B GIO DC V O TO
I HC HU

B Y T

TRNG I HC Y DC

TRN GIM

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả phẫu thuật bệnh viêm mũi xoang mạn tính
có polyp ở ngời lớn

LUN N BC S CHUYấN KHOA CP II

Chuyờn ngnh: Mi Hng
Mó s: CK 62 72 53 05

Hu - 2010

MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................3
1.1. Tóm tắt giải phẫu ứng dụng của mũi xoang...................................3
1.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang..........................................................8
1.3. Sinh lý bệnh của viêm mũi xoang...................................................9
1.4. Nguyên nhân của viêm mũi xoang mạn tính..................................9
1.5. Viêm mũi xoang mạn tính có polyp.............................................10
1.6. Tổn thương giải phẫu bệnh của polyp mũi...................................13

3.1.4. Chẩn đoán mức độ viêm xoang trước phẫu thuật qua nội soi. . .50
3.1.5. Chẩn đoán mức độ viêm xoang trước phẫu thuật trên CTscan .51
3.1.6. So sánh mức độ viêm xoang được chẩn đoán qua nội soi và
CT scan trước phẫu thuật.....................................................................52
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng......................................53
3.2.1. Đặc điểm về phẫu thuật.............................................................53
3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật.........................................................54
3.2.3. Thời gian điều trị.......................................................................55
3.2.4. Kết quả tái khám bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng.................55
3.2.5. Thăm khám thực thể hốc mũi sau phẫu thuật 3 tháng ..............60
3.2.6. Kết quả CTScan sau phẫu thuật 3 tháng ...................................61
3.2.7. Phân loại kết quả chung.............................................................62
Chương 4. BÀN LUẬN......................................................................63
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật.....................63
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật.........................................63
4.1.2. Triệu chứng thực thể qua khám nội soi trước phẫu thuật..........72
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật...................................75
4.1.4. Chẩn đoán độ viêm xoang trước phẫu thuật trên nội soi...........76
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.........................................................78
4.2.1. Đặc điểm về phẫu thuật.............................................................78
4.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật.........................................................81
4.2.3. Thời gian điều trị.......................................................................81
4.2.4. Kết quả tái khám bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng ................82
4.2.5. Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi sau 3 tháng....................85
4.2.6. Kết quả phẫu thuật theo CTScan sau 3 tháng............................86
4.2.7. Kết quả chung............................................................................86
KẾT LUẬN.........................................................................................89
ĐỀ NGHỊ.............................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



2
nguyên nhân gây ra, việc điều trị còn khó khăn [27], [28]. Trên lâm sàng
polyp mũi xoang được coi như là một khối u nhưng về mặt bệnh học thì
không phải là khối u thật sự, nó có thể bị teo nhỏ và cũng có thể mất đi bằng
điều trị xịt mũi Corticoide [64].
Nhờ sự phát triển của ngành sinh hoá, vi sinh, miễn dịch học... nguyên
nhân và bệnh sinh của polyp mũi xoang ngày càng được làm rõ nhằm giải
thích sự hình thành và phát triển của polyp, giúp điều trị ngày càng tốt hơn
[33], [57].
Tại Hoa kỳ, viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở cộng đồng là 0,3%, ở
Anh 0,2 - 3%, không phân biệt chủng tộc hay giới, Aukema [55] là 4,3% tỷ lệ
nam/nữ là 2/1. C.Bachert, K.Hormann 1 - 2% ở người trưởng thành, tái phát
polyp còn cao, từ 7 - 20% [52], [56], [86].
Với mục đích tìm hiểu bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
phẫu thuật bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn”, với 2 mục
tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi xoang
mạn tính có polyp ở người lớn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp
ở người lớn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU MŨI XOANG

