BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,
CẮT LỚP VI TÍNH, MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI
XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,
CẮT LỚP VI TÍNH, MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI
XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: 60720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps)

MBH

: Mô bệnh học

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

PL

: Polyp

PLMX

: Polyp mũi xoang

TB

: Tế bào

VAS

: Thang điểm triệu chứng cơ năng (Visual Analogue Scale)

VMXMPL

: Viêm mũi xoang mạn polyp


1.6.1. Triệu chứng VMXMPL eosinophil.................................................22
1.6.2. Hình ảnh nội soi..............................................................................22
1.6.3. Cắt lớp vi tính..................................................................................23
1.6.4. Xét nghiệm tế bào eosinophil trong máu........................................24
1.6.5. Chẩn đoán VMXMPL eosinophil...................................................25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................27
2.3. XỬ LÝ KẾT QUẢ................................................................................33
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ
BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP................................34
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................34
3.1.2. Đặc điểm nội soi.............................................................................42
3.1.3. Đặc điểm cắt lớp vi tính.................................................................46
3.1.4 . Mô bệnh học PLMX......................................................................49
3.2. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH
CỦA VMXMPL EOSINOPHIL VÀ VMXMPL KHÔNG EOSINOPHIL......51
3.2.1. Đặc điểm tuổi..................................................................................51
3.2.2. Giới tính..........................................................................................52
3.2.3. Thời gian mắc bệnh.........................................................................53

4.2.5. Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học...................................................88
4.2.6. Đối chiếu tái phát sau phẫu thuật....................................................89
KẾT LUẬN....................................................................................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Bảng phân bố tiền sử bệnh........................................................36

Bảng 3.2:

Triệu chứng cơ năng phụ..........................................................38

Bảng 3.3:

Triệu chứng chảy mũi...............................................................39

Bảng 3.4:

Triệu chứng ngạt mũi................................................................39

Bảng 3.5.

Hình thái các cấu trúc trong hốc mũi qua nội soi......................42

Bảng 3.6:


Bảng 3.14:

Vị trí polyp mũi........................................................................58

Bảng 3.15:

Phân độ polyp............................................................................59

Bảng 3.16:

Mờ phức hợp lỗ ngách..............................................................61

Bảng 3.17:

Biểu mô PLMX.........................................................................64

Bảng 3.18:

Tái phát polyp sau phẫu thuật...................................................64

Bảng 4.1:

So sánh giới tính với các nghiên cứu trước đó..........................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................34


Phân độ polyp........................................................................43

Biểu đồ 3.10: Hướng phát triển của polyp...................................................45
Biểu đồ 3.11:

Số xoang có bệnh tích............................................................46

Biểu đồ 3.12: Mờ khe khứu..........................................................................47
Biểu đồ 3.13: Mô bệnh học PLMX..............................................................49
Biểu đồ 3.14: Phân bố tuổi...........................................................................51
Biểu đồ 3.15: Thời gian mắc bệnh...............................................................53
Biểu đồ 3.16: Liên quan viêm mũi dị ứng....................................................54
Biểu đồ 3.17: Tổng điểm VAS.....................................................................55
Biểu đồ 3.18: Rối loạn ngửi.........................................................................56
Biểu đồ 3.19: Triệu chứng đau nhức sọ mặt.................................................58
Biểu đồ 3.20: Điểm Lund- Mackay..............................................................59
Biểu đồ 3.21: Số lượng xoang bệnh tích......................................................60
Biểu đồ 3.22: Mờ khe khứu..........................................................................61
Biểu đồ 3.23: Tổng số tế bào eosinophil trong máu.....................................62
Biểu đồ 3.24: Tỉ lệ phần trăm tế bào eosinophil trong máu.........................63


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.

