1

T VN 
Suy thn mn tính là mt hi chng lâm sàng và sinh hóa tin trin mn tính
liên gây tn thng nhu mô thn t t dn đn s x hóa các nephron thn, gây
suy gim chc nng thn hay làm gim mc lc cu thn. Suy thn mn là hu qu
ca các bnh lý thn tit niu nguyên phát và ca c nhiu bnh lý đa đn. Hin
nay suy thn mn đang gia tng nhanh chóng trên th gii do s gia tng ca mt
s bnh lý mn tính nh đái tháo đng, tng huyt áp, ung th, nhim
trùng….Thng kê nm 2005 cho thy trên th gii có khong 1,1 triu bnh nhân
mc bnh thn mn tính đang đc điu tr thay th thn và c tính đn nm 2010
s bnh nhân vào khong 2 triu ngi. Chi phí cho các đi tng này chim gn
1000 t USD. Ti Hoa K, hàng nm có trên 200.000 bnh nhân b suy thn giai
đon cui phi lc máu và khong 70.000 bnh nhân có nhu cu ghép thn, t l
gia tng t 7% đn 9% hàng nm [19]. Ti Khoa Thn – Tit niu Bnh vin Bch
Mai, bnh nhân suy thn mn tính chim t l điu tr ni trú cao nht (40%) [2].
Khi bnh nhân b suy gim chc nng thn, ngi ta cn c vào mc lc
cu thn đ la chn bin pháp điu tr. Khi mc lc cu thn di 15 ml/phút, cn
áp dng các phng pháp điu tr thay th thn: ghép thn, lc máu (thn nhân to
và lc màng bng). Ghép thn là phng pháp điu tr thay th rt tt nhng không
có nhiu bnh nhân đc la chn ti Vit Nam do chi phí cao và không có ngi
cho thn. Lc máu bao gm thn nhân to và lc màng bng đang là hai phng
pháp điu tr thay th thn suy đc thc hành rng rãi và hiu qu.
Ti Vit Nam, lc màng bng đã đc áp dng ln đu tiên nm 1970 ti
Khoa Thn – Tit Niu Bnh vin Bch Mai đ điu tr suy thn cp. Trong nhng
nm gn đây lc màng bng liên tc ngoi trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis-CAPD) đã đc áp dng rng rãi đ điu tr cho nhng bnh nhân suy
thn mn tính giai đon cui đã góp phn duy trì cuc sng có cht lng cho
nhiu bnh nhân, đc bit nhng bnh nhân  các tnh xa bnh vin.
Lc màng bng (LMB) là mt trong nhng bin pháp điu tr thn thay th
cho nhng bnh nhân b bnh thn giai đon cui (ESRD-End-stage renal disease)

3

CHNG I
TNG QUAN BNH THN MN TÍNH
1. NH NGHA, PHÂN LOI VÀ NGUYÊN NHÂN BNH THN MN TÍNH
Nm 2002, đnh ngha và phân loi h thng cho bnh thn mn tính đã đc
trình bày bi hip hi thn hc quc gia M (NKF KDOQI-The National Kidney
Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), nm 2004 đnh ngha và phân
loi đc b xung và trình li bi cng đng quc t chuyên ngành thn và nm
2006 đã đc hi đng v ci thin tiên lng bnh lý thn toàn cu (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO) b xung và cùng chp thun. Bnh
thn mn tính đc phân loi gm 5 giai đon cn c ch yu vào s xut hin ca
protein niu và mc lc cu thn (GFR- glomerular filtration rate).  c tính
mc lc cu thn (MLCT), công thc có điu chnh trong bnh lý thn (the
modification of diet in renal disease-MDRD) đc áp dng cho thy s chính xác
khi tính MLCT  nhng đi tng cao tui.
1.1. nh ngha bnh thn mn tính: đó là s bt bình thng v mt cu trúc
hoc chc nng thn trong thi gian  3 tháng, đc biu hin bng:
- Tn thng thn, có th có hoc không có gim MLCT, biu hin bng:
+ Bt thng ca mô bnh hc
+ Du hiu thn tn thng: Bt thng nc tiu (protein niu). Bt thng
máu (hi chng ng thn). Bt thng trên chn đoán hình nh.
- MLCT<60ml/phút/1.73m
2
có th có tìm thy hoc không thy tn thng thn. 1.4. Bnh thn mn tính giai đon cui: Bnh thn mn tính giai đon cui trên
toàn th gii ngày nay vn đc xem nh mt trong nhng vn đ trng yu ca y
t và xã hi do chi phí ln ca vic điu tr đng thi nh hng đn kh nng làm
vic cng nh cht lng cuc sng ca ngi bnh và các thành viên trong gia
đình. Tuy vy ngay c ti nhng nc phát trin vi nn kinh t cao, đã có nhiu
bin pháp d phòng mang tính h thng thì hàng nm t l bnh nhân b bnh thn
mn tính tin trin đn bt đu phi tin hành điu tr thn thay th vn gia tng,
Thang Long University Library
5