Có 3 khe mũi: Trên, giữa và dưới
Khe mũi giữa: Quan trọng về giải phẫu cũng như bệnh lý và trong phẫu
thuật mũi xoang, bao gồm 3 cấu trúc: mõm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
- Mỏm móc: Mảnh xương hình lưỡi liềm cong lõm ra sau, mỏng. Che
khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, mốc giải phẫu cơ bản để vào xoang
hàm qua khe giữa, có thể bất thường (quá phát, có túi khí, đảo chiều) nó sẽ
làm hẹp phễu sàng và cả khe giữa [38], chẳng hạn đầu trên của mỏm móc có
thể chia làm 3 chân, rẽ theo 3 hướng để gắn vào xương giấy, nền sọ và cuốn
giữa [11], [12], [34], [81].
- Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, là mốc giải phẫu ổn định nhất
là tế bào sàng trước lớn nhất, có khi chứa khí trong 8% trường hợp, thành trước
bám ngang vào mái trán-sàng, gần động mạch sàng trước, có cấu trúc dạng
vòm, thành sau tiếp nối với mảnh nền xương cuốn giữa. Là điểm đột phá trong
phẫu thuật vào xoang sàng [30], [69], [86].
- Khe bán nguyệt: Là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình
lưỡi liềm cong ra sau, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
Trong khe nầy có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang trước.
1.1.2. Xoang và lỗ thông tự nhiên của các xoang
Hệ thống xoang mặt có 10 xoang xếp thành 5 đôi, cân đối 2 bên hố mũi,
gồm: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang bướm.
1.1.2.1. Xoang hàm
Nằm trong thân của xương hàm trên, là xoang lớn nhất. Có từ tháng thứ
tư của bào thai, đây là xoang đã hoàn chỉnh ở trẻ sơ sinh lúc chào đời, khi trẻ


5
lên 4 - 5 tuổi chụp x quang đã thấy rõ hình của xoang nầy, xoang tiếp tục phát
triển cho đến tuổi dậy thì. Xoang hàm có 3 thành, 1 đáy và 1 đỉnh.
- Thành trên là sàn ổ mắt.
- Thành trước liên quan với má, ở mặt nầy có hố nanh.

xoang sàng sau đổ vào khe trên [4], [19], [47].
Xoang sàng có liên quan với nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi
xương giấy, khi bị chấn thương hay viêm nhiễm dễ gây biến chứng nội sọ,
viêm xoang sàng ở trẻ em thường có biến chứng viêm ổ mắt.
Về phôi học, các thông bào sàng đầu tiên xuất hiện vào khoảng tháng thứ
5, thứ 6. Ở trẻ sơ sinh, lúc đầu còn rất nhỏ, sau đó phát triển nhanh ngay từ
những tháng đâù của trẻ, nhất là nhóm thông bào sàng trước. Tới 2 - 3 tuổi,
thông bào sàng mới phát triển lên xương trán. Hệ thống thông bào sàng tới 13
- 14 tuổi mới phát triển hoàn chỉnh.
1.1.2.4. Xoang bướm
Là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm, giữa đáy của nền
sọ, ở phần sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến yên, phía trên và ngoài
có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và dây thần kinh vận
động nhãn cầu, hai xoang bướm được ngăn với nhau bởi một vách xương
mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém và đổ vào khe trên
[20], [47].
Về phôi thai học, xoang phát triển từ tháng thứ tư của thai nhi trong bụng
mẹ. Trẻ sơ sinh, xoang đã có kích thước bằng hạt đậu. Tới 12 tuổi xoang
bướm mới choán phần trước - dưới của thân xương bướm.
Khoảng 15 tuổi, xoang phát triển hoàn chỉnh và khác nhau ở từng cá thể.


7

Hình 1.1. Giải phẫu các xoang cạnh mũi [8]
1. vách ngăn, 2. mào gà, 3. ổ mắt, 4. xương giấy, 5. cuốn mũi giữa, 6.
cuốn mũi dưới, 7.khe mũi giữa, 8 khe mũi dưới, 9. xoang hàm, 10. xoang sàng.
1.1.2.5. Mảnh nền của cuốn mũi giữa
Mảnh nền cuốn mũi giữa được xem là phần quan trọng nhất của cuốn
mũi giữa, chia xoang sàng thành xoang sàng trước và xoang sàng sau, vị trí

là dấu hiệu chẩn đoán viêm xoang trước [32], [64].
- Vị trí liên hoàn của các xoang mặt và lỗ thông xoang, khi có sự viêm
nhiễm xoang nầy sẽ lan sang các xoang khác tạo nên viêm nhiều xoang.
- Liên quan các xoang với các cơ quan lân cận như: ổ mắt, răng hàm số 4, 5,
6, 7 hàm trên, có thể lan vào hốc mắt, viêm xoang do răng [28], [30], [38], [41].
1.2. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.2.1. Hệ thống lông chuyển niêm dịch của niêm mạc mũi xoang
- Tế bào lông chuyển: Là những tế bào giữ vai trò cơ bản trong lớp tế
bào biểu mô niêm mạc mũi xoang. Là loại tế bào trụ mặt trên có lông có thể
cử động được.


