B GIO DC V O TO

B Y T

I HC HU
TRNG I HC Y DC

TRN QUC THNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
NồNG Độ YếU Tố HOạI Tử U ALPHA TRONG TIÊN LƯợNG
BệNH VIÊM TụY CấP 24 GIờ ĐầU

LUN N CHUYấN KHOA CP II

HU, 2009

Kí HIU VIT TT


AM

:

Amylase máu

BN

:

Bệnh nhân


OR

:

Tỉ suất chênh (Odd ratio)

PG

:

Prostaglandine

SA

:

Siêu âm

TNFα

:

Yếu tố hoại tử u alpha

ROC

:

Hệ thống thu nhận đặc điểm

3.5. Giá trị điểm cắt của TNFα LDH theo thể VTC nặng và nhẹ...................65
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................71
4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.............................................................71
4.2. Sự thay đổi nồng độ của TNFα ở bệnh nhân VTC..................................81
4.3. Tương quan giữa TNFα và các thông số sinh hóa khác trong VTC........83
4.4. Giá trị điểm cắt (cut off) và đường biểu diễn ROC của TNFα - LDH theo
thể VTC nặng và nhẹ.......................................................................................88
KẾT LUẬN....................................................................................................92
ĐỀ NGHỊ........................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Thang điểm Ranson........................................................................20
Bảng 2.1. Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p ..........................................40
Bảng 2.2. Bảng 2 x 2.......................................................................................41
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhóm bệnh và chứng theo tuổi..............................................44
Bảng 3.2. Tỉ lệ VTC theo nhóm tuổi...............................................................45
Bảng 3.3. Độ tuổi trung bình của VTC nhẹ và nặng.......................................45
Bảng 3.4. Tỷ lệ nam và nữ theo nhóm bệnh....................................................46
Bảng 3.5. Thể VTC theo giới tính...................................................................46
Bảng 3.6. Phân bố VTC theo địa dư................................................................47
Bảng 3.7. Tỷ lệ nguyên nhân gây bệnh theo yếu tố địa dư............................48
Bảng 3.8. Tỷ lệ biến chứng của VTC theo nhóm tuổi.....................................48
Bảng 3.9. Các nguyên nhân với thể VTC........................................................49
Bảng 3.10. Các biểu hiện lâm sàng.................................................................50
Bảng 3.11. Liên quan giữa cường độ đau với thể VTC..................................50
Bảng 3.12. Liên quan giữa vị trí đau với thể VTC..........................................51

Trang
Hình 1.1. Hình ảnh tụy......................................................................................3
Hình 1.2. Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ chế bệnh sinh VTC.........................9
Hình 1.3. Phân tử TNFα (yếu tố hoại tử u).....................................................25
Hình 2.1. Máy Immulite 100 .....................................................................36
Hình 2.2 Hóa chất Immulite 100...................................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhóm bệnh và chứng theo tuổi..........................................44
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ VTC theo nhóm tuổi...........................................................45
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm bệnh ...................................................46
Biểu đồ 3.4. Phân bố VTC theo địa dư............................................................47
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thể VTC theo các nguyên nhân.........................................49
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tổn thương trên siêu âm và thể VTC............53
Biểu đồ 3.7. Nồng độ TB glucose và urê máu theo thể VTC..........................54
Biểu đồ 3.8. Nồng độ trung bình TNFα 24h đầu của nhóm bệnh
và nhóm chứng............................................................................56
Biểu đồ 3.9. Nồng độ trung bình TNFα theo thể VTC..................................57
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa TNFα với bạch cầu đa nhân.........................58
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa TNFα với Amylase máu...............................58
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa TNFα với urê máu........................................59
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa TNFα với glucose máu.................................59
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa TNFα với LDH............................................60
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa TNFα với PaO2.............................................61
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa TNFα với calci máu.....................................61
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa TNFα với albumin máu................................62
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa Imrie với TNFα........................................... 63
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa Imrie và Amylase máu................................63

