BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA
CHẢY MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI

Chuyên ngành: Thần Kinh

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA
CHẢY MÁU NÃO Ở BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI


Cuối cùng, xin cảm ơn bạn bè là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập,
phấn đấu là chỗ dựa vô cùng to lớn về tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành
luận văn.
Hà Nội, 20 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Phương Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam
đoan trên.
Hà Nội, Ngày 20 tháng 10 năm 2015

Nguyễn Phương Anh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3
1.1 Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trẻ tuổi ......................................3
1.1.1. Trên thế giới ..............................................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu chảy máu não ở người trưởng thành tại Việt Nam 4
1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não........................................4
1.2.1. Đại não .....................................................................................................4
1.2.2. Gian não .....................................................................................................7
1.2.3. Hệ thống não thất .......................................................................................7
1.2.4. Hệ thống động mạch não ...........................................................................9

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................................32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. .................................................................................33
2.2.3. Nội dung nghiên cứu. ..............................................................................33
2.2.4. Kỹ thuật phân tích số liệu ........................................................................42
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC……………………………...42
CHƯƠNG III : KẾT QUẢ ......................................................................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU....................................43
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính ..................................................................43
3.1.2. Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo giờ trong ngày ......................................45
3.1.3. Tần suất chảy máu não xảy ra vào các tháng trong năm .........................46
3.1.4. Thời gian từ khi chảy máu não đến khi vào viện ....................................47
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..............................................................................48
3.2.1. Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não ..............................................................48


3.2.2. Cách thức khởi phát bệnh ........................................................................49
3.2.3. Đặc điểm về tiền triệu của chảy máu não ................................................49
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát: .................................................50
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát của chảy máu não .....................52
3.2.6. Đặc điểm lâm sàng theo vị trí khối máu tụ..............................................54
3.2.6.1. Vị trí chảy máu não...........................................................................54
3.2.6.2. Chảy máu trong não vùng thể vân – bao trong .................................55
3.2.6.3. Chảy máu trong não vùng đồi thị và thùy não ..................................56
3.2.6.4. Chảy máu trong não vùng dưới lều và não thất: ...............................57
3.2.6.5. Vị trí chảy máu não và tăng huyết áp ................................................58
3.2.6.6. Vị trí khối máu tụ và dị dạng mạch não ............................................59
3.2.7. Tiền sử bệnh.............................................................................................60
3.3. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................................61

4.3.3. Đái tháo đường ........................................................................................83
4.3.4. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá. .............................................................84
4.3.5. Sử dụng thuốc tránh thai đường uống. ...................................................86
4.3.6. Tiền sử bệnh tim mạch………………………………………………....86
4.4. NGUYÊN NHÂN CỦA CHẢY MÁU NÃO. ...............................................86
4.4.1.Bàn luận chung về các nguyên nhân chảy máu nhu mô não. ...................86
4.4.2. Về nguyên nhân tăng huyết áp. ...............................................................88
4.4.3. Dị dạng mạch ...........................................................................................90
4.4.4. Huyết khối tĩnh mạch não.......................................................................91
CHƯƠNG V. KẾT LUẬN………………………………………………………..92
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………..94
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.....................................................................................



BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
CMN: Chảy máu não.
CHT: Chụp cộng hưởng từ.
CLVT: Chụp cắt lớp vi tính.
CS: Cộng sự.
DSA (Digital Subtraction Angiography) : Chụp mạch máu não số hóa xóa nền.
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới.
TBMN: Tai biến mạch não.
THA: Tăng huyết áp.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân loại theo giới tính..........................................................................43
Bảng 3.2: Phân loại tuổi....................................................................................... 44



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo giới.....................................................................43
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới tính................................................ 45
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo giờ trong ngày…………………….46
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ chảy máu não xảy ra theo tháng trong năm…………………..47
Biểu đồ 3.5: Hoàn cảnh khởi phát ..........................................................................48
Biểu đồ 3.6: Tính chất khởi phát………………………………………………...49
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát…………………………….51
Biểu đồ 3.8: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát………………………….....53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Hình ảnh não nhìn bên ……………………………………………………5
Hình 2: Hình ảnh các não thất……………………………………………………...8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai Biến M

(TBMN) là nguyên nhân tử v ng đứng hàng thứ

ba sau bệnh tim m

và ung t ư ở á nước phát triển n ưng là nguyên n ân


ội.

được chia làm ba lo i lớn là: Nhồi máu não, Chảy

máu não và Chảy máu dưới nhện. Chảy máu não xảy ra khi máu thoát khỏi
thành m ch vào nhu mô não. Chảy máu não có nhiều nguyên nhân, theo y
văn kin điển, chảy máu não ở người trung niên trở lên t ường d tăng uyết
áp, ở người trẻ tuổi t ường do dị d ng m ch [2]. ăm 1676, Willis p át iện
ra đa giá Willis mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến m ch não [3].
Năm 1971, máy

ụp cắt lớp vi tín được phát minh, giúp phân biệt chảy

máu não và nhồi máu não trong những giờ đầu và t đây nhiều công trình
nghiên cứu chảy máu não ở người trẻ tuổi đượ t ự

iện.