khong 9% ti M, 4% ti các nc châu Âu. Do đó chin lc tìm ra các yu t
làm gia tng t l bnh thn mn tính trong cng đng và các yu t nh hng
đn s tin trin bnh đ t đó có các bin pháp làm chm quá trình tin trin đn
bnh thn giai đon cui đc đt ra cp thit  c các nc phát trin cng nh
các nc đang phát trin.
1.5. Nguyên nhân [2], [3], [11]
- Bnh lý cu thn: Viêm cu thn cp, viêm cu thn có hi chng thn h,
viêm cu thn Lupus, viêm cu thn do đái tháo đng [6].
- Bnh lý k thn:
+ Nguyên phát.
+ Th phát: Viêm thn b thn mn tính, si niu qun, d dng đng tit
niu, trào ngc bàng quang niu qun, u phì đi lành tính tuyn tin lit, dùng
thuc chng viêm không steroid kéo dài, nhim đc mn tính kim
loi nng (chì,
cadmium), do chuyn hóa (tng calci, goute), bnh lý thn khác (lao thn).
-Bnh lý mch thn:
+ X mch lành tính (do tng huyt áp kéo dài)
+ X mch thn ác tính (do tng huyt áp ác tính)

s nghiên cu nh l cho thy t l suy thn mn (giai đon 3 – 5) đc phát hin
trong khu vc dân c chim 3,1% (260/8505), t l này trên thc t có th cao hn
vì không tính nhng trng hp xét nghim nc tiu bình thng nhng chc
nng thn có th đã suy gim [24]. Nh vy Vit Nam chúng ta cng đang đng
trc nguy c nng n v chi phí điu tr tn kém cho nhng bnh nhân này.
2.2. Bnh thn mn tính giai đon cui – gánh nng kinh t cho y t và xã hi
Suy thn mn tin trin t t qua nhiu nm tháng, hu qu cui cùng là s
x hóa hu ht các nephron chc nng gây suy gim mc lc cu thn dn đn tình
trng tng nit phi protein máu nh ure, creatinin máu, acid uric…
Thang Long University Library
7

Khi suy thn tin trin đn giai đon cui thì ngi bnh cn đc điu tr
thay th bng ghép thn hoc lc máu. Lc máu là phng pháp đc la chn ph
bin, ghép thn không phi lúc nào cng thc hin d dàng bi vì phi tìm đc
ngi cho thn phù hp vi c th ngi bnh mi có th ghép đc.
Lc màng bng đ điu tr thay th cho bnh nhân suy thn mn giai đon
cui đã đc thc hin thành công ti Khoa Thn - Tit Niu bnh vin Bch Mai
t nm 2005 và hin nay phng pháp điu tr này ngày càng phát trin. ây là
phng pháp lc máu ti nhà, giúp cho nhng ngi bnh b suy thn giai đon
cui không phi chy thn nhân to ti bnh vin. Vi phng pháp Lc màng
bng Khoa Thn -Tit niu Bnh vin Bch Mai đã điu tr cho gn 300 ngi
bnh t khp các tnh thành thuc min Bc chuyn v. Ti đây các bnh nhân và
ngi nhà đc đào to k nng t chm sóc và t lc máu bng phng pháp lc
màng bng ti nhà. Vi phng pháp này bnh nhân đã tit kim đc thi gian
phi điu tr ti bnh vin. Hch toán chi phí điu tr cho thy: Chi phí cho dch
lc, thuc và các vt t tiêu hao hn 9 triu đng/tháng/ngi bnh, cha k chi
phí vt t tiêu hao là ng Catheter (có nhiu loi và nhiu giá c). Loi catheter
hin ti  khoa đang dùng cho ngi bnh tr giá hn 1 triu đng… So vi thu
nhp hin nay ca ngi dân nghèo thì đây là mt khon chi phí không nh, tuy