tỷ lệ tử vong lớn hơn 10%. Mức độ tổn thương và nguyên nhân gây VTC
khác nhau nên các triệu chứng lâm sàng như đau, choáng, nôn mửa, sốt, nhịp
tim nhanh… cũng rất khác nhau. Do đó việc chẩn đoán sớm để điều trị đúng
và kịp thời có thể làm giảm biến chứng nặng, giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời
gian nằm viện.
Để chẩn đoán VTC, lâm sàng dựa vào các triệu chứng như đau bụng
cấp, nôn mửa, sốt, về cận lâm sàng có xét nghiệm amylase máu tăng gấp 3 lần
so với bình thường
Tuy nhiên, đề tiên đoán độ nặng của bệnh là rất quan trọng để giúp hướng
dẫn điều trị và dự phòng rối loạn chức năng đa cơ quan và biến chứng tại chỗ.
Thang điểm RANSON, GLASGOW sửa đổi (Imrie), SAPS ( Simplified Acute
Physiologic Score) APACHE (Acute Phisiologic And Chronic Health Evaluation),
thang điểm OSF (Organ System Failure ), đã được sử dụng [6],[91]. Tuy nhiên,
các hệ thống này có nhiều thông số và cần 48h sau nhập viện mới đánh giá 1
cách đầy đủ. CT Scan của Balthazar có hạn chế là không đánh giá được các
biến chứng hệ thống và có tác dụng phụ là chock phản vệ khi tiêm thuốc cản
quang cũng như đắt tiền.
Gần đây trên thế giới có sử dụng các phương pháp và chỉ số khác để
đánh giá tổn thương và tiên lượng viêm tụy cấp như TNF-alpha, Interleukin-


6, Interleukin-8, CRP, LDH. Trong đó TNF alpha có nhiều hứa hẹn và đã
được nghiên cứu [67], [69]. Năm 1996, Kay MC. và cs nhận thấy có sự gia
tăng TNFα gắn liền với tiên lượng viêm tụy cấp [58]. De beaux AC và cs
nhận thấy TNFα có giá trị tiên lượn Viêm tụy cấp chính xác hơn protein C
phản ứng trong 24 h đầu [40]. Chen C.C và cs.(1999) cho thấy nồng độ TNFα
trong máu các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng tăng có ý nghĩa so với nhóm
viêm tụy cấp nhẹ, và tăng cao nhất trong 24 h đầu [38]. TNF-alpha là 1
cytokin tiền viêm đa chức năng được tiết ra từ các tế bào đơn nhân và đại thực
bào.Trong giai đoạn sớm của viêm tụy cấp các chất tiền viêm tấn công bạch

máu (lớn hơn hoặc bằng 3 lần bình thường )[74].
1.1.2. Vài nét liên quan giải phẫu tuyến tụy [21]
1.1.2.1. Hình thái - vị trí - kích thước tụy

Hình 1.1. Hình ảnh tụy


Tụy có hình chữ S dài giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau
với 2 độ cong, cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấy
mặt sau dạ dày. Tụy có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới. Tổ chức tụy
ở người trẻ mềm và có màu trắng ngà.
Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức đốt sống D12 - L2, đầu tụy được
khung tá tràng bao bọc, từ đây tụy chạy chếch lên trên và sang trái bắt chéo
ngang qua cột sống tới rốn lách. Kích thước tụy thay đổi ít nhiều tuỳ theo
từng người và theo từng lứa tuổi, nhìn chung tụy nặng trung bình từ 70 -80g,
dài từ 16 - 20cm và được chia làm 4 phần [21]:
- Đầu tụy dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm.
- Eo tụy dài 2cm, cao 3cm, dày 3cm.
- Thân tụy dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm.
- Đuôi tụy có thể dài ngắn tùy theo từng người.
1.1.2.2. Ống tiết của tụy
Thông thường ống tụy chính và ống mật chủ cùng đổ vào bóng Vater,
ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính và đổ vào mặt sau tá tràng trên bóng
Vater 2cm. Vị trí của ống tụy chính và ống mật chủ có thể thay đổi tùy theo
từng người [21].
1.1.2.3. Mối liên quan giải phẫu giữa tụy và các mạch máu cạnh tụy
- ĐM lách nằm sát dọc bờ trên của tụy.
- TM lách chạy dọc theo mặt sau của thân và đuôi tụy tới rốn lách.
- Eo tụy nằm trước ĐM và TM mạc treo tràng trên.
- Thân tụy tạo thành cung ôm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới.

một bước tiến bộ lớn trong chẩn đoán và diễn tiến biến chứng của VTC.[22]


