Li cm n

Vi lòng bit n chân thành và sâu sc nht tôi xin gi ti li cm n chân
thành ti BGH trng đi hc Thng Long, đc bit ti các thy cô trong b môn
điu dng đã tn tình dy bo và hng dn tôi trong quá trình hc.

Tôi xin gi lòng bit n sâu sc đn cô giáo hng dn Ths. Thi Th
Duyên, mc dù bn công vic cng nh lý do sc khe nhng vn dành cho tôi s
tn tâm ch bo đ hng dn tôi hoàn thành chuyên đ này

Tôi xin gi lòng bit n sâu sc đn lãnh đo ch huy bnh vin 108, cùng
vi lãnh đo khoa Chn oán Hình nh và nhng bn bè đng nghip, cng nh
b m đã luôn bên tôi, đng viên an i trong sut quá trình hc tp.
Hà Ni, Ngày 25.3.2012
Ch ký giáo viên hng dn Hc viên

Ths. Thi Th Duyên Nguyn Thanh c
Danh mc các t vit tt
BK: Vi khun lao Bacillus de Koch

CHNG 1. TNG QUAN V LAO VÀ H HÔ HP 2
I. H hô hp 2
1. c đim cu trúc chc nng 2
1.1 Lng ngc 2
1.2 ng dn khí 3
1.3 Phi và màng hô hp 4
II. Sinh lý bnh ca c quan hô hp 4
1. Hô hp ngoài 4
2. Hô hp trong gm 4
III. Khái quát v lao 6
3.1. c đim ca vi khun lao 6
3.1.1. c đim hình th: 6
3.1.2. Kh nng gây bnh: 7
CHNG 2: Biu hin ca lao 9
2.1 Triu chng lâm sàng 9
2.1.1 Triu chng v hô hp: 9
2.1.2 Triu chng v toàn thân: 9
2.2 Triu chc thc th 10
2.3 Bnh lao phi  thi kì ho ra máu, đc đim, công tác chn đoán,
qun lý và điu tri 10
2.3.1 nh ngha 10
2.3.2 C ch: 11
2.3.3 Nguyên nhân 11
2.3.4 Phân loi: [7] 11
2.3.5 Nguyên tc x lý 12
2.3.6.1 Ch đ h lý: 12
2.3.6.2 An thn: 12
2.3.6.3 Cm máu 12
2.3.6.4 Gim ho 13
2.3.6.5 Chng suy hô hp và try tim mch 13


Thang Long University Libraryt vn đ :
Lao là tình trng nhim vi khn Mycobacterium tuberculosis, thng gp
nht là  phi nhng cng có th nh hng đn h thn kinh trung ng (lao
màng não), h bch huyt, h tun hoàn (lao kê), h tit niu, xng và khp.
Bnh là là mt vn đ toàn cu, ngi ta c tính có 1,7 – 2 t ngi trên
hành tinh b nhim lao ( = 1/3,5 dân s TG) [6]. Hu ht 90% các trng hp
nhim lao là tim n không triu chng. 10% nhng ngi này trong cuc đi h
s tin trin thành bnh lao có triu chng, và nu không điu tr, nó s git 50%
s nn nhân. Mi nm c tính th gii có khong 10 triu ca mi nm và lao gây
ra 3 triu ca t vong hàng nm [6]. Hin ti lao là mt trong 3 bnh truyn nhim
gây t vong cao nht trên th gii ( khong 3 triu ngi/ 1 nm). Nhng khu vc
hay din ra bnh lao nht là  các nc đang phát trin: Châu Phi, Tây Thái Bình
Dng, Châu M la tinh, ông Nam Á
Vit Nam là mt trong nhng nc ông Nam Á có din bin v bnh lao
phc tp do là nc ôn đi li có nhiu điu kin phù hp cho lao phát trin nh:
dân c đông đúc, khí hu – môi trng, kin thc đn ngi dân còn hn ch
Hin nay  Vit Nam, Chng trình phòng chng lao quc gia (CTPCLQG) đã
trin khai phác đ hóa tr liu ngn ngày có kim soát trc tip (DOT) cho các
trng hp lao phi mi mt cách rng rãi và đã đt đc t l khi bnh cao
(89%) [1]. Tuy vy, vic thc hin điu tr có thành công hay không thì vn đ
chm sóc và hng dn cúng đóng góp mt vai trò quan trng, đc bit vi nhng
bnh nhân lao phi đn điu tr đang có din bin phc tp nh: suy hô hp, tràn
dch tràn khí màng phi, ho ra máu Vì vy chuyên đ này đc thc hin nhm
đt đc nhng mc tiêu là:
1. Cung cp kin thc c bn v bnh lao phi, và đc đim ca lao
phi  thi kì ho ra máu.

