Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH
NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007

3
THÁI NGUYÊN, 2007

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALĐMP Áp lực động mạch phổi
Altb Áp lực trung bình
Altt Áp lực tâm thu
ALttr Áp lực tâm trương
BN Bệnh nhân
CNTTrTT Chức năng tâm trương thất trái.
CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái.
cs Cộng sự
CSTTTT Chỉ số thể tích thất trái.
Dd Đường kính cuối tâm trương thất trái
Ds Đường kính cuối tâm thu thất trái
ĐKTW Đa khoa trung ương.
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
EF Phân xuất tống máu
HoHL Hở van hai lá
KLCTT Khối lượng cơ thất trái
NT Nhĩ trái
NTT Ngoại tâm thu
SA Siêu âm
THA Tăng huyết áp
TP Thất phải
TT Thất trái
TTT Thổi tâm thu
XQ Điện quang

nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần
để so sánh và theo dõi quản lý bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên
cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy
nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết,
nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị,
tư vấn và phòng bệnh kịp thời.
Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler
của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở
van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng.
2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên
siêu âm - Doppler.


nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
- Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi
hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá.
- Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường,
van bất thường hay van nhân tạo.
- Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt
hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn
vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái),
bệnh cơ tim phì đại.
- Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá.
1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier
Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi
của vận động lá van
- Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía
trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở
bình thường, các tổn thương gồm:
Do giãn vòng van.
Rách hoặc thủng lá van.
Giãn thất trái.
- Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt
phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm:
Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài.
Đứt hoặc giãn cột cơ.
- Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không
trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm
thu, các tổn thương gồm:
Dày lá van.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng
trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc
cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van.
- Cận lâm sàng
Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24].
X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ.
Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn
phần, ure, creatinin...
Siêu âm tim.
1.1.6. Điều trị hở van hai lá
Diễn biến với trị liệu
- Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên
phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao
gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa,
chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc
giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu...
Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải
nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41].
- Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không
triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van.
Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và
bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định
của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13].
- Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều
trị khác nhau.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

11
1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá
Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh
mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ những
năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định
điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch
máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ
để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27].
- Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục
ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn
nối tiếp nhau.
- Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm
tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh:
Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm.
Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm.
Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên
15 mm.
Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và
cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức.
- Doppler xung và Doppler liên tục.
Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng
từ mỏm. Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình
thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình
thường 60 ± 16cm/s) [4], [9].
Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn
đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo
dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12

hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái
trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó
phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá.
Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là
HoHL cơ năng với một số đặc điểm:
Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ.
Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm
thu.
Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như
không ghi rõ được phổ của HoHL.
Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường.
Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25].
Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2].
1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá
Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier:
- Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không
đóng kín.
- Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van.
- Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van.
- Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van.
1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL
Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái
trong siêu âm Doppler
Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá
trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được
dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ngược qua

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dòng

> 40%

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
15
Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở.
RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ).
1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim
Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần,
đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên.
- Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất
trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình
thường.
- Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải
và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái.
- Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng
vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng
tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49].
1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van
hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm.
HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart
năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh
- 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai
lá trên siêu âm - Doppler.
- 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ
chức dưới van.
- B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện
tích vòng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ.
- T. A. Timek so sánh diện tích vòng van và động học của nó giữa thực
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
17 Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên
siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có
triệu chứng suy tim trên lâm sàng.
- Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương
van và hẹp van hai lá kèm theo.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
- Phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2.2. Chọn cỡ mẫu
- Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời
gian trên, cỡ mẫu thuận tiện.
2.3. Các bƣớc nghiên cứu


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19
- Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm.
- Các bệnh kèm theo.
- Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp...
- XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái.
- Công thức máu.
- Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure
máu, ASLO, Vss.
2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim
- Kích thước nhĩ trái.
- Kích thước ĐMC.
- Kích thước thất trái (TT):
- Hình thái TT gồm:
Bề dày các thành thất.
Bề dày các vách liên thất.
Đường kính các buồng TT.
Khối lượng cơ TT.
Thể tích TT.
- Chức năng tâm thu TT gồm:
Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D).
Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction).
- Thất phải (TP).
Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT).
Đường kính TP.
Áp lực tâm thu ĐMP.
2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

21
Hẹp van ĐMC.
Hở van ba lá.
Hở van ĐMP.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Lâm sàng
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh.
Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo
bệnh án.
- Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan.
Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, toàn thân và khám thực
thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.5.2. Các xét nghiệm
Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, điện quang, huyết học, điện tim.
- Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp
chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn
thương do giảm tưới máu. Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ có thể
xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5].
- X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái. Chụp XQ
thường quy tim phổi.
- Sinh hoá máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein...
- Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu.
- Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp.
- Siêu âm tim:
Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt
Nam 2001 [9].
- Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

23
Mặt cắt 3 buồng từ mỏm
- Cột cơ.
- Dây chằng: dầy, giãn, đứt?
Mặt cắt 4 buồng dưới sườn
- Tràn dịch màng tim phối hợp?
- Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm không được rõ.
Mặt cắt trên hõm ức
- Đánh giá eo động mạch chủ.
- Còn ống thông động mạch.
Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu:
* Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn
buồng tim. Người bình thường < 35 mm.
* Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái.
* Kích thước TT: được thăm dò trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài
và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm
TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ.
Bề dày các thành thất:
- Bề dày cuối tâm trương vách liên thất (VLTd): 7,67 ± 1,3mm.
- Bề dày cuối tâm thu vách liên thất (VLTs): 10,42 ± 1,8mm.
- Bề dày cuối tâm trương thành sau thất trái (TSTTd): 7,14 ± 1,1mm.
- Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái (TSTTs): 11,74 ± 1,6mm.
Đường kính các buồng TT.
- Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm.
- Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm.
* Khối lượng cơ TT:
Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái:
- Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo công thức của Devereux

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%.
- Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm
thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi trong siêu âm tim mạch, được tính
dựa trên chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và/ hoặc 2D [1], [15].
Vd - Vs
EF = x 100 (%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
25
Vd
Trong đó: Vd: thể tích TT cuối tâm trương.
Vs: thể tích TT cuối tâm thu.
Bình thường: 63,15 ± 7,29%.
* Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT
từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương. Chức năng này được đánh giá qua vận động
của van 2 lá trên siêu âm TM dòng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá.
Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT
bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s. Trong rối loạn CNTTrTT
dốc tâm trương này giảm.
Siêu âm Doppler: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống
TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm:
Vận tốc dòng lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s.
Vận tốc dòng 2 lá cuối tâm trương (sóng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s
Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45.
* Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải.
Trên siêu âm 2D và TM có thể đo được đường kính TP đánh giá được
tương đối hình thái TP và độ giãn của nó.
- Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương.
- Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm.
- Trên Doppler có thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP)