Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội Lê thị khánh tâm đánh giá một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn
của ung th dạ dy đợc điều trị triệt căn
tại bệnh viện k LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC Hà Nội 2010
Hà Nội - 2010
Lời Cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học
Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi đến PGs. Ts. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, ngời thầy hớng dẫn
tôi thực hiện đề tài mang ý nghĩa thực tiễn này, lòng biết ơn sâu sắc của một
ngời học trò với thầy, sự kính trọng của ngời bác sỹ với bậc tiền bối.
Tôi xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh
nghiệm mà các thầy, cô trong Bộ môn Ung th, Trờng Đại học Y Hà Nội
trong đó có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đã đem hết sức mình
truyền đạt cho các thế hệ đi sau.
Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng lu trữ hồ sơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực
hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị, các đồng
nghiệp khoa B2- nơi tôi đang công tác đặc biệt là giám đốc PGs. Ts Lê Văn
Thạch, ngời đã tạo điều kiện cho tôi có đợc cơ hội tiếp cận với chuyên
ngành Ung th, một chuyên ngành còn rất mới đối với Bệnh viện Hữu Nghị.
Tô xin bày tỏ lòng biết ơn công sinh thành, nuôi dỡng của cha mẹ đã
giúp tôi trởng thành nh ngày hôm nay. Tôi không quên sự động viên giúp
đỡ của chồng, con để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và ngời
thân của họ không may phải trải qua.
Một lần nữa, tôi xin trân trọng cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ nhiệt tình
của các thầy, đồng nghiệp, bạn bè và ngời thân dành cho tôi.
Hà Nội, ngày 1 tháng 10 năm 2010
Lê Thị Khánh Tâm
1.4.3. Điều trị hoá chất 22
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.3. Nội dung nghiên cứu 26
2.4. Xử lý số liệu 29
2.5. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 30
Ch
ơng 3: Kết quả nghiên cứu 32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 32
3.1.2. Đặc điểm giới 33
3.1.3. Đặc điểm toàn trạng 34
3.1.4. Lý do vào viện ở nhóm có tái phát, di căn 35
3.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đợc điều trị 36
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học nhóm có tái phát, di căn 37
3.1.7. Mức độ xâm lấn của u so với thành dạ dày 38
3.1.8. Mức độ di căn hạch 39
3.1.9. Phơng pháp điều trị 39
3.2. Một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau điều trị: 40
3.2.1. Vị trí tái phát, di căn 40
3.2.2. Thời gian xuất hiện tái phát, di căn 41
3.2.3. Tuổi và tình trạng tái phát, di căn 41
3.2.4 Giới và tái phát, di căn 42
3.2.5. Di căn hạch ổ bụng và tái phát, di căn 43
3.2.6. Mức độ xâm lấn u (T) và tái phát, di căn 44
3.2.7. Nồng độ CEA và tái phát, di căn 45
3.2.8. Giai đoạn bệnh và tái phát, di căn 46
AJCC : Hiệp hội ung th Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
ASCO : Hiệp hội lâm sàng ung th quốc gia Mỹ (American Society of
Clinical Oncology)
CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)
CS : Cộng sự
CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
DD : Dạ dày
EORTC : Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung th châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
GPB : Giải phẫu bệnh
HP : Helicobacter Pylori
HR : Chỉ số nguy cơ (Hazard Ratio)
IARC : Cơ quan nghiên cứu ung th quốc tế
(International Agency for Reseach on Cancer
KT : Kích thớc
NCI : Viện ung th quốc gia (National Cancer Institute)
OS : Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Rate)
PS : Thể trạng chung (Performance Status)
RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)
OR : Yếu tố nguy cơ
TP- DC : Tái phát, di căn.
UICC : Hiệp hội chống ung th quốc tế (International Union Against Cancer)
UTDD : Ung th dạ dày
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung th dạ dày 18
Bảng 3.1: Đặc điểm về lứa tuổi 32
Bảng 3.2. Lý do vào viện ở nhóm có tái phát, di căn 35
mắc bệnh thấp ở Đông Bắc Phi, Nam á, châu c và Bắc Mỹ. Nhật Bản là
nớc có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung th dạ dày cao nhất thế giới với
69,2/100.000 dân ở nam và 28,6/100.000 dân ở nữ chiếm 33% các loại ung
th ở nam và 22% các loại ung th ở nữ [32], [2].