máu bng thn nhân to (chy thn nhân to) và ghép thn [2],[3],[12],[17].
3.1. Ghép thn
Ngi bnh s tri qua mt cuc phu thut ln đ ghép mt qu thn khe
t mt ngi hin thn cùng huyt thng hoc không cùng huyt thng. Mt s
trng hp thn ghép không hot đng, phi ly ra đ tránh nhim trùng hoc các
bin chng nh cao huyt áp.

Ngi cho Ngi nhn
Hình 3. Hình nh thn ghép
Thang Long University Library
9

Ghép thn là gii pháp t nhiên và tt nht trong điu tr suy thn mn.Tuy
nhiên, ch có khong 50% s bnh nhân lc máu đáp ng nhu cu ghép thn hoc
l chn ghép thn là phng pháp điu tr. Thi gian ch đi thn hin phù hp có
th kéo dài nhiu tun thm chí nhiu nm. Bi vì nó ph thuc vào ngun thn có
sn hay không cng nh nhóm máu và s tng hp mô ca ngi bnh vi ngi
hin thn. Có hai ngun thn ghép:
- Ngi hin đang sng (ch ngi cùng huyt thng mi tng hp mô).
- Ngi hin xác (ngi quyt đnh hin tng ca h khi cht).
3.2. Lc máu
Là phng pháp làm sch máu ca ngi bnh bên ngoài c th. Khi chy
thn máu ca ngi bnh đc đa ra ngoài qua mt màng nhân to, còn gi là
qu lc hay màng lc. Mt lng máu ca ngi bnh đc rút ra ngoài mi ln.

Hình 4. Hình nh lc máu chu k
Ngi bnh s đc tin hành làm phu thut ni thông đng tnh mch
(Arteriovenous Fistulas-AVF) đ có mt đng vào mch máu cho quá trình lc
máu. Phu thut này s làm trc khi ngi bnh chy thn đnh k vài tun.
Có hai phng pháp:

đi ti các c quan.
- Khoang nm gia các phn nói trên ca phúc mc là  phúc mc
Theo mc đ đc bc bi phúc mc tng, tng bng nào đc phúc mc
bc hu ht b mt là tng trong phúc mc, tng nào ch đc phúc mc bc  mt
trc (nh thn, niu qun, ty) là tng sau phúc mc, nhng tng này ch đc
phúc mc bc  mt trên (nh bàng quang) là tng di phúc mc, nhng tng sau
và di phúc mc đc gi chung là các tng ngoài phúc mc.
Các mc treo, mc ni và dây chng
ây là các phn phúc mc trung gian gia phúc mc thành và phúc mc tng:
- Mc treo là nhng np phúc mc kéo ni mt s đon rut vi thành bng
sau cho phép các đon rut này có th di đng và cung cp con đng đ mch
máu, các thn kinh và các mch bch huyt đi ti các đon rut.
- Mc treo rut non là nhng np phúc mc ln hình qut ni hng tràng và
hi tràng vi thành bng sau, r bám ca nó đi t góc tá - hng tràng ti góc hi –
manh tràng.
- Mc treo hi tràng ngang là np phúc mc ni đi tràng ngang vi thành
bng sau. ng lt ca phúc mc t thành bng sau vào mc cheo này chy
ngang qua đu và thân ty.
- Mc treo đi tràng sigma là np phúc mc hình ch V ngc ni đi tràng
sigma vi thành bng. nh ca ch V nm gn ch chia đôi ca đng mch chu
chung trái, vi tr trái ca ch V chy xung dc b trong c tht lng ln bên trái
và tr phi chy xung chu hông đ tn cùng  ngang đt sng cùng III.
Mc ni là nhng np phúc mc kéo ni d dày và hành tá tràng vi các tng
12

