1
Đặt vấn đề
Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên là sự di chuyển
các tạng của ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên của cơ
hoành, gây nên tình trạng chèn Ðp phổi, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi
bên bị thoát vị và cả phổi bên đối diện. Nguyên nhân là do cơ hoành không phát
triển hoàn chỉnh và ống phế mạc- phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn trong
thời kỳ bào thai [22], [56], [78], [79], [83], [120], [140], [150].
Năm 1848, Bochdalek mô tả trường hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh
qua vị trí sau bên, nay được gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek [22], [128],
[131], [150].
TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ
em. Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ là 1/2000- 1/5000 trẻ mới sinh còn sống, tỉ lệ nam/ nữ từ
1 : 1 đến 2 : 1 [33]. Tỷ lệ chết lúc sinh còn Ýt các tài liệu nghiên cứu, khoảng 1/3
trẻ thoát vị cơ hoành bẩm sinh chết lúc mới sinh, những trẻ này thường có dị tật
bẩm sinh phối hợp, nhất là dị tật của hệ thần kinh trung ương [22], [140].Năm 1901, Aue lần đầu tiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi
và phải 45 năm sau Gross lần đầu tiên mới báo cáo mổ thành công cho một
trẻ sơ sinh 24 giờ tuổi [131], [150].
Ngày nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ về gây mê- hồi sức và phẫu thuật
nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân vẫn còn cao, đặc biệt là những trường hợp
có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau khi sinh [22]. Thống kê của Holder thấy
213 bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp trong giai đoạn từ 24- 72 giê sau đẻ đã
có 103 trường hợp tử vong (48,3%) [22]. Báo cáo của Colvin và cộng sự tại
phía Tây nước Óc thấy 44% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn từ 1 đến 7
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu, Phôi thai
1.1.1. Giải phẫu bình thường của cơ hoành
Cơ hoành là cơ vân quan trọng nhất của hô hấp, là một cơ dẹt rộng. Cơ hình
vòm, mặt lõm hướng về phía bụng, ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ
hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa nên được coi như nhiều cơ
hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu và thần kinh từ
lồng ngực xuống bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực [31].
Nguyên uỷ
Cơ hoành bám vào thành ngực ở xương ức, xương sườn, sụn sườn và
cột sống thắt lưng. Phần ức: các thớ cơ bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm x-
ương ức tạo thành một bó hay hai bó nhỏ. Bó này cùng với bó sườn giới hạn
một khe gọi là khe ức sườn [14], [15]. Phần sườn: cơ hoành bám vào 6 xương
sườn cuối bởi các trẽ cơ. Một số trẽ bám vào sụn sườn và xương sườn VII,
VIII, IX. Một số trẽ bám vào xương sườn X, XI, XII các trẽ này đan lẫn các
trẽ cơ ngang bông. Cơ hoành khi bám vào xương sườn, tạo nên góc sườn
hoành [15]. Phần thắt lưng là phần ở sau và xuống thấp nhất của cơ hoành. Cơ
hoành bám vào cột sống thắt lưng với các trụ cơ và dây chằng. Trụ phải bám
vào thân của 3 (hay 4) đốt sống thắt lưng trên và các đĩa gian đốt sống tương
ứng. Trụ trái thường bám cao hơn trụ phải một đốt sống ở thân và các đĩa gian
đốt sống ở 2 (hay 3) đốt sống thắt lưng trên, ở bờ trong của mỗi trụ có một
dải sợi gọi là dây chằng cung giữa. Dây chằng cung trong là chỗ dày lên của
màng phủ cơ vuông thắt lưng. Dây chằng này bám từ thân đốt sống thắt lưng 4
I (hay thắt lưng II) tới mỏm ngang tương ứng. Dây chằng cung ngoài là chỗ
kinh X phải và trái. Ngoài ra còn có nhánh nối của động mạch hoành trên và dưới.
Các nhánh nối giữa hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ [9], [13].
Mạch của cơ hoành: được 3 nguồn mạch chính cung cấp máu
- Động mạch hoành trên xuất phát từ động mạch vú trong.
- Các nhánh động mạch trung thất sau.