sau 2 bên; (B,D):VMXMPL không eosinophil, bệnh tích chủ yếu
ở sàng trước và xoang hàm.........................................................24
(A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil và (B) Polyp không
eosinophil ..................................................................................32
Polyp eosinophil.........................................................................44
Polyp không eosinophil..............................................................45
Polyp1 bên..................................................................................48
PL hai bên...................................................................................48
Mờ khe khứu 2 bên ....................................................................48
Mờ PHLN 2 bên ........................................................................48
PL eosinophil..............................................................................49
PL viêm ......................................................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm kéo dài trên 12
tuần xảy ra tại niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi. Đây là một trong những
bệnh mạn tính phổ biến và thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Theo
thống kê tại Mỹ có khoảng 16% [1], tại Canada có 5% [2] dân số mắc bệnh
này.Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Đồng thời cũng là gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hội
bởi các chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài và hay bị tái phát.
Trong hơn hai thập kỷ qua, dựa trên những hiểu biết mới về giải phẫu,
sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMXMT đã
được làm sáng tỏ. Chính điều này đã mang đến sự đột phá trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mũi xoang. Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoang
như viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang , phẫu thuật nội soi mũi xoang,
tái phát polyp mũi sau điều trị… đang là vấn đề cấp bách được rất nhiều đề tài

2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học
giữa 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn polyp có eosinophil với viêm mũi
xoang mạn polyp không eosinophil.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám
vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước
sau. Mảnh sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương, còn phần xương trán thì dày
hơn và khó bị tổn thương [14].
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do các
cuốn mũi cong về phía dưới trong tạo nên.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Đôi khi còn có một, hai cuốn trên cùng gọi là cuốn số 4
(Santorini) và cuốn số 5 (Zuckerkandl) [15].


3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi dưới

17. Ngách hầu

23. Hạnh nhân hầu

4. Xoăn mũi giữa

12. Mỏm khẩu cái

18. Lỗ vòi tai (Eustachi)

24. Xoang bướm

5. Đê mũi

xương hàm trên

19. Gờ vòi

25. Tuyến yên trong hố

6. Tiền đình ngách

13. Ống răng cửa

20. Lỗ mũi - hầu

- Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm
móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [17]
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào
mái trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một
rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới
rãnh bán nguyệt. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe
này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách[18]


6

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán
nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Do tầm
quan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-1965) đã đề nghị đặt lên là
phức hợp lỗ ngách. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc
nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang[19].
- Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ thông
của xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên. Ở tận cùng phía sau của ngách

- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.
Thành trong hay thành vách ngăn,thành này ngăn cách hai xoang trán với
nhau, thành này mỏng và luôn lệch về một phía. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và
các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch
xuống dưới và ra sau tạo nên ngách. Ở người trưởng thành khoảng 10-12%
không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát triển.
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường
kính khoảng 1-2mm. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm
sàng trước và sàng sau.


8

- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi.
- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa
và dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là
TB trước bướm hay TB Onodi [21].

xoang bướm có các giới hạn và liên hệ như sau:
- Phía trên: là cấu trúc xương giống yên ngựa, gọi là yên bướm, hố yên
trên đó có tuyến yên và giao thoa thị giác.
- Phía ngoài: liên quan đến động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch
hang, cho nên phải rất cẩn thận khi nạo ở thành ngoài xoang bướm vì 50%
trường hợp tạo thành gờ lồi vào lòng xoang bướm [22].
- Phía sau: ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bằng một mảnh xương
dày, liên quan với động mạch nền và động mạch thân nền.
- Mặt dưới: liên quan đến lỗ mũi sau và vòm họng, có dây thần kinh Vidien
nằm ở sàn xoang.
1.2. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.2.1. Hoạt động thanh thải lông - nhầy
- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của lông chuyển.
- Hoạt động thanh thải: Lông chuyển của niêm mạc mũi –xoang không
đứng yên mà vận động không ngừng, gồm hai pha: pha hiệu quả và pha hồi phục
Tần số của chuyển động này thay đổi từ 10-20Hz và tạo nên một làn
sóng liên tục vận chuyển chất nhầy từ trước ra sau về phía họng.


