai giữa của vòi nhĩ (hình 1.5). Phần xơng bình
thờng luôn luôn mở, trái lại phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt
nớc bọt hoặc khi mở bằng áp lực (nh trong nghiệm pháp Valsalva).
1.3.2.1. Sụn vòi:
Lòn
g
vòi
Lam giữa
của sụn vòi
Lam bên
của sụn vòi
Cơ nâng
màn hầu
Cơ căng
màn hầu
Lớp đệm mỡ
của Osmann
Hình 1.7. Phẫu tích ngang qua phần sụn của vòi nhĩ.
Ngời lớn
Khi nuốt
Sụn vòi
cứng
Vòi xẹp
Trẻ em
Khó nghỉ Khó hoạt động
V
òi mở
Khi nuốt
Sụn vòi mềm
Có thể vòi
vẫn xẹp
Hình 1.8. Sơ đồ chỉ ra tác dụng độ cứng của sụn vòi lên hoạt động mở vòi
ở ngời lớn khi cơ căng mn hầu co, do sụn vòi cứng nên vòi mở ra.
Còn ở trẻ em, sụn vòi rất mềm nên việc mở vòi l khó hơn.
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995, tr: 433 ) [19]
1.3.2.2. Lòng vòi
Lòng vòi nhĩ có hình dáng nh hai cái nón chập nhau ở đỉnh, chỗ tiếp
nối của hai nón là điểm hẹp nhất, đợc gọi là eo thờng ở gần chỗ nối giữa
phần sụn và phần xơng của vòi nhĩ (Hình 1.9). Lòng vòi ở điểm này có kích
13
thớc khoảng 2 mm chiều cao và 2 mm chiều rộng [40]. Phần eo vòi có khả
năng bảo vệ tai giữa tránh khỏi sự trào ngợc dịch từ họng mũi vào. Lòng của
vòi nhĩ đợc lót lớp niêm mạc biểu mô đờng hô hấp. Lớp này liên tiếp với
lớp niêm mạc của vòm họng và tai giữa. Có sự khác nhau rõ rệt của lớp
niêm mạc phủ này: Tuyến nhầy trội lên ở lỗ họng của vòi và biến đổi dần
1.3.2.3. Lớp đệm mỡ
Lớp này ở phần dới bên của vòi nhĩ và có thể giúp ích cho sự đóng
vòi nhĩ (hình 1.7). Aoki và cộng sự [13] báo cáo rằng, sau khi sinh, thể tích
lớp đệm mỡ này lớn lên chủ yếu về chiều cao (cùng với sự lớn lên của chiều
cao vòi) nhng không lớn lên về bề rộng, do vậy nó tạo thành một khối lớn
hơn ở trẻ em so với ngời lớn. Đặc điểm này có thể là một yếu tố liên quan
đến sự khác biệt về chức năng vòi giữa trẻ em và ngời lớn.
1.3.2.4. Các cơ
Có 4 cơ liên quan đến chức năng vòi :
+ Cơ căng màn hầu
+ Cơ nâng màn hầu
+ Cơ loa vòi (salpingo pharyngeal muscle)
+ Cơ căng màng nhĩ
Các cơ này đồng thời hoặc không đồng thời liên quan trực tiếp hoặc
gián tiếp với chức năng vòi. Trong điều kiện bình thờng, vòi nhĩ đóng khi
nghỉ. Nó mở ra khi nuốt nớc bọt, hắt hơi, hoặc ngáp. Vòi mở làm cân bằng
áp lực giữa tai giữa và môi trờng xung quanh. Hầu hết các nhà giải phẫu và
sinh lý công nhận hoạt động mở vòi nhĩ đợc điều khiển bởi cơ căng màn
hầu [30]. Sự đóng vòi nhĩ gần nh là hoạt động bị động của thành vòi do sự
co lại của mô xung quanh, do sự chun lại của những sợi elastic trong thành
vòi hoặc do cả hai cơ chế.
Cơ căng màn hầu bao gồm 2 bó hoàn toàn tách biệt, bị phân ra bởi lớp
sợi elastic, bó bên là bó căng màn hầu thực sự bám vào gờ xơng bên của
rãnh vòi nhĩ (hình 1.10). Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên
(thành màng) của vòi nhĩ và gọi là cơ mở vòi [52]. Nó bám vào phần ba sau
của thành bên. Bó giữa điều khiển hoạt động mở vòi nhĩ bởi khi co, nó kéo
thành bên của vòi nhĩ xuống dới sang bên [51], [52]. Cả 2 bó này đi xuống,
15
ra trớc, sang bên nhập vào một gân vòng quanh Hamular. Sau đó các sợi đi
Lới bạch huyết phong phú nằm trong lớp dới niêm mạc của vòi nhĩ.