- Năm 1985, Balthzar và cộng sự đã chứng minh mối liên hệ giữa hệ
thống điểm trên lâm sàng và độ nặng trên CT, từ đó đưa ra mức độ đánh giá
độ nặng [30].
1.1.4.2. Trong nước :
Từ năm 1937-1945 Tôn Thất Tùng đã mổ 14 trong số 41 trường hợp
VTC thấy giun chui qua lỗ Oddi, một nữa nằm trong ống tụy, một nữa nằm
trong tá tràng. Từ năm 1959-1975 tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường
hợp giun chui vào ống Wirsung gây ra VTC [22]
Năm 1942-1945 Tôn Thất Tùng đã dựa vào dấu hiệu lâm sàng để đưa
ra dấu hiệu “điểm sườn lưng đau” trong chẩn đoán VTC
Năm 1945 Tôn Thất Tùng đã phân biệt 2 thể VTC[17]
Năm 1966 Nguyễn Xuân Thụ đã công bố 14 trường hợp VTC do giun
chui ống Wirsung[17]
Năm 1981-1984 Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách đã công bố kết quả trong
việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán VTC ở Việt Nam[17]
Năm 1994 Đỗ Đức Vân miêu tả VTC chảy máu cần điều trị nội khoa
hoặc ngoại khoa cấp cứu, chỉ định mổ khi có biến chứng viêm phúc mạc
Năm 1995 Trần Quang Nghĩa nêu 107 trường hợp VTC qua phẫu
thuật[22]
Năm 1996 Hoàng Trọng Thảng đả nghiên cứu bệnh VTC do giun đũa
chui vào đường mật tụy[22], từ đó đến nay đã có thêm vài công trình nghiên
cứu về VTC[11]
1.1.5. Mô học tuyến tụy [21]
Tụy là một tuyến pha, vừa nội tiết, vừa ngoại tiết.
1.1.5.1. Tụy ngoại tiết
Đơn vị cơ sở là nang tuyến (acini), một đám nang tuyến hợp lại thành
thuỳ (lobe) gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa trong đó có những huyết quản,


- Sau nội soi mật tụy ngược dòng.
- Do chấn thương đụng dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa.
+ Tăng Triglycerid >1000mg/ml.
+ Tăng Calci máu như: U cường tuyến cận giáp, u tuyến giáp, bệnh
Kaller.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus:
+ Quai bị
+ Nhiễm giun đũa (GCOM – giun chui ống tụy)
+ Viêm gan virus.
- Do thuốc: Một số thuốc gây nên VTC [89]
+Azathioprin.

+Otreotide

+Sulfonamid

+6-Methyldopa

+Oestrogen

+Metronidazol

+Lợi tiểu Thiazide, Furosemide

+Didanosin


- Không rõ nguyên nhân chiêm khoảng 10% trường hợp.
1.1.7.2. Bệnh sinh viêm tụy cấp [87]
Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của viêm tụy cấp. Đầu tiên là
hiện tượng khởi phát trong viêm tụy cấp, tiếp theo là một loạt các hiện tượng
xảy ra trong tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các tế
bào nang tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau
bao gồm các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa
và rối loạn tuần hoàn tại chỗ. Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các
hiện tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ
thống.viêm tụy cấp là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích
hợp của các enzyme tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào.

Hình 1.2. Yếu tố khởi phát ban đầu và cơ
A. Giai đoạn khởi phát
Yếu tố khởi phát là tất cả những tác nhân đã được đề cập ở trên, các


yếu tố này hoạt hóa bất thường các enzym tụy từ bên trong tụy gây ra sự tự
tiêu. Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các enzyme này vẫn chưa được làm
sáng tỏ, nhưng sự hoạt hóa sớm của trypsin có lẽ là điểm mấu chốt gây ra
viêm tụy cấp