- Phía di là c hoành, mt c hô hp quan trng ngn cách vi  bng
- Xung quanh là ct sng, 12 đôi xng sn, xng c, xng đòn và
các c liên sn bám vào, trong đó quan trng là các c hô hp.
Thang Long University Library
Khi các c hô hp co giãn, xng sn s chuyn đng làm kích thc
ca lng ngc thay đi và co giãn theo, nh đó mà th đc.

Hình 1: S đ phi và đng dn khí
1.2 ng dn khí
Là mt h thng ng t ngoài vào trong gm có: mi, hng, thanh qun, khí
qun, ph qun, ph qun đi vào hai lá phi. Trong lá phi, các ph qun
chia nhánh nhiu ln, tiu ph qun tn, tiu ph qun hô hp, cui cùng nh
nht là ng ph nang dn vào các ph nang
Ngoài chc nng dn khí, còn có chc nng quan trng khác:
- iu hòa lng không khí đi vào phi
- Làm tng kh nng trao đi khí  phi
- Bo v phi
1.3 Phi và màng hô hp
Phi là mt t chc rt đàn hi, đc cu to c bn bi các ph nang, ây
là ni ch yu xy ra quá trình trao đi khí. C hai phi có khong 300 triu
ph nang. Tng din tích mt bên trong ca các ph nang rt ln và đ là
din tích tip xúc gia ph nang và mao mch phi.
Xing quanh các ph nang đc bao bc bi mt mng mch máu rt phong
phú. Thành ph nang và thành mch máu bao quanh to nên mt cu trúc
đc bit đóng vai trò quan trng trong vic khuch tán khí gia máu và ph
nang gi là màng hô hp.
Màng hô hp gm 6 lp:
- Lp dch lót ph nang cha cht hot din (Surfactan) làm gim sc
cng mt ngoài ca dch ph nang.
- Biu mô ph nang là nhng t bo biu mô dt

Nh vy quá trình hô hp đ cung cp O2 cho c th và đào thi CO2 tha
không phi ch là nhim v riêng ca b máy hô hp mà còn có s tham gia
ca h tun hoàn, máu và chuyn hóa t chc. Nhng quá trình này li chu
s điu tit ca h thn kinh trung ng do đó trong điu kin bnh lý, chc
nng hô hp b ri lon có th nh hng sâu sc ti các chc phn khác ca
toàn b c th, ngc li ri lon h thn kinh trung ng, ri lon tun hoàn
máu cng nh bin đi chuyn hóa t chc nu có th gây thiu oxi và ri
lon chc nng hô hp.
S điu hòa hô hp đc thc hin nh có s toàn vn ca trung tâm hô hp
qua các c ch điu hòa thn kinh và th dch. Trong c ch điu hòa phn x
thn kinh, v não có mt vai trò quan trng: ct b v não  đng vt thí
nghim làm cho kh nng thích nghi ca chúng vi các thay đi hot đng
gim, gây khó th kéo dài và rõ rt c vi lao đng rt nh.  ngi, có th t
ý th nhanh, th chm, th nông, th sâu hoc ngng th trong mt thi gian
nht đnh tùy theo ý mun ca mình, khi v não bi c ch (ng, gây mê) hô
hp s chm và sâu. Các trng thái tâm lý đu có th gây bin đi hô hp (xúc
cm, s hãi, tc gin…) Các tín hiu báo trc gi lao đng, thi đu…
thng gây phn x tng cng hô hp.
iu hòa th dch ph thuc vào s thay đi các thành phn hóa hc ca máu
(nng đ O2, CO2, pH máu, nhit đ) kích thích phn x hoc trc tip các t
bào thn kinh ca trung tâm hô hp.
S vn chuyn O
2
t phi đn các t chc thc hin nh các quá trình kt hp
và phân ly O
2
và Hemoglobin, là mt quá trình sinh lý ch không phi là sinh
hóa vì hemoglobin không b oxy hóa cng không thay đi v hóa tr ca Fe
trong phn hem ca hemoglobin. S kt hp và phân ly HbO
2