Mạng này phong phú hơn ở phần sụn so với phần xơng. Lới bạch huyết đổ
16
vào các hạch ở thành sau họng hoặc vào những hạch sâu ở cổ bên. Những
nang lympho tập hợp lại ở xung quanh loa vòi thành đám gọi là amydan vòi
Gerlach.
1.3.3. Xơng chũm
Là một khối xơng hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ
và mê nhĩ. Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào chũm. Một
trong những cái hốc đó phát triển to hơn những cái khác gọi là sào bào. Sào
bào ăn thông với hòm nhĩ qua sào đạo. Lớp niêm mạc lót trong các tế bào
chũm liên tiếp với niêm mạc lót hòm nhĩ và vòi nhĩ. Vì vậy khi tai giữa bị
viêm thì toàn bộ niêm mạc trong xơng chũm cũng có phản ứng viêm. ở trẻ
nhỏ, xơng chũm bé và độ thông khí kém. Sự phát triển không đầy đủ của hệ
thống tế bào khí thờng phối hợp với tần suất cao của viêm tai giữa ở trẻ em.
1.3.4. Vòm họng (họng mũi)
Là phần họng ở sau hốc mũi và ở phía trên của màn hầu mềm. Vòm
họng thông thơng với hốc mũi trớc qua cửa mũi sau và thông với khoang
miệng qua trung gian là màn hầu mềm. Cửa này có thể đóng lại bởi sự nâng
lên của màn hầu mềm và sự xiết nhỏ lại của họng do co cơ xiết họng. Trong
thành bên có một chỗ nhô lên là gờ loa vòi. Chỗ nhô này đợc tạo ra bởi mô
mềm rất phát triển phủ lên sụn của vòi nhĩ.
Phía trớc gờ loa vòi là lỗ hình tam giác của vòi nhĩ. ở thành sau là
khối VA. Phía sau gờ loa vòi có một hố sâu là hố Rosenmuller, tổ chức VA
thờng lan rộng đến hố này tạo ra mô mềm nâng đỡ cho vòi nhĩ.
1.3.5. Niêm mạc tai giữa :
Toàn bộ tai giữa đợc phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp bao
Tế bo lông
Tế bo đáy
Tế bo Mast
Sợi thần kinh
Mạch máu
Bo tơng
Đ
ại thực bo
Mạch bạch huyết
Tế bo xơ
Hình 1.11. Niêm mạc tai giữa 18
1.4. Sinh lý vòi nhĩ
Vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản (Paparella):
1. Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên
ngoài.
2. Dẫn lu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa.
3. Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ
họng mũi.
Trong 3 chức năng trên, thông khí là chức năng quan trọng nhất.
1.4.1. Chức năng thông khí :
Thông khí tai giữa nhằm làm cân bằng áp lực tai giữa với môi trờng
bên ngoài. Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân
bằng. Sự mở vòi nhĩ còn cho phép trao đổi khí giữa họng mũi và tai giữa.
1.4.1.1. Liên quan giữa thể tích hòm nhĩ và VTGƯD
Hòm nhĩ, vòi nhĩ, xơng chũm tạo ra một khoảng kín chứa khí. Thể
tích của khoang này thay đổi theo từng cá thể cũng nh theo lứa tuổi từ 2 - 28
0,03 40 43 46
Toàn bộ 760 750 720 690
760 - 720 = 40 mmHg x 13,6 = (-) 544 mmH
2
O (Theo Sadé, 1979) [55]
Sự khác nhau về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40 mmHg tơng
đơng với 544 mmH
2
O. Nh vậy, khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong
tai giữa sẽ giảm từ 500 - 600 mmH
2
O. Những thay đổi áp lực nhỏ có thể đợc
bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong. Nhng khi vợt quá khả năng
điều hoà áp lực này, cần thiết có sự mở vòi nhĩ (khi nuốt nớc bọt, hắt hơi,
ngáp). Sự giảm áp lực nhanh trong tai giữa tỉ lệ nghịch với thể tích tai giữa.
Bảng 1.2: Biến đổi áp lực trong tai giữa do sự hấp thụ O
2
( 0,7 đến 1,1 ml/24 h )
Thể tích tai giữa Sự giảm áp lực
1,5 ml 250 mm H
2
O/h
8 ml 50 mm H
2
O/h
( Theo Holmquist - Pediatric Otorhinolaryngology, 1980, tr: 43 ) [29]
Nhận xét này giải thích tần xuất cao của VTGƯD ở trẻ bé, chúng có
Copyright: Tài liệu đại học ©