- Động mạch hoành dưới, có 2 nhánh trái và phải xuất phát từ động
mạch chủ bụng hoặc từ thân tạng [31].
Thần kinh của cơ hoành
Vận động phụ là 6 dây liên sườn cuối (vận động phần sau cơ hoành).
Vận động chính là do dây hoành phải và trái đi từ dây sống cổ IV. Dây hoành
có 2 nhánh: nhánh trước vận động phần trước cơ hoành và tách ra một nhánh
(cảm giác) qua khe ức sườn Larrey để vào phúc mạc. Nhánh sau, to hơn, qua lỗ 6
tĩnh mạch chủ, chạy vào trụ hoành, rồi tiếp nối với với các nhánh của các dây
gian sườn cuối và của các hạch giao cảm, để tạo nên đám rối hoành [31].
1.1.2. Phôi thai học cơ hoành và thoát vị cơ hoành bẩm sinh
1.1.2.1. Phôi thai học bình thường của cơ hoành
Quá trình phát triển phôi thai của cơ hoành gồm nhiều thành phần, tổ
hợp các tế bào, tác động giữa các mô [14], [19], [112], [120], [150]:
- Cân trung tâm trước được hình thành từ vách ngang.
- Phần sau bên hình thành từ màng phổi- phúc mạc.
- Phần trụ lưng phát triển từ mạc treo tràng thực quản.
- Phần cơ của cơ hoành phát triển từ nhóm cơ gian sườn.
Thành phần đầu tiên của cơ hoành là vách ngang được hình thành vào
tuần lễ thứ tư từ trung mô nằm giữa khoang màng tim và khoang cơ thể. Vị
trí của vách ngang đối với đốt sống cổ thay đổi tuỳ theo tuổi của phôi thai.
Khi bắt đầu xuất hiện ở phôi người dài 2 cm, đầu tiên vách ngang tương ứng
màng này đến sát nhập với mạc treo thực quản và vách ngang. Gan phát triển
mạnh vào màng phổi- phúc mạc và mạc treo tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải,
sự dày lên của mạc treo thực quản lưng, sự nảy nở của cực trên của các trung
thận, làm cho lối thông giữa khoang màng phổi với phúc mạc ngày càng trở
nên hẹp và bị bịt kín lại khi phôi người dài 20 cm [19].
Èng màng tim- màng phổi được đóng lại bởi một gờ dọc theo đường
đi của dây thần kinh hoành. Èng màng phổi- phúc mạc được đóng kín vào
tuần lễ thứ 8. Phần sau bên của cơ hoành được đóng kín sau cùng. Nơi gặp
nhau của cơ thắt lưng với nhóm cơ sườn, những mô liên kết thắt lưng sườn
hình tam giác còn lại giống như dấu tích của màng phổi- phúc mạc. Đó chính
là vị trí lỗ sau bên của cơ hoành [22]. Cơ hoành phía bên trái thường được 8
đóng kín muộn hơn ở bên phải vào tuần lễ thứ 8- 9, khoang màng phổi và ổ
bụng được ngăn cách bởi màng phổi và phúc mạc. Phần vách ngang phát
triển vào trong giữa các màng hình thành cơ ở bên và phần cân ở trung tâm
của cơ hoành. Mầm cơ hoành có vẻ như phát triển từ lớp cơ bên trong lồng
ngực, mặc dù vậy, theo Iritani cho rằng bản mô sau gan có thể là nguồn gốc
của cơ hoành [131], [150].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên
Hình 1.2. Hình ảnh thoát vị Bochdaleck, ruột, lách, gan trái thoát vị lên
ngực trong bào thai, đè Ðp lên phổi.
* Nguồn: theo De Lorimier A. A et al ( 1991), “Pediatric surgery”. Current
surgical diagnosis treatment 9
th
ed, pp: 1177-1179 [66].
10
thuộc màng phổi- phúc mạc chứa tĩnh mạch chính chung bên trái nhỏ hơn
tĩnh mạch chính chung bên phải nên khoang màng phổi bên phải đóng kín
nhanh hơn bên trái do vậy thoát vị bên trái gặp nhiều hơn [19].