khác quanh d dày. Gia hai lá ca các mc ni cùng cha các mch và thn kinh.
- Mc ni nh ni gan vi b cong bé d dày và đc chia thành:
+ Dây chng gan – v ni d dày vi gan:
+ Dây chng gan – tá tràng ni gan vi hành lá tràng.
B phi ca mc ni nh là b t do và là b trc ca mc ni. Các thành phn

+ L lc ln: Có đng kính t 20 – 40 mm, các phân t protein đc vn
chuyn qua l này bng đi lu.
+ L lc nh: Có đng kính t 4 – 6 mm, có tác dng vn chuyn các phân
t nh nh Ure, creatinin, Na
+
, K
+
.
+ L lc siêu nh: Có đng kính < 0,8 mm ch đ vn chuyn nc.
Sinh lý ca màng bng:
- Do s khuch tán phân bit:
+ Khi s chênh lch nng đ ca mt cht tan nào đó  hai phía ca màng
bng càng ln thì tc đ vn chuyn ca cht đó t ni có nng đ cao đn ni có
nng đ thp s càng ln. Nh chênh lch nng đ gia mt bên là máu và mt
bên là dch lc, các cht có nng đ cao hn  máu (ure, creatinin, acid uric, K
+
,
gardenal…) và có kh nng khuch tán qua màng thì đc chuyn sang khoang 
bng có cha dch lc. Ngc li, nhng cht tng t có nng đ cao hn  dch
lc li đc chuyn sang máu.
+ Màng bng là mt màng bán thm ch cho các tiu phân t nh (Ure,
Creatinin, Phosphate và mt s cht đc) đi qua ch không cho các phân t ln
(Protein, albumin – 69000 Dalton, hng cu) đi qua.
+ S trao đi này ph thuc vào din tích b mt ca màng bng, s ti
máu ca màng bng và s lng l lc trên mt đn v din tích b mt ca màng.
- S siêu lc nh áp lc thm thu máu:
S rút nc nh siêu lc nc t do di nh hng ca s chênh lch áp
lc thm thu. S chênh lch ALTT này đc to ra do s hin din ca glucose
vi nng đ cao trong dch lc. S di chuyn ca glucose vào máu chm hn các
cht đin gii (Clo, Sodium…). Vì vy, dch LMB vn u trng hn so vi huyt

