BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dưỡng
NGUYỄN THỊ LỆ THU
Mã sinh viên: B00071
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở
BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC
NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.Đồng thời em gửi lời
cảm ơn tới GS.TS.Phạm Minh Đức, trưởng Khoa Điều dưỡng trường Đại học
Thăng Long cùng các thầy cô giáo trong cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang
bị cho em trong suốt quá trình học tập trong thời gian qua.
Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị tôi công tác cùng các anh,chị đồng
nghiệp của khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt quá trình học.
Một lần nữa cho phép tôi được ghi nhận tất cả những công ơn này!
Hà Nội , ngày 16 tháng 02 năm 2012
Sinh viên
Nguyễn Thị Lệ Thu
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD
Viêm phúc mạc VPM
1.3.3. Các tai biến, xử trí và phòng ngừa của bệnh nhân
khi thực hiện qui trình
lọc màng bụng liên tục ngoại trú. 21
1.3.4. Biến chứng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng
liên tục ngoại trú 23
1.3.5. Các nghiên cứu lọc màng bụng nớc ngoài 23
chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26
2.1.3. Tiêu chuẩn loai trừ khi nghiên cu 26
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị viêm màng bụng . 26
2.1.5. Phng phỏp iu tr 27
2.2. PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 28
2.3. NI DUNG NGHIấN CU 28
2.4. Các phơng pháp xử lý số liệu 28 2.5. O C NGHIấN CU 29
CHNG 3:KT QU NGHIấN CU 29
3.1. C IM CHUNG CA I TNG NGHIấN CU 29
3.1.1. Tui 29
3.1.2. Gii 29
3.1.3. Tỡnh hỡnh ngh nghip ca bnh nhõn lc mng bng 30
3.1.4. Bnh nhõn ri b phng phỏp lc mng bng liờn tc ngoi trỳ 30
3.2. C IM VIấM PHC MC (VFM) BNH NHN LC MNG BNG 31
3.2.1.T l bnh nhõn b viờm phỳc mc (VFM) 31
3.2.2. Cỏc xột nghim trc v sau khi iu tr viờm phỳc mc 32
3.2.3. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc 33
CHNG 4: BN LUN 37
ngoi trú theo nm. 32
Bng 3.7: Xột nghim dch bng trc v sau iu tr viờm phỳc mc 32
Bng 3.8: Xột nghim mt s ch s mỏu trc v sau iu tr VFM 32
Bng 3.9: Tỡnh hỡnh cy vi khun dch bng gõy VFM trc v sau iu tr 33
Bảng 3.10: Yếu tố liên quan đến viêm phúc mc của bệnh
nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục 35
Bng 3.11: Yu t nguy c liờn quan n tỏi phỏt viờm phỳc mc 35
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM 33
Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát 34 DANH MC HèNH
Hình 1 : Sự bài xuất nớc tiểu 6
Hình 2 : Cơ chế lọc ở cầu thận 9
Hỡnh 3: Hỡnh nh ngi cho v ngi nhn trong ghộp thn 11
Hỡnh 4: Bnh nhõn ang lc mỏu
Hỡnh 5 : Mỏy thn nhõn to 13
Hỡnh 6: H thng tỳi ụi 14
Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng 15
Hình 8 : Điều dỡng hớng dẫn bệnh nhân về phng phỏp
lọc màng bụng 20
Hỡnh 9: Phũng chng nhim khun trong qui trỡnh lc mng bng 22
tiên năm 1970 tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai
để điều trị suy thận cấp và hiện nay phơng pháp này
đợc áp dụng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối điều trị ngoại trú lâu dài. Lc mng bng phng
phỏp iu tr thay th thn suy c thc hin ngoi trỳ ti nh bnh nhõn do chớnh 2
bệnh nhân thực hiện.[9][17] Phương pháp điều trị này giúp bệnh nhân không phải
đến bệnh viện 3 lần mỗi tuần để lọc máu thận nhân tạo, người bệnh tự lọc máu tại
nhà và chỉ đến bệnh viện khám và tư vấn , lĩnh thuốc dịch 1 lần mỗi tháng.
Với phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn
kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động
huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm nên ít nguy cơ bị lây nhiễm chéo như lây
nhiễm viêm gan virus B và C [9][17]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối
việc giữ gìn vệ sinh khi thực hiện các qui trình điều trị để tránh xảy ra nhiễm trùng,
đặc biệt là viêm phúc mạc. Vì vậy chúng tôi tiến hành viết đề tài “Đánh giá tình
trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa thận tiết niệu bệnh viện
Bạch Mai” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
2. Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Thận là cơ quan chính của hệ thận tiết niệu có nhiệm vụ chủ yếu là bài tiết
nước tiểu.