Lỗ thoát vị có thể được che phủ bởi một màng bọc (túi thoát vị) màng
này gồm màng phổi và phúc mạc Ðp lại [22], [150].
Trong TVCH bên trái các tạng hay bị thoát vị là dạ dày, ruột non, đại
tràng, thuỳ gan trái, lách. Thành phần thoát vị trong TVCH bên phải thường
là gan, ruột non và đại tràng [22], [150].
Phần gan bị thoát vị tăng trưởng nhanh sau khi thoát vị, mép cơ hoành
quanh lỗ thoát vị Ðp lên gan thành những nếp lằn sâu [22].
Các tạng từ ổ bụng chui lên lồng ngực không chỉ làm cho phổi cùng
bên bị giảm sinh mà còn đẩy trung thất sang phía đối diện chèn Ðp vào phổi
và làm giảm sinh phổi bên đối diện, mặc dù mức độ nhẹ hơn [22], [170].
Nghiên cứu tử thi 13 trẻ TVCHBS chết trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
Butler thấy cân nặng trung bình phổi bị thoát vị là 3,7 gam, trong khi đó cân
nặng trung bình của phổi bên đối diện là 13,3 gam[22]. Điều này chứng tỏ
phổi bị giảm sinh nghiêm trọng [22], [48], [82], [117], [156], [162].
Năm 1985, Adzick và cộng sự khi tiến hành thực nghiệm trên cừu đã
chứng minh sự chèn Ðp phổi bào thai trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai
nghén gây tình trạng thiểu sản phổi đồng thời tác giả còn chứng minh khi
giải phóng chèn Ðp sẽ cho phép phổi phát triển và trưởng thành làm thay đổi
tình trạng thiểu sản phổi [41].
Năm 1991, nghiên cứu mức độ suy giảm chức năng hô hấp ở trẻ sơ sinh bị
TVCHBS bằng đo chức năng phổi qua ống nội khí quản, Murator và cộng sự kết
luận ở những trẻ sơ sinh bị TVCHBS có thiểu sản phổi và thông khí cho những
bệnh nhân này sau mổ đã làm cho đường dẫn khí nguyên thuỷ phát triển [121].
12
Nhão cơ hoành
Nguyên nhân do thiểu sản cơ hoành hoặc liệt cơ hoành do thương tổn
dây thần kinh hoành trong khi sinh. Cơ hoành mỏng và không di động theo
nhịp thở [6], [76], [165].
1.1.2. 4. Dị dạng phối hợp
Tỷ lệ những trẻ TVCHBS có dị tật bẩm sinh phối hợp rất cao. Báo cáo
của Viện nhi Boston thấy 39% số trẻ bị TVCHBS có dị tật phối hợp đặc biệt
là ở trẻ TVCHBS chết lúc sinh. Theo báo cáo của Puri và Goromm năm 1987
tỷ lệ này là 100%. Hay gặp nhất là dị tật của ống thần kinh gồm vô não, thiếu
cột sống, thoát vị màng não tuỷ, não úng thủy. Dị tật tim bẩm sinh đứng thứ
hai trong các dị tật phối hợp với TVCHBS, gồm thông liên thất, hẹp eo động mạch
chủ. Dị tật bẩm sinh phối hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh và ảnh hưởng tới kết
quả điều trị [150], [170]. Một số dị tật khác có thể gặp như teo thực quản, thoát vị
rốn, khe hở hàm, đột biến nhiễm sắc thể 13, 18, 21 [42], [94], [125], [150].
Năm 1993, Sweed và Puri nghiên cứu 116 bệnh án TVCHBS tại 3 bệnh
viện nhi ở Dublin để phân tích những ảnh hưởng của dị tật bẩm sinh phối hợp đến
sự sống. Nhóm I gồm 64 bệnh nhân đều chết trong khi hồi sức, không có khả năng
phẫu thuật. Các bệnh nhân này đều được khám nghiệm tử thi. 40 trẻ của nhóm I
(62,5%) có tới 79 dị tật bẩm sinh phối hợp. Các dị tật hay gặp gồm tim bẩm sinh,
dị dạng ống thần kinh, tiếp theo là những dị tật khác như đột biến nhiễm sắc thể, dị
tật tiết niệu, dị tật ống tiêu hoá, dị tật xương và dị tật sọ mặt. Nhóm II gồm 52 bệnh
nhân được mổ, trong đó gồm 4 bệnh nhân có dị tật bẩm sinh phối hợp. Tỷ lệ tử
vong của nhóm II là 45%. Các tác giả kết luận dị dạng bẩm sinh phối hợp với
TVCHBS đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị [152], [161].