ở việt Nam, ghi nhận 10 loại ung th phổ biến tại 5 tỉnh thành giai đoạn
2000 - 2004 cho thấy UTDD đứng vị trí thứ 2 ở cả nam và nữ tại Hà Nội, Hải
Phòng, Thừa Thiên Huế. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ UTDD đứng thứ 4 ở
nam và thứ 6 ở nữ. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTDD trên ngời Hà Nội
giai đoạn 2000 - 2004 ở nam là 30,3 và ở nữ là 15,0/100.000 dân (chiếm
16,6% và 11,5%) [2].
Sự tiến bộ của khoa học đã trợ giúp rất nhiều cho công việc chẩn đoán và
điều trị ung th nói chung và UTDD nói riêng. Tuy nhiên, kết quả điều trị tuỳ
theo giai đoạn bệnh, ớc tính kết quả sống trên năm năm của ung th dạ dày ở
nớc ta vẫn còn thấp (khoảng 30% [15]) do những nguyên nhân sau:
Khả năng sàng lọc và phát hiện sớm đạt hiệu quả thấp do nhiều lý do
khác nhau, chủ yếu là do điều kiện kinh tế, xã hội.
Ngay cả khi bệnh nhân đợc phẫu thuật triệt căn thì thời gian sống
thêm 2 năm chỉ là 41% do tái phát và di căn.
Bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, u xâm lấn rộng vợt quá phạm
vi dạ dày, có di căn xa hoặc không còn khả năng phẫu thuật.
2
Di căn và tái phát là một đặc tính căn bản của bệnh ung th. Đặc biệt là
ung th dạ dày do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nên việc đánh giá chính xác
giai đoạn T, N, M trớc mổ để có quyết định phẫu thuật phù hợp là rất khó.
Do vậy tái phát, di căn là một vấn đề lớn đối với các nhà điều trị ung th dạ
dày. Mặt khác việc phát hiện sớm tái phát, di căn là vấn đề rất quan trọng,
đem đến một cơ hội điều trị tốt hơn cho bệnh nhân sau khi đã thất bại với biện
pháp điều trị ban đầu.
Trong điều trị ung th dạ dày, phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, đợc chỉ
cho bờ cong lớn bên trái và bờ cong nhỏ bên phải.
Trục trớc sau: dạ dày xoay theo trục trớc sau để tạo vị trí tâm vị sang
trái và hơi xuống dới, môn vị sang phải và hơi lên trên [5].
1.1.2. Giải phẫu
Dạ dày là một tạng rỗng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong ổ
bụng, có liên quan tới các tạng xung quanh nh gan, lách, tá tràng, thực quản
và tuỵ. chính những liên quan này nên UTDD có thể xâm lấn vào các cơ quan
trên, xa hơn nữa là đại tràng ngang.
Dạ dày đợc chia làm 4 đoạn giải phẫu: tâm vị, vùng đáy, hang vị và
môn vị. Hội nghiên cứu ung th Nhật Bản lại chia dạ dày thành 3 vùng riêng
biệt 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới. Ba vùng này đợc xác định bằng cách dùng
2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, sau đó nối 2 điểm này
với nhau.
4
Động mạch nuôi dỡng dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng,
bắt nguồn từ động mạch chủ bụng và tạo thành 2 vòng mạch đi dọc 2 bờ cong
của dạ dày là vòng mạch bờ cong lớn và vòng mạch bờ cong bé. Ngoài ra còn
có các động mạch vị ngắn, các động mạch vùng đáy vị và tâm vị cung cấp
máu cho dạ dày. Trong phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày và vét hạch nhóm 1,
nhóm 2 các động mạch này là trở ngại chính làm hoại tử mỏm cụt DD hoặc
vét không hết nhóm 2.
Dạ dày đợc hai dây thần kinh X trớc và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối. Các nhánh
dây X trớc và sau chính cho các sợi vào 2 mặt dạ dày khi chạy song song với
bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng.
Bạch huyết của dạ dày xuất phát từ mạng mao mạch bạch huyết ở dới
thanh mạc, trong lớp cơ và dới niêm mạc. Các mạng mao mạch bạch huyết
này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của DD, cuối
cùng đổ vào động mạch thân tạng. Theo Hiệp hội nghiên cứu ung th Nhật
(2005) cho biết ở cách khối u 5cm, diện cắt còn tế bào ung th có tỉ lệ cao hơn
ở type lan toả so với type ruột (15,2% so với 7,6%)
* Lan tràn theo đờng bạch huyết: ngay cả khi đợc chẩn đoán UTDD
sớm, tỉ lệ lan tràn theo đờng bạch huyết đã dao động từ 0 20%.