Thận nằm ngoài phúc mạc, ở hai bên cột sống, ngang đốt sống ngực 12 đến
đốt sống lưng 3. Đối chiếu lên xương thì thận trái cao hơn thận phải một khoảng
bằng bề ngang xương sườn. Người bình thường có hai thận nằm sát thành sau của
bụng có đám mỡ bao phủ bên ngoài là lá cân bọc quang thận. Ở nam mỗi thận nặng
khoảng 150 gram ở nữ trung bình khoảng 130 gam. Kích thước trung bình ở nam là
11x 6 x 3 cm, ở nữ 10 x 6 x 3 cm.
a) Hình thái bên ngoài:
Thận có màu nâu nhạt, hình hạt đậu dẹt có hai mặt trước và sau, hai bờ trong
và ngoài, hai cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi có các mạch
thận đi vào, ra khỏi thận và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.
b) Hình thái bên trong:
Cắt ngang qua thận ta thấy có hai phần. Phần đặc ở xung quanh là nhu mô
thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là các bao xơ.
Nhu mô thận gồm hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ.
- Tủy thận: quan sát thấy giống như hình cánh quạt do tạo bởi các quai Henle
và ống góp, gọi là các tháp Malpilgi, có khoảng 12 đến 18 tháp thận, mỗi đáy tháp
hướng ra phía bao xơ đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Số lượng
tháp thận nhiều hơn nhú thận vì nhiều tháp thận cùng chung nhú thận. Mỗi núm 5
thận được cấu thành bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức là ống bellini, từ đó
đổ vào các đài thận. Các đài thận sẽ đổ vào bể thận.
- Vỏ thận: thông thường dày khoảng 1 cm bao gồm các cầu thận ống lượn và
một số quai henle. Vỏ thận bao gồm đáy các tháp thận và một phần xen giữa
các tháp gọi là cột thận, cột bertin. Các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô đi từ tháp thận
tới bao xơ.
Người ta chia nephron thành hai loại:
- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào
phần ngoài của vỏ thận. Khoảng 85% nephron của thận thuộc loại này.
- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy
thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận. Các nephron này rất quan trọng đối
với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng.
H×nh 1 : Sù bµi xuÊt níc tiÓu
* Quá trình lọc ở cầu thận:
Dịch từ trong lòng mao mạch đi vào trong bọc Bowman phải qua màng lọc
gồm 3 lớp:
- Lớp tế bào nội mô mao mạch, trên tế bào này có những lỗ thủng
- Màng đáy: là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ
tích điện âm.
- Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của Bowman: là một màng có tính thấm chọn
lọc cao. Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton đi qua được
màng; những chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua
được màng. Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ : 7
albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện. Các chất gắn với
protein không qua được màng. Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận
do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua
được màng lọc và có mặt trong nước tiểu.
1.1.1.2. Niệu quản.
màng và đoạn xốp.
- Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 -
3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang.
- Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy
chậu.
- Đoạn xốp: là phần niệu đạo trong nằm trong vật xốp dương vật, dài khoảng
12cm. Đoạn này di động và ít bị tổn thương.
Về phương tiện phẫu thuật, niệu đạo chia làm 2 đoạn: niệu đạo trước và niệu
đạo sau. Niệu đạo trước hay còn gọi là niệu đạo di động, đoạn này ít bị dập. Niệu
đạo sau hay niệu đạo cố định, đoạn này dễ bị tổn thương.
a) Niệu đạo nữ
* Đường đi
Niệu đạo nữ ngắn hơn so với niệu đạo nam, dài khoảng 3- 4cm. Đi từ cổ
bàng quang cho tới đáy chậu tới hết lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo.
* Phân đoạn
Niệu đạo nữ hoàn toàn cố định, tương ứng phần cố định ở nam giới, gồm 2
đoạn là:
- Đoạn chậu hông: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo.
- Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo. Lỗ
niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật
khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1].
1.1.2. Sinh lý bài tiết nước tiểu
1.1.2.1. Quá trình tạo nước tiểu:
Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu.