1.1.3. Sinh lý bệnh của thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên
máu đến phổi, đưa nhiều máu không được bão hoà lên tuần hoàn chủ làm
thiếu oxy tổ chức nghiêm trọng và gây nhiễm toan máu, tạo vòng xoắn bệnh
lý [22]:
TVCHBS
Phæi bÞ chÌn Ðp
P
a
O
2
, PCO
2
, toan 14 1.2. Triệu chứng
1.2.1. Lâm sàng
Trong y văn, bệnh án đầu tiên về thoát vị cơ hoành được miêu tả bởi
Ambrose Pare (năm 1579). Từ đó, nhiều thế kỷ trôi qua nhưng bệnh lý này
qua lỗ sau bên có biểu hiện triệu chứng muộn. Nhóm biểu hiện triệu chứng sau
10 ngày tuổi có 4 bệnh nhân, biểu hiện triệu chứng của đường tiêu hoá cấp như
thủng dạ dày, đại tràng, viêm phổi. Nhóm biểu hiện triệu chứng từ 2 tuần tuổi
đến 4 tuổi, các triệu chứng bao gồm nôn, bụng lõm lòng thuyền, suy hô hấp.
Các tạng thoát vị hay gặp là ruột non, dạ dày, đại tràng, lách. Các tác giả kết
luận thoát vị Bochdalek ở trẻ sơ sinh biểu hiện bằng triệu chứng đường hô hấp
và tiêu hoá. Các biến chứng có thể gặp như thủng dạ dày, đại tràng [45].
Năm 2005, Kitano và cộng sự [103] tại trung tâm nghiên cứu quốc gia về
sức khỏe và sự phát triển trẻ em Nhật Bản, báo cáo một nghiên cứu về
TVCHBS biểu hiện triệu chứng muộn sau 30 ngày tuổi ở 30 trung tâm. Báo cáo
này gồm 50 bệnh nhân nam (65%) và 27 bệnh nhân nữ (35%), tuổi trung bình
biểu hiện triệu chứng 372 ngày (32 ngày đến 15 tuổi). 53 bệnh nhân (69%)
thoát vị sau bên trái, 21 bệnh nhân thoát vị sau bên phải (27%), 3 bệnh nhân
(4%) thoát vị cả hai bên. Dị tật bẩm sinh phối hợp có 10 bệnh nhi tim bẩm sinh, 7 16
trường hợp dị dạng nhiễm sắc thể. Các biểu hiện bao gồm triệu chứng đường hô
hấp 20 bệnh nhân, triệu chứng đường tiêu hóa 15 bệnh nhân (33%), 6 bệnh nhân
biểu hiện triệu chứng đường tiêu hoá và hô hấp, 5 bệnh nhân không có triệu
chứng điển hình. 19 bệnh nhân thoát vị sau bên trái biểu hiện triệu chứng đường
tiêu hóa.
Năm 2006, Eroglu và cộng sự báo cáo một trường hợp trẻ sơ sinh TVCH
biểu hiện triệu chứng xanh tím, suy hô hÊp nặng, nhịp nhanh thất, bụng lâm ngay
khi sinh, chỉ số áp- ga phút thứ nhất là 3 điểm, phút thứ năm là 4 điểm [72].
1.2.2. Cận lâm sàng
Chụp X- quang ngực bụng
Hình bóng hơi của ruột ở trong lồng ngực, tim, trung thất bị đẩy lệch sang bên
đối diện là hình ảnh kinh điển để chẩn đoán TVCHBS [22], [92], [118], [127], [150].
