B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
MAI TH HIN
Tình trạng cờng cận giáp thứ phát, các yếu tố
liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
H NI 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
MAI TH HIN
Tình trạng cờng cận giáp thứ phát, các yếu tố
1
liên quan và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật
cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Chuyờn ngnh: Ni Thn - Tit Niu
Mó s:
CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
Ngi hng dn khoa hc:
1: PGS.TS GIA TUYN
2: PGS.TS TRN NGC LNG
H NI 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và
không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây
xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận.[1].
Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như

lâm sàng của nhóm BN này.
3. Đánh giá hiệu quả của can thiệp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG)
ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú có cường cận giáp
thứ phát mức độ nặng.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Dịch tễ:
Bệnh thận mạn tính được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và
đang ngày càng gia tăng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội
của các nước đang phát triển cũng như đã phát triển.
Cho đến cuối năm 2011, trên toàn thế giới có khoảng 2.786.000 BN
được điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó có khoảng
2.164.000 BN được điều trị TNT hoặc LMB và khoảng 622.000 bệnh nhân
được ghép thận. [19]
Ở Mỹ, số lượng BN mắc STMGĐC ngày càng tăng lên. Theo chương
trình chăm sóc sức khoẻ (Medicare- funded program), số bệnh nhân
STMGĐC được điều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên
547.982 vào năm 2008 và năm 2010 là 116.946. [17].
Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.
Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy
thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính). [10]
1.1.2. Định nghĩa:
Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không
hồi phục MLCT. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:
5

6
4 Giảm nặng MLCT 15-29
5 Giảm rất nặng MLCT <15
[ KDOQI 2000 PART 4]
1.1.5. Biến chứng bệnh thận mạn tính
1.1.5.1. Biến chứng tim mạch trong STM: là biến chứng gây tử vong nhiều
nhất trong STM.
♦ Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng hay gặp và xuất hiện sớm
trong suy thận mạn, đặc biệt hay gặp hơn nếu nguyên nhân của STM là do
bệnh cầu thận, bệnh mạch máu hoặc bệnh thận đa nang.
THA là một yếu tố quan trọng trong tiến triển của STM.
♦ Tổn thương mạch máu
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế gây tổn thương mạch máu trong
STM. Có những yếu tố nguy cơ chung như THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc
lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi. Có những yếu tố nguy cơ đặc biệt xảy ra ở bệnh
nhân STM như rối loạn chuyển hóa phospho calci, tăng homocystein máu, thiếu
máu, nhiễm độc do ure máu cao.
Nguy cơ bệnh về mạch máu ở bệnh nhân STM cao hơn nhiều so với
quần thể dân số chung. Phần lớn nguyên nhân tử vong liên quan tới các biến
cố về mạch máu như tai biến mạch máu não (TTBMMN), thiếu máu cơ tim
do bệnh lý mạch vành
♦ Tổn thương tim
Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA và
thiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao
1.1.5.2. Rối loạn cân bằng acid-bazo
7
Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiết
acid.
Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăng

1.1.5.5. Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương
Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi
- Cường cận giáp thứ phát
- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men 1- αhydroxylase
- Giảm calci máu
- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat
Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bày
phần sau.
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
Điều trị bảo tồn:
- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm
lại quá trình tiến triển của suy thận.
- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế.
Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp
+ Thận nhân tạo
9
+ Ghép thận
+ Lọc màng bụng
Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng
vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.
1.2. LỌC MÀNG BỤNG
1.2.1. Giải phẫu và chức năng của màng bụng
Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thành
bụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Khoang màng bụng là khoang
ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng. Diện tích bề mặt
màng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2). Tuy nhiên, diện tích
màng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫu
thuật trước đó. Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sự
trao đổi chất của nó.[36]
1.2.2. Quá trình trao đổi chất

- Tốc độ máu
- Thể tích dịch lọc trong 24h
- Thời gian ngâm dịch
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng
- Chênh lệch áp suất thủy tĩnh, áp suất keo và áp suất thẩm thấu []
1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng
- LMB ngoại trú liên tục (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau
4-6 giờ được giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu
vào túi chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch.
Số lần lọc khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian
lưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân.
- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến
hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành
1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày.
- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc
trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong
suốt ngày. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính
thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn. [21], [22], [] (folder PD
trong pauvre these)
1.3. CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO STM
1.3.1. Giải phẫu tuyến cận giáp
- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thước
khoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp. Mỗi tuyến
12
nặng khoảng 30-50 mg.
- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên
và 2 tuyến cận giáp dưới. Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm
2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm).

- PTH đến mô xương thì gắn với receptor có trên màng TB xương và TB
tạo xương để tạo thành phức hợp PTH- receptor có tác dụng hoạt hóa bơm Ca.
- Dưới tác dụng của phức hợp PTH- receptor, màng TB xương bơm ion
Ca từ dịch xương vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xương
chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào. Khi bơm này hoạt động quá mạnh,
nồng độ ion Ca của dịch xương giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi
xương. Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xương tăng lên
cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xương.
- Như vậy, do màng TB xương và TB tạo xương có receptor tiếp nhận
PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Calci có ở những màng TB này và giải phóng
calci từ dịch xương vào máu.
♦ Tác dụng lên TB hủy xương
- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy
TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải
thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụng
của PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn. Tác dụng này thường xảy ra
qua 2 giai đoạn:
◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá
trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương.
15
◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của
PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài
tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự hủy xương mạnh làm cho
xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để
làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời gian chậm
hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy
nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn
tạo xương.
♦ Tác dụng lên thận
- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận.