9
- Tế bào nhung mao: Có nhiệm vụ cân bằng dịch quanh các lông chuyển.
- Tế bào thay thế: Khi các tế bào lông bị bong ra, các tế bào này đi lên
bề mặt niêm mạc chuyển thành tế bào trụ có lông chuyển để thay thế.
- Dịch nhầy: Có 3 loại tuyến tiết để tiết dịch nhầy ở mũi xoang: Tuyến
tiết dịch, tuyến tiết nhầy, tuyến tiết hổn hợp (cả dịch + nhầy).
Tuyến tiết dịch hoạt động dưới sự điều khiển của hệ thống thần kinh phó
giao cảm. Sự mất cân bằng của hệ thống thần kinh sẽ đưa đến bệnh lý mũi
xoang [27], [32].
1.2.2. Chức năng sinh lý của hệ thống lông- nhầy
- Lọc khí: Nhờ có lớp nhầy bao phủ bề mặt niêm mạc mũi đa số các hạt
bụi bị giữ lại khi vào mũi. Các cuốn mũi tạo thành khoang rộng hẹp khác
nhau trong hốc mũi và làm tăng diện tích của niêm mạc mũi.
- Dẫn lưu: Tống ra khỏi mũi xoang các chất bẩn, bụi và các dịch tiết.
Ngoài yếu tố vật lý, cơ chế nầy còn phụ thuộc vào yếu tố sinh học của hệ
thống lông nhầy [27], [32], [36], [41], [61].
1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM MŨI XOANG
- Do sự phù nề niêm mạc, hoặc tắc nghẽn cơ học của lỗ thông xoang.

Khoảng thập niên 1920 - 1930, các nhà phẫu thuật tai mũi họng (TMH)
đã thực hiện phẫu thuật (PT) xoang để điều trị (ĐT) các viêm xoang mà đã
điều trị nội khoa thất bại, chủ yếu là phẫu thuật Cadwell - Luc [32], [38]. Năm
1928.Vilar- Fiol đã báo cáo công trình về phẫu thuật nạo sàng hàm qua tam
giác tấn công. Năm 1936, E. Delima đã mở rộng phẫu thuật nầy lên xoang
hàm, sàng, trán và xoang bướm [56], [61].
Năm 1901, Hirschman đã dùng ống soi bàng quang 4 mm đưa vào trong
hốc mũi và vòm để khám viêm mũi xoang và phát hiện polyp mũi. Năm 1925,
Maltz mô tả kỷ thuật nội soi xoang hàm qua khe dưới và hố nanh để chẩn
đoán và đề xuất danh từ: Nội soi xoang [43].


11
Năm 1970, các tác giả ở Thụy Sĩ, Áo, Đức đã phẫu thuật nội soi chức
năng mũi xoang (PT NSCNMX) giải quyết các bệnh lý mũi xoang trên
nguyên tắc bảo tồn chức năng của chúng. Đến năm 1978, Messerklinger và
Terrier cùng độc lập công báo các công trình của mình về PT nội soi mũi
xoang dưới sự dẫn đường của ống nội soi thì phẫu thuật nội soi chức năng
mũi xoang mới thực sự ra đời và phát triển nhanh chóng cho đến ngày nay
[34], [68].
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang đã được áp dụng từ năm 1991
tại Tp Hồ Chí Minh. Năm 1995,Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Hà Nội,
2003 Bệnh viện Trung ương Huế, 2008 Bệnh viện Trường Đại học Y-Huế,
đến nay phẫu thuật nầy được áp dụng rộng rải tại các Bệnh viện tuyến Tỉnh
[12], [31], [61].
1.5.2. Viêm mũi xoang mạn tính có polyp
Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm của niêm mạc mũi và các
xoang cạnh mũi kéo dài trên 3 tháng, đã điều trị đúng liệu trình mà không
giảm, đặc trưng bởi hai hay nhiều triệu chứng trong số các triệu chứng sau:
- Nghẹt mũi

Hình 1.4. Phân độ polyp theo Đại học Munich, Đức năm 1998 [8]


