BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M
SµNG
CñA VI£M MòI XOANG M¹N TÝNH Cã POLYP
Vµ EOSINOPHIL (ECRwNP)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M
SµNG
CñA VI£M MòI XOANG M¹N TÝNH Cã POLYP
Vµ EOSINOPHIL (ECRwNP)
Chuyên ngành: Tai mũi họng

1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang............................................................8
1.2.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang...........................................................11
1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
POLYP VÀ EOSINOPHIL..........................................................................15
1.3.1. Vai trò Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính........................15
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi xoang mạn có eosinophil..................16
1.3.3. Hình thái mô bệnh học của polyp viêm mũi xoang mạn có eosinophil....17
1.3.4 Phân độ polyp...................................................................................18
1.4 LÂM SÀNG CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP VÀ
EOSINOPHIL..............................................................................................19
1.4.1. Những đặc trưng lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp
và eosinophil.............................................................................................19
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn có polyp và
eosinophil...................................................................................................19
1.4.3. Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil.....20
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt mũi xoang mạn tính có polyp và eosinophil.......21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................22
2.2.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................22
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................23
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................23
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................24
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................29
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................................25
Bảng 3.2. Phân bố theo bệnh lý phối hợp.....................................................25
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật............................................................................26
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng.....................................................................26
Bảng 3.5. Vị trí polyp trong hốc mũi............................................................26
Bảng 3.6. Vị trí polyp...................................................................................27


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Thành ngoài hốc mũi.....................................................................4

Hình 1.2.

Phức hợp lỗ ngách.........................................................................5

Hình 1.3.

Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang.............................................6

Hình 1.4.


Máy nội soi và ống nội soi cứng 0°.............................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm kéo dài trên 12
tuần xảy ra tại niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi [1]. Đây là một trong
những bệnh mạn tính phổ biến và thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi
Họng. Theo thống kê tại Mỹ có khoảng 16% [2], và tại Canada có 5% [3] dân
số mắc bệnh này.
Do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, ô nhiễm môi trường tỉ lệ bệnh
viêm mũi xoang có xu hướng gia tăng. Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới
sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của người bệnh và có thể gây ra một số
biến chứng nguy hiểm như tổn thương thần kinh hậu nhãn cầu, apxe não.
Đồng thời cũng là gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hội bởi các
chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài và hay bị tái phát.
Trong hơn hai thập kỷ qua, dựa trên những hiểu biết mới về giải phẫu,
sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMXMT đã
được làm sáng tỏ. Chính điều này đã mang đến sự đột phá trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mũi xoang. Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoang
như viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang , phẫu thuật nội soi mũi xoang,
tái phát polyp mũi sau điều trị…đang là vấn đề cấp bách được rất nhiều đề tài
nghiên cứu.
Trước đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu độc lập về polyp mũi
xoang và vai trò của tế bào eosinophil trong viêm mũi xoang dị ứng. Gần đây
cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ và trang thiết bị như máy nội
soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh...đã giúp rất nhiều
trong các công trình nghiên cứu liên quan giữa polyp mũi và eosinophil của


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặtbao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào
thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14].
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,
phía trước gắn với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này
ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám
vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [15].
Cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược
lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của
PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều
kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.


4

18. Lỗ vòi tai

24. Xoang bướm

5. Đê mũi

xương hàm trên

(Eustachi)

25. Tuyến yên trong hố

6. Tiền đình ngách

13. Ống răng cửa

19. Gờ vòi

yên

mũi giữa

14. Lưỡi

20. Lỗ mũi - hầu

26. Lỗ xoang bướm

7. Nách mũi giữa


sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [17].
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt,
có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể
coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào


6

ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm
xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh
viêm xoang.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch:
Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt cho
nhánh ĐM sàng trước và ĐM sàng sau) và hệ cảnh ngoài (ĐM hàm trong).
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác
là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2).
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.
2

Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các
xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống
dưới và ra sau tạo nên ngách
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường
kính khoảng 1-2mm [21]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các
nhóm sàng trước và sàng sau.
- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.


8

- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB
trước bướm hay TB Onodi [22].

1. Nhãn cầu
6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng
7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt
8. Mách mũi
4. Các xoang bướm
9. Ổ mũi
5. Não

- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế
bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế
bào đã chết


10

Hình 1.6. Hình ảnh niêm mạc mũi xoang trên tiêu bản
1.2.1.2. Lớp màng đáy
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô
1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng [26]. Lớp chất nhầy này có vai trò quan


11



- Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc
mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và
một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển
bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận
động lông chuyển [21],[26]
1.2.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưubình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm



xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [32].

Hình 1.8. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [32]
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết
vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần
trước và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra
rồi hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau
trên của loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên
đi xuống gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [32].


15

1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ
POLYP VÀ EOSINOPHIL
1.3.1. Vai trò Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính[36]
Hiện tượng viêm Eosinophil trong viêm mũi xoang mạn tính cho thấy
Eosinophil đóng vai trò chìa khóa trong bệnh sinh viêm mũi xoang mạn, đặc
biệt với viêm mũi xoang mạn có polyp, mặc dù tế bào viêm khác bao gồm
neutrophil, mast cell, lymphocytes và plasma cell cũng đóng vai trò trong
bệnh sinh viêm mũi xoang mạn.
Eosinophil phát triển từ tiền tố CD34+ ở tủy xương và di trú vào máu
hiện diện ở các vị trí viêm dưới dạng chemokine hoặc cytokine để tham gia và
thực hiện nhiều chức năng bao gồm nhận diện antigen, sản xuất cytokine,

a)Quá sản niêm mạc
Sự biến đổi tổ chức niêm mạc mũi liên quan đến rối loạn vận mạch sự
giải phóng các chất trung gian hóa học dẫn đến sự biến đổi các tế bào biểu mô
cùng với sự quá phát các tuyến bài tiết.
b)Quá phát các tổ chức liên kết
Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản tạo nên tổ chức liên kết.
sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi cũng đóng góp một vai trò đáng kể
trong sự tăng sinh của các chất cơ bản
c)Sự phù nề
Sự trao đổi giữa mao mạch và khoảng dưới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế
- Cơ chế lọc: Liên quan các áp lực khác nhau bên trong mao quản động
mạch và tĩnh mạch. Trong các mao quản động mạch áp lực máu là 40cm


17

H2O. Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10cmH2O. Trong tổ chức
kẽ áp lực máu là 5cmH 2O. Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các tổ chức
kẽ, gian bào.
- Cơ chế thẩm tách: Thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và đường,
giữ lại protein huyết tương
- Sự khuếch tán: Có thể xếp thành hai loại
Phù nề do viêm nhiễm trùng: phù nề là một trong những dấu hiệu của
viêm nhiễm trùng niêm mạc mũi xoang.
Phù nề không do viêm có hai cơ chế chính: Sự giải phóng histamin và sự
co thắt mạch làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến mao động tĩnh mạch
bị ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là điểm xuất phát
của phù nề.
1.3.3. Hình thái mô bệnh học của polyp viêm mũi xoang mạn có eosinophil [8]
1.3.3.1 Đại thể