ăm 1990,

Nguyễn Văn Đăng với luận án“ Góp p ần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đ án
và xử trí xuất huyết nội sọ ở người trẻ dưới 50 tuổi” đ chỉ ra nguyên nhân
chính của chảy máu não ở người trẻ tuổi phần lớn là do dị d ng m ch, chiếm
51,6 % [2]. T áng 2 năm 1991,

iếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não lần đầu

tiên được sử dụng t i Bệnh viện Hữu Nghị giúp cho việc chẩn đ án và điều
trị ngày càng hiệu quả [2].


phẫu thuật tụ máu nhu mô não tiên phát. ăm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đ
thành lập 17 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến m ch não ở 12
nướ , tr ng đó ó 8 trung tâm ở Châu Á. Các trung tâm này đ đề ra p ương
pháp nghiên cứu thống nhất với mụ đí tìm iểu các chỉ số về tỷ lệ hiện
mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong nhằm đán giá sự biến đổi của tai biến
m ch não và vai trò của các yếu tố nguy ơ, p át iện sớm và dự phòng tai
biến m ch não.
- ăm 1982, Bevan và ộng sự đ ng iên ứu 113 bệnh nhân chảy máu
não t 15 đến 45 tuổi nhập viện ở Bệnh viện Vermont ( Hoa Kỳ) và đưa ra
kết luận nguyên nhân chính của chảy máu não ở người trẻ tuổi là vỡ phình
m ch, vỡ dị d ng m ch, tăng uyết áp và khối u [6]. ăm 1986, Awada đ
nghiên cứu 120 bệnh nhân tai biến m ch não t 15 đến 45 tuổi và thấy
nguyên nhân chính của chảy máu n là tăng uyết áp và vỡ dị d ng m ch
[7].
- ăm 1991, Lin CL đ ng iên ứu trên 91 bệnh nhân chảy máu não đ
đưa ra kết luận nguyên nhân chính của chảy máu n là d tăng uyết áp và
vỡ dị d ng m ch [8]. ăm 1995, S wart đ ng iên ứu 173 bệnh nhân nữ t
tuổi 18 đến 44 bị chảy máu não và 485 bệnh nhân nhóm chứng để tìm hiểu về
ản ưởng của sử dụng thuốc tránh thai đường uống…[9].
- ăm 1998, Más JL nghiên cứu về liên quan giữa thai sản và chảy máu
não cho thấy ó t ai làm tăng nguy ơ ảy máu não[10]. ăm 2000, M
Evoy nghiên cứu về mối liên quan giữa chảy máu não ở bệnh nhân t 19 đến
43 tuổi và sử dụng ma túy thấy nguy ơ ảy máu n tăng lên ở đối tượng
này [11]. ăm 2011, Hu YZ nghiên cứu 266 bệnh nhân chảy máu não cho
thấy số bệnh nhân chảy máu n dưới 50 tuổi là 56,6 %, nguyên nhân chính
là tăng huyết áp [12].


4


tâm, r n đỉnh - chẩm. Mặt tr ng ó ba r n là r n đỉnh - chẩm, r n đai,
r n dưới đỉnh. Mặt dưới ó r n bên ngăn á t ùy trán và t ùy t ái dương.
Vỏ đ i não có bề dày trung bình ở các rãnh là 1,4 mm và bề dày giữa các hồi
là 2,6 mm. Mỗi bán cầu đ i n
ó á t ùy dưới đây [13]:


5

[14].
+ Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán c u. Mặt ngoài nằm trước
rãnh trung tâm và trên rãnh bên. Mặt trong nằm trên rãnh đ i. Mặt dưới
nằm trước hố não bên.
+ T ùy t ái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới của bán cầu đ i não.
Ở mặt ngoài, rãnh bên ngăn á
dưới, hố bên ngăn á

t ùy t ái dương với thủy đỉnh; còn ở mặt

với thùy trán.

+ T ùy đỉnh: mặt ngoài giới h n bởi r n trung tâm và r n đỉnh chẩm, mặt trong giới h n bởi r n dưới đỉn và r n đỉnh - chẩm.