[12] [chapter 5 The parathyroid gland and vitamin D]
Mối liên quan giữa bài tiết PTH và nồng độ ion Ca
17
18
Cấu trúc và tổng hợp PTH
1.3.3. Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM
CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát
do nhiều nguyên nhân mà chủ yếu là do STM, dẫn đến tình trạng tuyến cận
giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho trong
cơ thể.
Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như trực
tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặng thêm
bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối.
Sơ đồ bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM [18].
19
Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kích thích
tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-alpha
hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)
2
vitamin D3 (calcitriol)- chất
chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu calci ở ruột
và huy động calci từ xương. Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng PTH,
độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó. Nồng độ calcitriol thấp
dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH.
Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệ
phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động
calci của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa calci và giảm tỉ
lệ giáng hóa của PTH.
* Ứ đọng phospho và giảm calcitriol
Giả thuyết ban đầu cho cơ chế CCGTP ở BN STM là “trade off

Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài tiết
PTH của nồng độ Ca trong máu .
Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp prepro-
PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN. Nghiên cứu còn chỉ
21
ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận giáp ở
bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH. Một
điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi tuyến
cận giáp tiếp xúc với calcitriol. Điều này gợi ý calcitriol có thể điều chỉnh
tăng receptor của chính nó.
Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci
ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển
phosphoinositide và cytosolic. Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng
Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một
cơ chế gây ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tuyến cận giáp với nồng độ Ca ở
bệnh nhân suy thận.
*Phì đại tuyến cận giáp
Phì đại tuyến cận giáp là điểm dễ thấy ở bệnh nhân tăng ure máu có
cường cận giáp thứ phát mức độ nặng. Các yếu tố dẫn tới phì đại tế bào tuyến
cận giáp còn chưa được hiểu biết nhiều. Tuy nhiên các nghiên cứu in vivo ở
động vật tăng ure máu đã gợi ý rằng cung cấp calcitriol làm chậm lại quá trình
phì đại tuyến cận giáp và điều này độc lập với sự thay đổi nồng độ calci máu.
Phì đại tuyến không hồi phục ngay cả khi điều trị calcitriol trong một thời
gian ngắn [primar nephro]
1.3.4. Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP)
Triệu chứng của CCGTP xuất hiện khi có suy thận tiến triển, nhưng các rối
loạn về chuyển hóa chất khoáng có thể đã xảy ra ở giai đoạn sớm của suy thận.
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng
22
- Đau xương, nặng có thể làm BN nằm liệt giường. Triệu chứng đau có

- Bất thường trên XQ: tăng hủy xương, hay gặp nhất ở vùng dưới vỏ
xương của xương tay, cổ xương đùi và xương đòn.
- Có thể thấy bất thường hủy xương dạng đốm trên XQ xương sọ. Gãy
xương giả có thể thấy trong bệnh nhuyễn xương.
- Đôi khi sự khác biệt giữa bệnh nhuyễn xương và thiểu sản xương trên
XQ không nhiều và đòi hỏi sinh thiết xương để chẩn đoán xác định.
- Có thế thấy các lắng đọng calci ngoài xương trên XQ.
b. Đo mật độ xương:
- Có nhiều phương pháp đo.
- Phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực nhất là đo mật độ xương bằng
cách đo hấp thụ tia X năng lượng kép.
c. CT Scanner và MRI:
Hình ảnh khối choán chỗ cạnh các cực của tuyến giáp. Rất có ý nghĩa
trong trường hợp tuyến cận giáp lạc chỗ trong lồng ngực cạnh tuyến ức hoặc
ở những vị trí khác. Độ nhạy 68% trong chẩn đoán CCG với CT Scanner và
75% với MRI.
d. Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy).
Xạ hình tuyến cận giáp bằng đồng vị phóng xạ Iodine-123, hoặc
Thallium-201 hay 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) trong
24
đánh giá kích thước, hình dáng, chức năng, vị trí tuyến cận giáp. Phương pháp
này cho kết quả có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng giá thành đắt.
e. Siêu âm
- Tuyến cận giáp bình thường rất khó quan sát thấy trên siêu âm.
- Trong trường hợp CCGTP do suy thận, có thể quan sát thấy TCG là
do tuyến tăng sản tế bào và giảm lớp mỡ đệm xung quanh tuyến. TCG dưới
siêu âm là một khối hình trứng giảm âm đồng nhất hoặc hỗn hợp âm nằm
cạnh thùy tuyến giáp, thường có kèm theo tổn thương dạng nhân trong tuyến.
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán CCG: độ nhạy 60%, độ đặc hiệu
91% [46], [32].