13
1.5.5. Phân loại polyp mũi
Theo Stammberger, polyp mũi có 5 loại [86]:
* Polyp mũi sau.
* Polyp mũi đơn độc.
* Polyp mũi kèm theo viêm mũi xoang mạn tính, không tăng bạch cầu ái
toan, không liên quan đến những hội chứng đường hô hấp tăng phản ứng.
* Polyp mũi kèm theo viêm mũi xoang mạn tính có tăng bạch cầu ái toan.
* Polyp mũi đi kèm với các bệnh đặc biệt (xơ nang, nấm, không dị ứng).
1.6. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA POLYP MŨI
Về giải phẫu bệnh, Hellguist H.B. phân loại polyp thành 4 típ [66], [67].
- Típ I: Chiếm 90 %. Có các đặc điểm là phù nề, tăng sinh sợi, giảm
mạch máu tuần hoàn, giảm số lượng các tuyến và đầu tận thần kinh ở vùng
biểu mô tổn thương, nhiều bạch cầu ái toan, lớp đệm phù nề, tăng sản tế bào
ly, tăng sản tương bào, tăng sản tế bào lympho T xâm nhập, màng đáy bị
hyaline hoá và dày.
- Típ II: Chiếm < 10%. Polyp viêm mạn tính, phù nề, không tăng sinh tế
bào ly.
- Típ III: Hiếm và chiếm 5%. Polyp tăng sinh tuyến thanh nhầy và nhiều
cấu trúc ống tuyến, polyp nầy thường chẩn đoán nhầm với adnoma.
- Típ IV: Polyp với hình dạng mô đệm (stroma) không đặc hiệu dễ nhầm
với bướu. Tiêu chuẩn chính phân biệt chúng với ung thư là không có mitoses
1.7. ĐẶC TRƯNG CỦA POLYP MŨI XOANG
- Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, màng đáy dày, ít mạch máu và
thần kinh.
- Mô đệm phù nề do thoát huyết tương. Mô đệm nhiều bạch cầu ái toan,
trung tính, tân bào, đơn nhân, plasma cells, mast cells và đại thực bào.

Đại hoc Y - Dược Huế [12].
Chỉ định rất cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính
có polyp, đặc biệt để xác định những bệnh lý mà ta không phát hiện được qua


15
thăm khám lâm sàng. CTScan xoang hỗ trợ cho chẩn đoán nội soi nhất là với
những cấu trúc nằm ở sâu, giúp phẫu thuật viên phát hiện những hình ảnh giải
phẫu bất thường và đánh giá tình trạng bệnh lý các vùng bị bít tắc [42], [69].
Thông thường người ta sử dụng 2 tư thế:
- Coupe coronal (cắt đứng ngang theo bình diện trán): Nó cho thấy các
bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau, từ xoang trán đến thành sau xoang
bướm [8].
- Coupe axial (bình diện nằm ngang) diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy
xoang hàm lên đến trần của xoang trán [79].
CTScan thường được chỉ định trong những trường hợp sau:
1. Chỉ định chụp CTScan để xác định bệnh lý mà ta không thể phát hiện
được qua thăm khám lâm sàng, bằng nội soi, các polyp nhỏ, ở các xoang sâu,
các u ở vùng đầu mặt cổ.
2. CTScan mũi xoang là một chỉ định cần thiết để đánh giá bệnh lý của các
xoang đã điều trị nội khoa, đúng phát đồ, đúng liệu trình mà không có kết quả.
3. Chỉ định chụp CTScan sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, nó cho
chúng ta thấy các bất thường, tái bít tắc lỗ thông xoang.
4. Ngoài ra CTScan giúp chúng ta chẩn đoán trường hợp khó, mạn tính,
đồng thời loại ra một số bệnh lý không thuộc Tai Mũi Họng.

Số BA: 3969

Số BA: 4570


- Viêm mũi xoang mạn tính, do sự giảm thông khí và rối loạn dẫn lưu
của các xoang, là hậu quả của sự bít tắc phức hợp lỗ thông mũi xoang. Các


17
tình trạng ẩn như bệnh xơ nang, khiếm khuyết miễn dịch, bất động lông
chuyển và các tình trạng khác cũng đóng vai trò sinh bệnh.
- Bệnh sinh polyp mũi vẫn là thế giới bí ẩn, các nghiên cứu gần đây cho
thấy polyp mũi không phải là dị ứng như chúng ta thường nghĩ mà có một yếu
tố đặc trưng của nó là kèm theo sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan [8], [81].
- Chẩn đoán viêm xoang dựa vào bệnh sử, tiền sử, thăm khám toàn thân,
lâm sàng và cận lâm sàng và xét nghiệm về tình trạng viêm nhiễm ở mũi xoang.
- Chú ý sự thay đổi màu sắc da che phủ trên xoang, sự phù nề mi mắt,
đau tức sau mắt, soi mũi trước và mũi sau kỹ, tốt nhất là nên cho thuốc co
mạch trước khi soi.
- Cận lâm sàng có giá trị là CTscan [54].
- Giải phẫu bệnh cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán
chính xác polyp mũi [34], [67].
1.10. ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP
1.10.1 Chiến lược điều trị:
Hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính có polyp không điều trị bảo tồn, chủ
yếu là điều trị bằng phẫu thuật. Nhằm loại bỏ polyp, nguyên nhân cơ học gây
viêm mũi xoang [72], phối hợp điều trị nội khoa, phòng tái phát của bệnh [7].
Bảo đảm sự thông thoáng hố mũi xoang
Chống dị ứng và các nguyên nhân khác
Giải quyết các bất thường và các nguyên nhân cơ học tại mũi xoang
1.10.2. Điều trị nội khoa kết hợp
Mục đích điều trị viêm mũi xoang mạn tính có polyp là loại trừ polyp, tái
lập chức năng sinh lý, phục hồi hệ thống thanh thải nhầy, chống sự tái phát dù
trên thực tế không thể loại trừ bệnh lý viêm mũi xoang [17], [53].