Năm 2005, Horst [93] báo cáo 4 bệnh nhi thoát vị Bochdaleck trái,
hình ảnh trước sinh và lâm sàng sau sinh của bệnh nhi TVCHBS. KÕt quả điều trị
khác nhau ở nhiều trung tâm trên thế giới, tuy nhiên đã có tiến bộ của chẩn đoán
hình ảnh trước sinh, xác định được những dị tật bẩm sinh phối hợp. Siêu âm ba
chiều và chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng trong chẩn đoán thoát vị cơ hoành
bẩm sinh [67], [95], [98], [100], [137], [142], [151].
Siêu âm trước sinh ở kỳ thai thứ ba cho thấy dị tật bẩm sinh phối hợp chiếm
khoảng 40%, trong đó dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ cao, sau đó đÕn ruột quay
dở dang, túi thừa Meckel, một thận. Những dị tật về gen và dị tật tim bẩm sinh
nặng sẽ ảnh hưởng xấu đến sự sống của bệnh nhân [70], [99].
1.4. Điều trị
1.4.1. Điều trị trước mổ 18
Điều trị trước mổ nhằm ổn định tình trạng khí máu và chức năng tim
mạch để chuẩn bị phẫu thuật. Đầu tiên cần đặt sonde dạ dày để giảm áp lực
của đường tiêu hoá. Không nên hô hấp hỗ trợ bằng đeo mặt nạ và bóp bóng
vì động tác này đẩy không khí vào trong lòng dạ dày và ruột, làm tăng áp lực
dạ dày. Cần đặt ống nội khí quản để thở máy nếu có suy hô hấp. Trong
trường hợp tăng PaCO
2
(> 80 mmHg), giảm oxy rõ, thường xuyên có toan
chuyển hóa thì cần điều chỉnh bằng natri bicacbonat 1/2 mmol/kg, thở máy
hiệu quả với áp lực thở vào dưới 25 cmH
2
O [43], [165].
Năm 1984, Ramenosky đã nhận định thông khí cho những bệnh nhân
TVCHBS rất khó khăn trong những trường hợp có nhịp nhanh thất và có toan
máu, tác giả đề nghị khống chế áp lực dương cuối thì thở ra của máy thở từ 4-
6 cmH
tăng thông khí quá mức hoặc những cố gắng khác để tạo nên sự kiềm hóa.
Không bóp nở phổi trước khi phẫu thuật. Nếu thở máy nhưng oxy máu vẫn giảm
vì tăng áp phổi thì dùng các thuốc giãn mạch (tolazolin 1- 2 mg/kg hoặc 19
dobutamin 5- 10 àg/kg/h) để thay cho việc tăng tần số thở hoặc tăng áp lực thì
hít vào [163].
Năm 1998, Stolar cho rằng hồi sức được tiến hành ngay sau khi sinh
và khi đã có chẩn đoán xác định TVCHBS bắt đầu bằng đặt ống nội khí
quản, đặt ống hút dạ dày qua đường mũi. Đặt catheter tĩnh mạch rèn, qua gan
lên nhĩ phải để tiện cho theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm cũng như theo
dõi khí máu trước ống. Theo dõi kết quả khí máu sau ống bằng lấy máu động
mạch quay phải. Đảm bảo thân nhiệt, cung cấp đường máu, cung cấp oxy,
dùng thuốc an thần, giảm đau: fentanyl, midazon, morphin, thuốc trợ tim:
dopamin, dobutamin. Điều trị chống toan chuyển hóa bằng truyền natri
bicacbonat, điều trị tăng CO
2
> 70 mmHg bằng tăng thông khí [150].
Năm 2002, Bohn cho rằng trước khi phẫu thuật TVCHBS cần có một
khoảng thời gian chuẩn bị, dùng máy thở đến khi oxy được cải thiện, tuy nhiên
không được làm tổn thương nhu mô phổi do áp lực dương của máy thở khi phổi
bị thiểu sản. Điều chỉnh máy thở cần giữ áp lực đỉnh thì hít vào < 20 cmH
2
O và
duy trì bão hòa oxy > 85%. Những bệnh nhân TVCHBS nặng cần dùng áp lực
thở tối thiểu và chấp nhận tình trạng toan máu trong giới hạn cho phép và điểm
chính vẫn là bão hòa oxy trước ống [53].