, cng nh đi vi c các axit (axit lactic,
axetic…) do đó thay đi môi trng v phía toan làm gim kh nng kt hp
và tng kh nng phân ly HbO
2
. S vn chuyn CO
2
đc thc hin di 3
dng: hòa tan, kt hp vi hemoglobin hoc kt hp vi nc thành
H
2
CO
3
di tác dng ca men anhydraza cacbonic.
III. Khái quát v lao
3.1. c đim ca vi khun lao
Tên khoa hc ca vi khun lao là: Mycobacterium Tuberculosis.
3.1.1. c đim hình th:
Vi khun lao có hình trc khun, kích thc dài 2 - 4µm, rng 0,3 -
1,5µm. Trc khun thanh mnh, đng riêng l hoc xp thành hình ch N, Y,
V hoc thành dãy phân nhánh nh cành cây.

nh 3.1. Hình nh vi khun lao

Vi khun lao không di đng, không sinh bào t, khó bt màu các thuc
nhum thông thng do có lp sáp  thành t bào.
Thng nhum theo phng pháp Ziehl - Neelsen, vi khun không b cn
và acid làm mt màu ca cacbonfuchsin, bt màu đ thm [1]
Thang Long University Library
nh 3.2 Hình nh vi khun lao khi nhum


không tiêu dit đc vi khun lao và các thuc cng không tác đng đc.
ây là mt vn đ nan gii trong điu tr bnh lao [11].

Thang Long University Library
CHNG 2: Biu hin ca lao
2. 1 Triu chng lâm sàng
2.1.1 Triu chng v hô hp:
- Các triu chng quan trng nht là: ho, khc đm, ho máu.
- Các triu chng khác là: đau ngc, khó th, có ting rên khu trú  mt vùng
ca phi v.v
Ho là triu chng ph bin ca mi bnh phi cp hoc mn tính. Ho có th do
nhiu nguyên nhân: viêm phi, viêm ph qun, giãn ph qun, lao, ung th phi

* Vì vy vi nhng bnh nhân cp cu có các biu hin v triu chng lâm sàng
và thc th. Mc dù cha có kt qu cn lâm sàng đ khng đnh nhng da trên
nhng tiêu chí trên có th phán đoán đc gn sát vi bnh đ kp thi giúp đ
cho bnh nhân v vn đ thông khí ( din bin nng ) cng nh phng pháp
cách ly đ cùng vi bác s tin hành chn đoán và điu tr.