6

+ Thùy chẩm: nằm ở phần sau của ba mặt bán cầu đ i n , ngăn á
với t ùy đỉnh bởi r n đỉnh - chẩm .
+ T ùy đảo: nằm vùi sâu trong rãnh não bên, bị các phần của thùy thái
dương và t ùy trán trùm lên. T ùy đả được phân chia thành các hồi não,

của bao trong và não thất III, s ng chẩm của não thất bên là đồi thị. Nhân
bèo nằm ở giữa hai cánh tay của bao trong.
+ Bao ngoài: là dải chất trắng nằm giữa n ân bè và n ân trướ tường.
+ Bao ngoài cùng: là dải chất trắng nằm giữa nhân trước tường và vỏ
não thuộc thùy đảo.
 Các mép liên bán cầu gồm có:
+ Thể chai: là mép liên bán cầu lớn nhất kết nối các vùng của hai bán cầu,
thể trai dài 8 cm, rộng 1cm ở phía trước và 2 cm ở phía sau. Thể chai được
phân biệt bởi các phần: mỏ ở phía trước dưới nhất; gối là phần lồi ra phía
trước nhất; thân chiếm gần toàn bộ thể chai và như một bản nằm ngang đi t
phía trước ra phía sau; lồi chai là phần tận hết của thể chai, ở phía sau nhất.
+ Mép trắng trước và sau: là hai dải chất trắng nối hai bán cầu não nằm
ở phía trước và phía sau não thất III
1.2.2.Gian não
Gian não gồm đồi thị, não thất III, các vùng quanh não thất.
Đồi thị: hình bầu dục, dài 4 cm, rộng 2 cm, cao 2,5 cm, nằm ở hai bên của
não thất III.
Vùng trên đồi: Tuyến tùng và cuống tuyến tùng:Tuyến tùng dài 7-8 mm, rộng
3-6 mm. Các cuống tuyến tùng ở hai bên hợp với nhau thành hình tam giác, ở
giữa có màng mỏng gọi là mép cuống, phía sau có nhân cuống tuyến tùng
trong và ngoài.
Vùng dưới đồi thị: đi t bờ sau thể vú đến giao thoa thị giác, nằm dưới rãnh
dưới đồi, ũng nằm ở hai thành bên của não thất III và nối với nhau qua sàn
não thất III. Vùng dưới đồi thị có các cấu trúc: giao thoa thị giác, củ xám,
tuyến yên thần kinh, thể vú.
Vùng sau đồi: liên quan chặt chẽ với hai thể gối của trung não.
1.2.3.Hệ thống não thất
Hệ thống não thất gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV [13].



m ch não giữa, động m
t ông sau và động m ch m ch m trước. Ở gần
chỗ tận hết, động m ch cho một nhánh bên duy nhất là động m ch mắt.
1.2.4.1. Động m ch não trước
Đi t chỗ tận hết của động m ch cản tr ng, ra p ía trước, bắt chéo ở
trên dây thần kinh số II rồi đi và k e gian bán ầu não. Tiếp đó, động m ch
ch y lên trên rồi ra sau ở mặt trong của bán cầu não, dọc theo mặt trên của
thể chai. Động m
vỏ n

n

trướ tá

á n án bên đi và

á r n và k e ủa

và là động m ch cấp máu chủ yếu cho mặt trong các bán cầu não.

1.2.4.2. Động m ch não giữa
Đầu tiên động m

đi ngang ra ng ài tr ng ố não bên, tiếp t e đi

trên bề mặt t ùy đảo. Cuối ùng đi lên các nắp của rãnh não bên rồi chia
thành các nhánh vỏ đi r mặt ngoài bán cầu đ i não. Động m ch não giữa
là động m ch chính cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu não.
1.2.4.3. Động m ch sống- nền
H i động m ch đốt sống xuất phát t động m ch dưới đòn, chui qu

* Mức thứ nhất: Nối thông giữa á động m ch lớn p ía trước não, giữa
động m ch cản tr ng, động m ch cản ng ài và động m ch sống - nền.
* Mức thứ ai: Là đa giá Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việ lưu t ông
máu giữa á động m ch.
* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não.
1.2.5.Hệ thống tĩnh m ch não
Cá tĩn m ch não gồm hệ thống tĩn m ch nông ở vỏ não và các tĩn
m ch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu t các cấu trúc não tương
ứng rồi đổ về á x ang tĩn m . Cá x ang tĩn m ch sẽ dẫn lưu máu trực
tiếp hoặc gián tiếp và ai tĩn m ch cản tr ng để đổ vào tâm n ĩ p ải của
tim.
1.2.6.Đặc điểm về sinh lý
Có nhiều yếu tố ản ưởng đến tr ng thái, chứ năng n n ư: Lưu
lượng máu não, tốc dộ tuần hoàn, sự tiêu thụ oxy và glu se…[17], [18], [19].


11

Lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời
gian tính bằng phút. Bình thường có khoảng 750 ml máu qua não trong
một phút [13]. Lưu lượng máu qua chất xám cao hơn ở chất trắng, giữa các
vùng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm.
Lưu lượng máu n
ũng t ay đổi theo tuổi, tuổi àng a lưu lượng máu não
càng giảm,ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/phút, ở
người 60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút [19], [21].
Huyết áp động m ch và sức cản thành m ch là hai yếu tố chủ yếu ảnh
ưởng đến lưu lượng máu não. Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn
não trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4 ml/100g/p út, lưu lượng trong chất
xám là 79,7 ± 10,7 ml/100g/phút [19], [21].