* Lan tràn vào khoang phúc mạc: tạo thành các nhân di căn và cổ trớng.
6
* Lan tràn theo đờng máu: ví dụ theo đờng tĩnh mạch cửa vào gan và
lên phổi tạo thành ổ di căn ung th.
* Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng): có khoảng 10%
các trờng hợp. Hiện tợng di căn xuống buồng trứng (u Krukenberg) đặc biệt
là di căn xuống túi cùng Douglas ở cả nam và nữ thờng gặp hơn là di căn gan
hoặc theo đờng máu xa hơn. Hiện tợng di căn xuống buồng trứng và túi
cùng Douglas đợc giải thích là cách di căn nhảy dù [5].
1.2. Dịch tễ học, bệnh sinh
1.2.1. Dịch tễ học
T lệ mắc chuẩn theo tuổi một số bệnh trên thế giới (2002)
7
T lệ mắc chuẩn theo tuổi một số bệnh ở Việt Nam (2002)
Trên thế giới, ung th dạ dày là một ung th phổ biến, đứng thứ 3 ở nam
giới và đứng thứ 4 ở nữ giới, khoảng 2/3 số ca mắc tập trung ở các nớc đang
phát triển [61]. Theo số liệu năm 2002, có 603.419 trờng hợp nam giới và
330.518 nữ giới mới mắc (với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi tơng ứng là 22,0 và
associated gene A) [22].
9
1.2.2.2 Chế độ dinh dỡng
Helicobacter Pylori không phải là tác nhân duy nhất gây UTDD mà
HP còn tạo ra môi trờng thuận lợi để các yếu tố sinh u khác tơng tác với
nhau và dẫn tới ung th. Một chế độ ăn nhiều muối, thực phẩm muối và xông
khói, thực phẩm bảo quản (chứa N-nitroso), ít rau xanh và hoa quả tơi làm
tăng nguy cơ UTDD. Viêm dạ dày do HP làm phát triển các vi khuẩn sinh
nitro, chúng thuỷ phân các hợp chất chứa N thành các tác nhân gây ung th
[56], thêm vào đó, nhiễm HP ức chế sự tiết vitamin C của dạ dày, một chất
quan trọng để liên kết với các sản phẩm N-nitro của thức ăn và là một chất
chống oxy hoá sẽ ức chế các gốc tự do (có khả năng gây ung th) có vai trò
bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UTDD [51]. Chế độ ăn nhiều rau xanh và hoa
quả tơi giàu vitanmin C, E, beta caroten, giảm lợng thức ăn bảo quản sẽ làm
giảm tỉ lệ UTDD.
Cũng có nhiều nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng polyphenol có trong
trà xanh có khả năng chống oxy hoá, sẽ làm giảm sinh nitrosamin, một chất
liên quan tới nguyên nhân UTDD [40], [42], [60], [71]. Mặc dù có nhiều
nghiên cứu có đối chứng chỉ ra rằng giảm nguy cơ UTDD có liên quan tới việc
tiêu thụ trà xanh nhng cha có bằng chứng rõ ràng về việc hiệu quả bảo vệ
của trà xanh đối với các nguy cơ UTDD [34], [36], [50], [65].
Rợu và thuốc lá đã đợc chứng minh là có vai trò gây UTDD. Tuy
nhiên có rất ít nghiên cứu về vai trò của rợu đối với UTDD [32]. Hút thuốc lá
càng nhiều và càng lâu càng làm tăng nguy cơ UTDD [35], [43]. Nguy cơ
tơng đối của hút thuốc lá với UTDD là 2.0 (CI 95%, 1,1 3,7) [27].
1.2.2.3 Béo phì
Béo phì là nguyên nhân chính gây ung th dạ dày ở vùng tâm vị vì làm
tăng sự trào ngợc của ống tiêu hoá, làm viêm thực quản Barrett, dẫn tới tổn
thơng dị sản ruột, một dạng tổn thơng tiền ung th biểu mô tuyến của dạ
mức độ xâm lấn của u tại dạ dày và di căn hạch. Ung th dạ dày có K sam
protein thờng có tiên lợng xấu hơn. c erbB2 đợc khuếch đại trong 20%
ung th biệt hoá, UTDD có c erbB2 tiên lợng xấu hơn và hay có di căn gan.