2.3 Bnh lao phi  thi kì ho ra máu, đc đim, công tác chn đoán, qun lý
và điu tr
Ho ra máu là triu chng có th gp  60% nhng ngi lao phi th hin có tn
thng, chy máu trong đng hô hp.
2.3.1 nh ngha:
- Ho ra máu: là ho khc và c ra máu khi ho. Máu đó xut phát t thanh môn Ho
là triu chng hay gp nhy ca bnh lao phi tr xung.
nh ngha này loi tr khc ra máu t mi hng, rng ming, và nôn ra máu do
chy máu đng tiêu hóa.
- Lao phi ho ra máu là do có tn thng phi tn thng ph qun, nó có th là
phá hy hang hoc lao x hang, hoc di chng ca lao phi. Ho ra máu do lao
thng có đuôi khái huyt.
2.3.2 C ch:
Thang Long University Library
Do gip v các mch máu phi. Nn mch phi b bào mòn do nhng nguyên
nhân khác nhau ( VD: áp xe phi, u phi )  đây là do gip vi phình đng mch
Rassmussen  thành hang lao, chy máu t hang lao di sót
2.3.3 Nguyên nhân
Lao phi đng tin trin, hoc tái phát hoc di chng ca lao phi:
- Do bnh nhân nhim lao phi t lâu nhng vì nhiu lý do khách quan
hoc ch quan mà không đn khám cha điu này làm din bin ca bnh
lao thêm trm trng và gây tn thng cho phi.
- Bnh nhân b lao phi c do điu tr cha dt đim nên sau mt thi gian
din bin s thêm trm trng.

2.3.6.1 Ch đ h lý:
Cho bnh nhân nm bt đng ti ging thoe t th Fowler. Nu ho ra máu
nng cn đt bnh nhân nm đu thp và nghiêng v phía nghi có tn thng.
o DHST, làm các xét nghim theo ch đnh ca bác s.

nh 2.6 Hai t th Fowler
2.3.6.2 An thn:
Thuc ng và an thn có tác dng trn tnh và gim phn x ho. Thuc an
thn rt cn trong cp cu khái huyt. Tuy nhiên cng không nên dùng quá
nhiu và kéo dài các thuc ng và an thn nht là thuc gây c ch phn x
ho và c ch trung tâm hô hp vì có th gây đông máu trong ph qun, tc
ph qun gây xp phi và suy hô hp. Nên theo ch đnh ca bác s chuyên
khoa.
2.3.6.3 Cm máu:
- Axit aminocaproice ng 10ml, dùng 2g x 1-2 ng/24h (có th dùng
5oongs/8). Tiêm hoc truyn tnh mch: pha vi NaCl 0,9% hoc glucose 5%
- Transamin 500mg: ng 50mg/5ml, liu dùng trung bình 1000mg/24h
Thang Long University Library
- Vitamin K. Thng dùng là Vitamin K1 0,005g x 4 – 8 ng/ngày tiêm bp,
thi gian tác dng sau 24h. Loi có tác dng nhanh hn là vitamin K3.
2.3.6.4 Gim ho
Tecpincodein x 4v/ngày hoc các thuc gim ho khác.
2.3.6.5 Chng suy hô hp và try tim mch
Hút đm dãi và máu cc qua ng soi ph qun khi cn thit. Th oxy, tr tim
mch khi cn có th đt ni khí qun, th máy.
2.3.6.6 iu tr theo phác đ phòng chng lao.
- Phác đ điu tr chun: Phác đ đc xây dng da trên kt qu điu tra s
liu kháng thuc có tính đi din theo th loi điu tr riêng bit (mi, đã điu
tr).
- Phác đ điu tr theo kinh nghim: Phác đ đc xây dng cho tng cá th

- Tin s bnh:
+ ã điu tr lao bao gi cha? điu tr  đâu?
+ Môi trng làm vic và môi trng sng nh th nào?
+ Có hút thuc lá không?
+ Gia đình có ai mc bnh lao không?
- Tin trin ca bnh nh th nào?
3.1.2. Quan sát bnh nhân:
- Tình trng toàn thân: th trng chung, tình trng tinh thn.
- Có v mt nhim khun: môi khô, v mt hc hác, mt mi.
- Có khó th không và mc đ khó th?
- Da niêm mc có tím tái không?
- Quan sát tính cht ca đm, máu s lng và màu sc?
3.1.3. Thm khám:
- Ly du hiu sinh tn.
- Nghe phi xem có ran không? rì rào ph nang có gim không?
- Xem các xét nghim cn lâm sàng:
+ X quang phi: có hình nh tn thng ca lao?
+ Công thc máu: bch cu, bch cu đa nhân trung tính?
+ Sinh hóa máu: men gan?
Thang Long University Library
+ Xét nghim đm trc tip và nuôi cy, kháng sinh đ?
3.1.4. Thu thp d liu:
- Qua h s bnh án đã điu tr và chm sóc.
- Qua gia đình bnh nhân.
3.2. Chn đoán điu dng:
Chn đoán điu dng cn c vào tình hình c th ca tng bnh nhân. Mt s
chn đoán chính thng gp là:
- Gim thông khí phi liên quan đn hô hp không hiu qu.
- Nguy c tht bi điu tr liên quan đn bnh nhân không tuân th ch đ điu tr
và chm sóc.