này rt quan trng vi nhng ngi  xa trung tâm y t, xa ni có điu kin chy
thn nhân to. V đào to cán b nhanh chóng hn k thut thn nhân to và có th
thc hành k thut LMB sm.
Ngi bnh suy thn đ 3b tr lên có th điu tr bng phng pháp LMB.
Khi đó ngi bnh s đc phu thut đ đt Catheter vào  bng, bác s và điu
dng s hng dn ngi bnh cách t thao tác thay dch LMB, khi ngi bnh
đã thc hin thành tho các k nng cn thit có th v nhà t điu tr. Vi phng
pháp LMB, không phi thc hin ch đ n kiêng nghiêm ngt nh khi lc máu
hoc bng các phng pháp khác, ít xy ra bin đng huyt áp và không cn s
dng kim tiêm. Cách điu tr ti nhà s giúp ngi bnh kim soát các ch s sinh
hóa, nc đin gii, huyt áp. Phng pháp này còn áp dng đc vi ngi mc
bnh lý tim mch, bo tn chc nng thn còn sót li, tr ngi bnh quá cao tui
hoc tng phu thut  bng, suy dinh dng… , đc bit rt hiu qu v kinh t.
Vi phng pháp lc màng bng đã giúp cho nhiu ngi bnh nghèo  các tnh
vùng sâu, vùng xa bt phn nào gánh nng chi phí nm vin, sinh hot,…và đã làm
gim đáng k tình trng quá ti  bnh vin. Ngi bnh có th t lc máu ti nhà
riêng, thay vì mt tun phi đn bnh vin 3 ln đ chy thn nhân to, hàng tháng
ch đn bnh vin kim tra đnh k 1 ln.
Thc hin phng pháp này, ngi bnh mi ngày thc hin bn ln lc
màng bng, đa khong 2 lít dch vào  bng mi ln. Mi ln thc hin ch mt
khong 30 phút. Sau khi đa dch lc sch vào  bng, các cht đc trong máu s
thm thu qua các mch máu màng bng vào dch lc. Dch lc cha các đc t s
đc thi qua ng nh đã đc đt c đnh ra ngoài. Vi phng pháp Lc màng
bng, quá trình lc máu din ra liên tc, vì th ngi bnh luôn n đnh, tránh hi
chng mt cân bng, giúp duy trì chc nng thn tn d lâu hn, gim nguy c mt
máu và lây nhim các bnh truyn nhim hn so vi chy thn nhân to. Tuy
16

nhiên, mt đim cn lu ý, đó là ngi bnh LMB cn chú ý đn vn đ v sinh,
yêu cu là phi đm bo vô khun tuyt đi khi thc hin k thut. Trc khi thc

- Chi phí dch lc màng bng khong 7.560.000 đng/ tháng (Nu có bo
him, bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Thuc tng hng cu khong 1.080.000 đng/ tháng
- Các loi thuc khác khong 220.000 đng/ tháng nh: thuc h huyt áp,
thuc canxi…(Nu có bo him, bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Xét nghim khong 200.000 đng/ tháng.
- Vt t tiêu hao, đi li… khong 984.000 đng/ tháng.
Bng 2: Thng kê chi phí ca bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú
Lc màng bng (<15ml/phút)
Lc màng bng liên tc ngoi trú

( CAPD)
Lc màng bng t đng
(CAP)

S ln Stin (đng) S ln S tin (đng)

Dchlc màng bng 1 tháng 7.560.000 1 tháng 9.900.000
Thuc tng hng
cu, thuc khác
1 tháng 1.080.000 1 tháng 1.880.000
Xét nghim 1 tháng 220.000 1 tháng 200.000
Vt t tiêu hao, đi
li
1 tháng 984.000 1 tháng 417.500
Tng 1 tháng
9.844.000
1 tháng
13.932000
Chi phí cho mt bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú

 So sánh vi ghép thn
- Phi có ngi cho thn
- Chi phí cho mt ca ghép khong 200.000.000 triu đng (nu có bo him,
bnh nhân s đc chi tr theo quy đnh).
Thang Long University Library
19

- Các loi xét nghim khong 500.000 đng/ tháng (nu có bo him, bnh
nhân s đc chi tr theo quy đnh).
- Các loi thuc khác khong 17.000.000 đng/ tháng nh: thuc chng thi
ghép, h huyt áp, thuc canxi…(nu có bo him, bnh nhân s đc chi tr theo
quy đnh).
- Vt t tiêu hao, đi li khong 260.000 đng/ tháng.
i vi Vit Nam, ngun cho thn còn gp nhiu khó khn.
Bng 4: Nhng thun li và bt li ca phng pháp ghép thn
NHNG THUN LI NHNG BT LI
+ Thn thay th gn ging nh ngi
bình thng
+ B stress do ch đi thn ghép lâu
+ Không cn lc máu na + Nguy c ri ro cao khi tri qua cuc
đi phu
+ Tái khám đnh k sau ghép ít hn + Nguy c thi ghép – Thn ghép có th
không hot đng đn sut đi
+ n ung ít kiêng khem hn + Phi ung thuc mi ngày – Nguy c
gây tác dng ph
+ Cm thy khe khon và tràn đy
sinh lc
+ C th d mc bnh
+ Có kh nng lao đng mà không
phi lo lng v chy thn đnh k