10

Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển:
- Độ ẩm và nhiệt độ ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển
- Không khí thở vào: sự cung cấp oxy cho niêm mạc mũi xoang được thực

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở
phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm dịch
trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt,
vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.

Hình 1.5. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [24]
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào
sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng [25].


12

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang.

* Các yếu tố môi trường
- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, nấm, biofilms, siêu kháng nguyên.
- Dị ứng
- Ô nhiễm: ô nhiễm khói, bụi, hóa ch
* Các yếu tố toàn thân
- Các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh: xơ nang, bệnh rối loạn hệ thống
niêm dịch lông chuyển nguyên phát.
- Hội chứng Samter
- Thiếu hụt hoặc suy giảm miễn dịch
- Bệnh u hạt Wegener
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của PLMX
Cơ chế bệnh sinh PLMX hoàn toàn chưa rõ ràng. Có nhiều giả thiết về
cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là những giả thuyết được nhiều tác giả
công nhận.
1.3.2.1. Yếu tố viêm mạn tính
Viêm mạn tính là một nguyên nhân chung biểu hiện bằng sự hiện diện
phong phú, dày đặc các loại tế bào viêm trong mô của PLMX cũng như trong
mô xung quanh.


14

* Vai trò của viêm nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính
Từ lâu, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, hiện nay nhiễm
khuẩn chỉ được công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự
ứ đọng dịch trong các xoang. Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong các
bệnh như Cystic fibrosis, Kartagerner… với sự hiện diện phong phú của các
tế bào đa nhân trung tính.
Các vi khuẩn hay gặp là Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus
epidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas

tích tụ IGF - I) và corticoid có tác dụng ngăn chặn IGF –I [27].
1.3.2.4. Vai trò và các tuyến nhầy trong PLMX
Nhiều tác giả chứng minh vai trò quan trọng của các tuyến nhầy trong
bệnh sinh học của PLMX. Trong polyp, các lỗ tuyến phân bố không đều, cũng
như không có sự tập trung riêng biệt ở cuống hay phần xa của PL. Số lượng
các tuyến ít hơn, mật độ khoảng 0.1 và 0,5 tuyến/mm 2. Ở niêm mạc mũi bình
thường, các tuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7 tuyến/mm 2. Có sự
thoái hoá trong các ống tuyến, đầu tiên là sự ứ đọng dịch nhầy trong các tiểu
quản và các ống, sau đó ống tuyến giãn ra gấp 2-3 lần, làm cho các biểu mô
chế tiết và dần dần mất chức năng an toàn [12] [27].
1.3.2.5. Vai trò của tế bào Esinophil
Ở các nước phương Tây sự có mặt của tế bào eosinophil chiếm 80%
trong viêm mũi xoang mạn tính có polyp [8]. Ở châu Á thì tỉ lệ khác nhau
giữa các quốc gia như Hàn Quốc là 33%, Thái Lan là 11,7%… và tỉ lệ này
đang có xu hướng gia tăng [8] [9]. Polyp có neutrophil ưu thế chỉ khi kèm với
xơ nang, hội chứng bất động lông chuyển nguyên phát. Trong những bệnh lí
ưa eosinophil như hen phế quản, mức độ thâm nhiễm eosinophil tương ứng
với độ nặng của bệnh, đáp ứng quá mẫn phế quản và đáp ứng với corticoid.
Có nhiều chất kích hoạt eosinophil, IL-1 làm tăng sự biểu hiện của các
phân tử kết dính trên tế bào nội mô. IL-3, IL-5 là những nhân tố chính cho sự


16

tồn tại eosinophil ở người. IL-4, một interleukin Th2 điển hình đã được chứng
minh có vai trò thiết yếu trong sự tổng hợp Ig E. Các kết quả nghiên cứu xác
định rằng IL-4 không đóng vai trò quan trọng trong tăng eosinophil của polyp
mũi [30].
1.3.2.6. Vai trò của các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp.
Các tác giả dùng phương pháp miễn dịch tế bào để khảo cứu sự phân