+ Sn sàng hút đm dãi  ming và sâu di đng th đ đm bo đng th lu
thông tt.
- Theo dõi:
+ S lng ho ra máu mi ln, s ln ho ra máu trong 24h và tng s máu ho ra
trong 24h.
+ Màu sc máu ho ra nh th nào: đ ti, đ đen, có ln máu cc không.
+ Theo dõi mch, nhit đ, huyt áp, nhp th thng quy hoc theo y lnh ca
bác s, nu thy bt thng phi báo bác s kp thi, Nu ngi bnh có khó th
cho th oxy theo y lnh.
+ Theo dõi mc đ ho, s lng và tính cht ca đm.
+ Theo dõi tác dng ph ca thuc, nu có bt thng phi báo ngay bác s.
+ Theo dõi din bin bt thng có th xy ra: ho ra máu, suy hô hp,
- Thc hin thuc, y lnh
+ Dùng thuc đúng liu lng.
+ Thuc lao phi đc dùng cùng mt lúc tt nht là sau n sáng 2 gi.
+ Xét nghim cn lâm sàng: xét nghim máu; xét nghim đm; chp X quang tim,
phi
+ Giúp bnh nhân khi ho.
- Ch đ n ung [8]
+ ng viên bnh nhân n ung.
+ Thc n hp khu v, cho bnh nhân n giu đm, calo, rau qu, tng cng
ung nc hoa qu.
Thang Long University Library
+ Ung nhiu nc m giúp bnh nhân d ho khc đm.
- Ch đ ngh ngi, v sinh
+ Ngh ngi ti đa trong khi bnh đang tin trin.
+ ng viên ngi bnh ng nhiu
+ V sinh rng ming, thân th.
+ Thay qun áo thng xuyên.
+ Mang khu trang khi tip xúc vi ngi khác.


Thang Long University Library
Lp k hoch chm sóc lao phi cho bnh nhân lao phi  thi đim ho ra máu

1. Hành chính
H và tên: Nguyn Trng Thành. Gii tính: Nam

- Phi có ran.
* Xét nghim:
+ X-quang tim phi:
Có tn thng lao  đnh phi bên trái.
+ Siêu âm:
Siêu âm  bng bình thng
+ Xét nghim máu:
WBC: 12.3 10^9/L
RBC: 4,79 10^12/L
7. Chn đoán điu dng:
- Gim thông khí phi liên quan đn th không hu hiu.
- Mt mi liên quan đn ho nhiu.
- Nguy c lây nhim cho gia đình và cng đng liên quan đn thiu hiu
bit v bnh tt.
8. Lp k hoch chm sóc:
- Giúp bnh nhân th và ho hu hiu.
K/qu mong đi:
đng th lu thông

- Theo dõi DHST và tình trng hô hp
K/qu mong đi: bnh nhân không có gì bt thng xy ra

- Can thip y lnh ca bác s.
K/qu mong đi:
An toàn và hiu qu
- T vn ch đ n ung: Tng đm, vitamin, ung nhiu nc, kiêng các cht
kích thích.
K/qu mong đi: bnh nhân đc cung cp đ dinh dng

Thang Long University Library

- Bnh nhân tnh táo, th tt, da niêm mc nht, tip xúc đc
- Tinh thn bnh nhân n đnh nhng mt mi do ho nhiu.