- Gen kháng u (Tumor suppressor genes): Các gen kháng u đợc biết đến
với các chức năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Các gen này
tham gia sửa chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G
1
/S và G
2
/M, làm
cho tế bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn
thơng, giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung th. Khi các gen
kháng u tổn thơng, chu kỳ tế bào rối loạn, các ADN bị tổn thơng không
đợc sửa chữa, làm cho tế bào tăng sinh không kiểm soát đợc sẽ dẫn đến ung
th. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng của các gen p 53, p 73, APC, DDC,
FHIT có liên quan tới ung th biểu mô dạ dày trong đó p53 có vai trò rất quan
trọng, nhất là các tổn thơng ung th dạ dày sớm.
Đột biến p 53 tại A T thờng xảy ra trên ung th thể biệt hoá hay typ
ruột. Đột biến thay G C cho A T hay gặp ở thể kém biệt hoá hay týp lan
toả. Sự không có gen dị hợp tử p72 là một gen ức chế khối u mới đợc phát
hiện ra có liên quan với p53 đã đợc tìm thấy trong ung th dạ dày. APC là
một gen ức chế ung th liên quan tới đa polyp gia đình. đột biến APC dẫn tới
ung th dạ dày hay đại tràng [5].
- Gen có liên quan tới di căn: Sự sao chép bất thờng (bao gồm exon 11)
của gen CD44 thờng liên quan tới khối u nguyên phát tại dạ dày và khối u di
căn. Sự giảm xuất hiện của gen nm23 (một gen kháng u) cũng liên quan tới di
căn của ung th dạ dày. Cùng với nm23, galectin-3 thuộc họ protein kết hợp
với galactoside cũng thờng xuất hiện ở khối u nguyên phát và u di căn gan ở
ung th thể biệt hoá. Gen mucin MUC1 liên quan tới mức độ xâm lấn và di
căn hạch [5].
phim chụp. Tuy nhiên với sự tiến bộ của các phơng pháp chẩn đoán khác mà
phơng pháp này hiện còn đợc sử dụng rất ít.
- Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Từ năm 1958, nội soi dạ dày ống
mềm đã đợc Hirschowit áp dụng. Phơng pháp này có giá trị chẩn đoán cao
do thấy đợc vị trí, hình thái của khối u, có thể sinh thiết chẩn đoán giải phẫu
bệnh với độ chính xác đạt 90 100% [5].
Hình thể UTDD sớm qua nội soi đợc phân thành 5 thể theo Hiệp hội
Ung th Nhật Bản:
Thể 01: thể lồi
Thể 02a: thể phẳng lồi
Thể 02b: thể phẳng
Thể 02c: thể phẳng lõm
Thể 03: thể loét
Để phát hiện UTDD sớm qua nội soi, ngoài quan sát để tránh bỏ sót
những tổn thơng nhỏ thì Ichirooda và cộng sự nhuộm Indigo carmine và bấm
sinh thiết những tổn thơng nghi ngờ.
Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển đợc chia thành:
Thể sùi: chiếm từ 25 30%
Thể loét: chiếm 50% các trờng hợp
Thể thâm nhiễm: đợc chia thành UT loét thâm nhiễm và UT thể xơ đét
- Siêu âm nội nội soi dạ dày: Đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức
xung quanh, tình trạng di căn hạch.
14
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ: Cho phép xác định chính xác
kích thớc, vị trí khối u và mức độ xâm lấn vào thành dạ dày và tổ chức
xung quanh, thậm chí còn có thể phát hiện đợc hạch di căn. CT Scanner
lồng ngực và ổ bụng là xét nghiệm đợc chỉ định ngày càng rộng rãi trong
việc chẩn đoán khối u, chẩn đoán tái phát, di căn. Xét nghiệm này có giá trị
rất lớn vì giúp cho phẫu thuật viên đa ra đợc chỉ định phẫu thuật và tiên
cứng xung quanh.
- Týp IV: Thể thâm nhiễm: tổn thơng không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ. Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn, thành dạ
dày co cứng lại nh 1 ống cứng.
* Vi thể
- Phân loại mô bệnh: Hầu hết các UTDD là ung th biểu mô tuyến với tỉ
lệ từ 90% đến 95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác.
- Phân loại mô học UTDD của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
Tân sản nội biểu mô tuyến.
Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Týp ruột
Týp lan toả
Ung th biểu mô tuyến nhú
Ung th biểu mô tuyến ống nhỏ
Ung th biểu mô tuyến nhày
Copyright: Tài liệu đại học ©