vùng phức hợp lỗ ngách, bảo tồn tối đa niêm mạc xoang, nhằm lập lại hoạt
động sinh lý bình thường của hệ thống mũi xoang. Phẫu thuật phải tạo nên
một trạng thái giải phẫu cho phép các xoang có thể tự dẫn lưu, nhằm phục hồi


19
hoạt động thanh thải của hệ thống lông - nhầy, đưa hệ niêm mạc mũi xoang
trở lại trạng thái bình thường [33], [38].
- Mổ nội soi mũi xoang tối thiểu
- Mở hàm - sàng: còn goi là phẫu thuật Messerklinger
- Mở sàng - hàm - bướm
- Mở sàng - hàm - bướm - trán: Còn gọi là kỹ thuật Wigand.

Hình 1.6. Phức hợp lỗ ngách trước và sau phẫu thuật [25]
1.10.5. Chỉ định và chống chỉ định
+ Chỉ định
- Viêm đa xoang mạn tinh và viêm đa xoan mạn tính tai phát
- Polyp mũi, polyp đơn độc mũi xoang
- Ngạt mũi do cuốn dưới quá phát
- Xơ dính trong hốc mũi
- Tắc ống lệ đạo
- U nhầy của xoang
- U nang
- Nấm xoang
- Nhức đầu mạn tính do điểm tiếp xúc


20
- Những biến chứng ổ mắt do viêm xoang
- Bệnh lý vách ngăn

xoang ra cửa sổ mỏm móc và mở thành trước trong bóng sàng.
- Mở hàm - sàng: Là phẫu thuật Messerklinger, được tiến hành từ trước
ra sau. Vào vùng phức hợp lỗ ngách, giải phóng lỗ thông xoang hàm ở vùng
phức hợp lỗ ngách. Mở vào bóng sàng để dẫn lưu hệ thống sàng trước. Xuyên
qua mảnh nền để vào sàng sau lấy bỏ bệnh tích. Có thể mở tế bào Agger Nasi
để làm thoáng ngách trán khi có cản trở dẫn lưu ngách mũi trán.
- Mở sàng - hàm - bướm: Khi xoang bướm có bệnh tích phẫu thuật
Messerklinger đi tiếp vào xoang bướm.
- Mở sàng - hàm - bướm - trán: Còn gọi là kỹ thuật Wigand, đây là chỉ
định cho những trường hợp có bệnh tích nặng trong nhiều xoang.
1.10.7. Tai biến của phẫu thuật nội soi mũi xoang
Cho đến nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang được công nhận là có hiệu
quả trong điều trị bệnh viêm đa xoang mạn tính có polyp. Dù thế, một tỷ lệ
thất bại sau phẫu thuật 2-15% các phẫu thuật viên mũi xoang quan tâm
[12], [25].
Tai biến của phẫu thuật nội soi mũi xoang được chia thành 4 nhóm:
Biến chứng hệ thần kinh trung ương, chảy máu, ổ mắt, và biến chứng về cấu
trúc [77].
1.10.7.1. Tai biến lên não
Dò dịch não tuỷ, viêm màng não, tổn thương nội sọ, tụ khí nội sọ. Dò
dịch não tuỷ gặp ở xoang sàng, khi trần xoang sàng dốc từ trước ra sau và
mỏng. Khi xảy ra tai biến này cần phải phát hiện và xử trí ngay. Nặng hơn
phải có ngoại thần kinh xử lý, tổn thương nội sọ thường hiếm gặp.
1.10.7.2. Chảy máu
Tổn thương mạch máu nội sọ là một biến chứng rất nặng nề, song may
mắn là biến chứng này hiếm gặp. Tổn thương động mạch sàng trước có thể
chảy máu vào trong hốc mắt gây tụ máu chèn ép nhãn cầu, đây là biến chứng


22