Sơ đồ 1.1. Bệnh sinh viêm tụy cấp [76]
B. Các biến đổi của tế bào nang tụy trong viêm tụy cấp
Hiện nay, lý giải cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tụy trong
bệnh viêm tụy cấp tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành trypsin.
Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, chúng được tổng
hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen và cần phải được kích hoạt
qua quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi trypsin. Thông
thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế bào,

trong ổ bụng (9) Viêm, phù nề, huyết khối (10) Phá huỷ mạch máu trong và
ngoài tế bào (11) Xuất huyết, hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy.
Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan
dến sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn đó là các enzyme từ
lysosom của tế bào viêm, các hoá chất trung gian có hoạt tính từ mastocyt và
bạch cầu như histamin, bradykinin, prostaglandin (PG), leucotrien (LT)... ,
hay các sản phẩm hoạt động thực bào của bạch cầu (Protease, ion H+, K+..),
Các cytokin (Interleukin 1 (IL-1), IL-2, IL- 6, IL-8), yếu tố hoại tử u (Tumor
necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activating factor:
PAF), Và hoạt hoá bổ thể C3a, C5a, đặc biệt sự có mặt của các gốc tự do
nitric oxide (NO). Những cytokin và chemokin này là trung gian cho đáp ứng
viêm toàn thân, gây dãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ
tuần hoàn, phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương.
Mức độ nặng trên lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào tình trạng đáp
ứng viêm [
C. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp
Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan
rộng ra các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân
mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc
biệt là phổi, thận, và gan gây phù mô tổ chức và tổn thương. Theo những dữ
kiện hiện nay, đáp ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng
toàn thân của viêm tụy cấp, cả hệ thống các cơ quan; (1) Suy hô hấp do
Phospholipase A2 phá huỷ surfactant và màng phế nang và cơ hoành bị đẩy
lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy thận do giảm thể tích máu;


(3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của sự thải các chất trung gian
viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của thrombin and plasminogen;
(4) Choáng do khởi động của kallikrein và bradykinin và giảm thể tích máu,
xuất huyết.

như dịch khu trú hay u nang giả tụy trong những trường hợp này, bệnh nhân
sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại. Có một số trường hợp viêm tụy
cấp không có triệu chứng đau bụng gặp ở những trường hợp viêm tụy cấp thể
nhẹ, như thẩm phân sau phúc mạc, sau phẫu thuật, sau ghép tạng (như ghép
thận)
1.2.2.Nôn:
Buồn nôn và nôn là triệu chứng thông thường của viêm tụy cấp, theo
Bokus khoảng 90% bệnh nhân viêm tụy cấp có triệu chứng nôn.
1.2.3. Sốt:
Là một triệu chứng quan trọng ở bệnh nhân viêm tụy cấp, chiếm
khoảng 76%. Sốt cũng có thể do viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị


sỏi gây biến chứng viêm tụy cấp. . Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu
bệnh, nhiệt độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian
của sốt cũng rất quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân. Sốt ngay trong tuần
đầu tiên của bệnh do viêm tụy cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian.
Nếu sốt ở tuần lễ thứ 2 hoặc thứ 3, thì thường là do thể nặng thể hoại tử hoặc
nhiểm trùng thứ phát. Trong trường hợp này cần cảnh giác với nhiễm trùng và
hoại tử, thường rất nặng cần can thiệp ngoại khoa.
1.2.4. Hội chứng đáp ứng viêm ban đầu (SIRS) [7], [9].
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ban đầu trong viêm tụy cấp có thể
dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan. Viêm tại chỗ trong tụy được kiểm soát
chặt chẽ ở trong tụy. Tình trạng mất khả năng ức chế viêm tại chỗ hay đáp
ứng viêm tụy cấp qua mức, hậu quả dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ thống lan
tỏa bởi tiết ra hai loại cytokines: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hóa bạch cầu
trong máu, và hoạt hóa các tế bào nội mô ở những cơ quan xa.
Biểu hiện của hội chứng SIRS trên lâm sàng có 2 hay nhiều triệu chứng
trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Bone và hội thảo quốc tế tại Atlantta 1992.
Trong hội chứng đáp ứng viêm tụy cấp [30]

bộ mắt [199].
1.2.9. Suy thận:
Bệnh nhân viêm tụy cấp có thể bị thiểu niệu, vô niệu và suy thận,
nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể xảy ra.
1.2.10. Dấu hiệu thăm khám bụng:
Thường là dấu hiệu ít có giá trị trong đánh giá mức độ đau nặng. Bụng
có thể chướng nhẹ ngay cả khi tình trạng đau bụng nặngở bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng, dấu hiệu viêm phúc mạc có thể xảy ra cùng với dấu hiệu bụng
chướng căng và đề kháng. Âm ruột thường mất hoặc còn rất nhẹ.