Bng 6: Nhng thun li và bt li ca phng pháp lc máu
NHNG THUN LI NHNG BT LI
Thng xuyên tip xúc vi ngi
bnh khác và nhân viên y t
n bnh vin 3 ln / tun vi thi gian
biu c đnh
Chy thn 3 ln mt tun
Cn phi có đng ly máu vnh vin 
tay
Không cn trang b máy móc  nhà Mi ln chy thn s b chích 2 kim

Ch đ n nghiêm ngt – lng nc
nhp hn ch

Xut hin các triu chng nh nhc đu,
nôn ói, chut rút, mt mi
Chi phí đt hn LMB

Không thay th đc chc nng thn ni
tit (thiu máu, loãng xng)
Ch tin hành  mt s c s có thit b.

Bng 7: Bng thng kê chi tit ca bnh nhân lc máu
Lc máu (<15ml/phút)

S ln S tin(đng)
Thuê nhà tr cho ngi bnh và ngi nhà BN 1 tháng 2.000.000
Tin n 1 tháng 2.000.000
Chi phí khu hao máy, nhân lc, vt t tiêu hao,
XN

gi là catheter đc đt vào khoang màng bng.
Mt loi dch lc máu đc bit đc đa vào trong khoang phúc mc qua
ng thông. Trong giai đon ngâm dch (dch đc ngâm trong khoang phúc mc
khong 4 gi) các cht cn bã và cht tha s đi t máu xuyên qua màng bng vào
trong dch lc. Tt c dch lc và cht cn bã s đc tháo b ra ngoài sau đó.
Lc màng bng có th làm bng tay (lc màng bng liên tc ngoi trú) hay dùng
mt máy t đng gi là lc màng bng t đng.
 Dch lc màng bng và thành phn dch lc
Dch Lc màng bng: T khi phng pháp LMB đc s dng đn nay đã
có nhiu ci tin trong pha dch lc. Dch LMB phi đáp ng yêu cu: Thích hp
đ điu chnh các thay đi v hóa sinh ca dch c th, có h thng đm đ điu
chnh ri lon toan – kim ca máu, thích hp đ điu chnh th tích dch c th
nh rút phù hoc phòng nga s hp thu ca nc t dch lc vào máu gây ng
đc nc, dch LMB phi vô khun, không đc, không kích thích, không gây phn
ng d t, hòa hp sinh hc vi màng bng[14].
24

Bng 8: Thành phn các cht dch lc màng bng
LOI DCH 1,5% 2,5 % 4,25%
Glucose(g/l) 15 25 42,5
Natri(mmol/l) 132 132 132
Calci(mmol/l) 1,75 1,75 1,75
Magie(mmol/l) 0,75 0,75 0,75
Clo( mmol/l) 102 102 102
Lactat(mmol/l) 35 35 35
Áp lc thm thu( Osmol/Kg) 304 390 480
Ph 5,5 5,5 5,5

 S dng các dch lc cho bnh nhân lc màng bng liên tc ngoi trú
Các loi dch lc gm có: Dch lc màng bng 1.5%, Dch lc màng bng

D – lactat. Khi hp thu đc chuyn hóa bi lactat dehydrogenase và D – lactat
đc chuyn hóa bi aspecific dehydrogenase. Tc đ và t l chuyn hóa càng
cao nên làm gim nguy c tng lactat máu. Gn đây ngi ta nghiên cu thay th
bng pyruvat vi u đim gim thy phân qua con đng ym khí. C pyruvat và
lactat đu là cht đm sinh lý. H thng đm bng bicacbonat cho mt dung dch
trung tính d hòa hp sinh hc vi t bào trung biu mô ca màng bng nhng khó
đóng gói vì bicacbonat kt hp vi calci trong dch lc to thành calci bicacbonat
kt ta [9].
1.2. Chun b dng c và quy trình thc hin ti nhà

Hình 7.1. H thng túi đôi trong lc màng bng liên tc ngoi trú