Nước tiểu đầu không có các chất có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành
phần hữu hình của máu. Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung
bình là 170-180 lít. 9
+
, Cl
, HCO3
-
, nớc (70-85%),
K
+
, HPO42
-
, acid amin, glucose: 100%, urê: 50-60%
+ Bài tiết: Creatinin, creatinin c lc cu thn v khụng
c tỏi hp thu. Hn na, t bo ng ln gn cũn bi tit creatinin nờn
nng cht ny cao trong nc tiu.
- Nhân nồng độ ngợc dòng tại quai Henle: Từ ống l-
ợn gần (đi vào ngành xuống quai Henle) sau đó theo ngành
lên quai Henle vào ống lợn xa.
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lợn xa:
+ Tái hấp thu: Na+ (5%) co Vai trò của
aldosteron, nớc co Vai trò của ADH, HCO3-
+ Bài tiết: H+, NH3 , K+ (vai trò của aldosteron)
- Tái hấp thu ở ống góp: nớc co Vai trò của ADH,
Na
+
(2 - 3%) [3].
1.2. BNH THN MN TNH GIAI ON CUI
1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
Bệnh thận mạn tính là hậu quả của bệnh lý tại thận
và của nhiều bệnh lý khác đa đến nh đái tháo đờng và
tăng huyết áp. Khi chức năng thận giảm chỉ còn dới 15
1.2.2.1. Ghép thận
Hỡnh 3: Hỡnh nh ngi cho v ngi nhn trong ghộp thn
Ghộp thn l mt trong nhng phng phỏp iu tr thn thay th mang li
cht lng cuc sng tt nht cho bnh nhõn bnh thn giai on cui.
- Từ ngời sống : có thể cùng huyết thống
hoặc không cùng huyết thống.
- Từ ngời mất não, chết lâm sàng. 12
- Sau khi ghép thận, bệnh nhân suy thận mạn
trớc đây sẽ cảm thấy khỏe mạnh gần nh bình thờng.
- Ăn uống không phải kiêng nhiều nh trớc.
Tuy nhiên hạn chế của ghép thận bao gồm:
phụ thuộc vào nguồn thận cho và thận cho có phù hợp hay
không, sau khi ghép thận, ngời bệnh phải uống thuốc
chống thải ghép, chi phí ghép và điều trị chống thải
ghép thận cao.
1.2.2.2. Lọc máu thận nhân tạo.
Lọc máu ngoài thận bằng phơng pháp thận nhân tạo
là biện pháp sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc
nhân tạo để lọc bớt nớc và các sản phẩm chuyển hóa từ
trong máu ra ngoài cơ thể. Trong quá trình lọc máu này
một số chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( nh urea,
creatinin), kali đợc đòa thải nhanh ra ngoài cơ thể.
Tuy nhiên chất lợng lọc máu theo phơng pháp này sẽ
có một số đặc điểm sau:
màng bụng của bệnh nhân và thải ra ngoài khi thay dịch.
Ưu điểm của phơng pháp lọc màng bụng:
- Quá trình lọc máu xảy ra liên tục, tránh những
biến đổi về nớc và điện giải cho bệnh nhân, tình trạng
sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng
mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải
sử dụng heparin toàn thân, không tiếp xúc với các vật
liệu lạ, tránh lây nhiễm lây nhiễm chéo giữa các bệnh 14
nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông
động tĩnh mạch (AVF).
- Đợc chỉ định u tiên với những bệnh nhân suy tim
nặng, những bệnh nhân làm thông đông tĩnh mạch khó khăn
( nhất là những bệnh nhân tiểu đờng).
Hạn chế của phơng pháp lọc màng bụng:
- Màng bụng bị tổn thơng, viêm màng bng thiểu
dỡng, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị
- Dễ ứ trệ nớc và điện giải, có nguy cơ lọc không
đầy đủ sau vài năm, bắt buộc thực hiện hàng ngày, cần có
kỹ năng và hiểu biết tốt.[5]
Hỡnh 6: H thng tỳi ụi
1.2.3. Thnh phn ca dch thm phõn phỳc mc.
1.2.3.1. Dch thm phõn Dianeal.
Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng
Khoang màng bụng là một khoang ảo, có diện tích bề
mặt tơng đơng diện tích bề mặt cơ thể khoảng từ 1 đến
2 m
2
đối với ngời lớn, tuy nhiên diện tích lọc của màng
bụng khoảng 22000 cm
2
, lớn hơn so với diện tích lọc của
cầu thận (18000cm
2
). Màng bụng đợc cấu tạo bởi 2 lá: lá
thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong bụng -
tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu
nuôi dỡng từ các động mạch mạc treo; lá thành bao phủ
Copyright: Tài liệu đại học ©