Thở máy tần số cao áp lực thấp
không có sự khác biệt về tỉ lệ sống giữa hai nhóm với p < 0,05 [97].
Năm 2001, Cacciari cùng cộng sự trình bày kinh nghiệm điều trị
cho 44 bệnh nhi TVCHBS được chia làm 2 nhóm: nhóm thứ nhất điều trị
từ năm 1987- 1994 có 25 bệnh nhân được dùng máy thở thường và tỷ lệ sống
sau mổ là 67%, nhóm thứ hai (điều trị từ 1994- 1997) gồm 19 bệnh nhân, có
sử dụng thở máy tần số cao áp lực thấp, từ ngày tuổi đầu tiên cho đến khi đạt
được tình trạng ổn định trước mổ. Tỷ lệ bệnh nhân sống đạt 79%. Các tác giả 21
kết luận có thể dùng thở máy tần số cao áp lực thấp điều trị trước khi mổ để
bệnh nhi có tình trạng ổn định trước khi phẫu thuật [57].
Năm 2002, Boloker và nhóm nghiên cứu đã báo cáo điều trị cho bệnh
nhân TVCHBS có tình trạng tăng CO
2
máu trong giới hạn cho phép, lựa chọn
nhóm phẫu thuật. TÊt cả bệnh nhân đều được thở máy chung mét chiến lược
thống nhất, lưu lượng khí từ 5- 7 lít/ phút, áp lực đỉnh thì hít vào 20 cmH
2
O,
áp lực dương cuối thì thở ra 5 cmH
2
O, tỉ lệ oxy là 100%. Bệnh nhân có hô
hấp đảo chiều, co rút cơ hô hấp nặng, nhịp nhanh thất, bão hòa oxy biến
động < 80% và PaCO
2
> 65 mmHg được thở máy tần sè cao áp lực thấp. 65
bệnh nhân (97%) được đặt ống nội khí quản thở máy ngay khi vừa sinh, 2
bệnh nhân thở máy sau 4 giờ tuổi. 5 bệnh nhân (11%) thở máy tần số cao áp
lực thấp. Toàn trạng trước mổ bệnh nhân ổn định, pH trung bình 7,38 0,6,
TVCHBS trong nhóm nguy cơ cao đã được dùng LMNCT hỗ trợ trước, trong
và sau khi phẫu thuật. Kết quả có 4 bệnh nhân sống, hai bệnh nhân tử vong
(một bệnh nhân có khối máu tụ trong não và một bệnh nhân do tăng áp động
mạch phổi không giảm) [150].
LMNCT được chỉ định cho bệnh nhi TVCHBS có tình trạng tăng áp phổi
dai dẳng không thuyên giảm, PaO2 < 40 mmHg, PaCO2 > 65 mmHg, pH < 7,25,
chỉ định cho trẻ cân nặng dưới 2000 gam, trẻ đẻ non dưới 34 tuần [101], [149]. 23
Hình 1.3. Hệ thống lọc máu ngoài cơ thể.
* Nguồn: theo Kim E, Storlar C.J.H., (2003) “Extracorporeal membrane oxygenation
for neonatal respiatory failure”, Newborn surgery 2
nd
ed, pp. 317- 333 [101].
1.4.2. Điều trị phẫu thuật cho trẻ em thoát vị cơ hoành bẩm sinh
1.4.2.1. Phẫu thuật quy ước
Lịch sử điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh
Năm 1925, Hedblom đã thu thập 378 trường hợp TVCH, trong 44
trường hợp TVCHBS có 22 bệnh nhân là trẻ em. Kết quả cho thấy 75% trẻ
không được điều trị chết trước 1 tháng tuổi. Tác giả khuyên nên mổ sớm có tỷ lệ
sống cao hơn. Năm 1929, Bettman và Hass mổ thành công TVCHBS ở trẻ 3,5
tháng tuổi. Greenwald và Steiner (1929) nghiên cứu 82 bệnh án thu thập từ năm
1912- 1929 ở trẻ em, 46 bệnh nhân được chẩn đoán đúng, đã mổ 11 trường hợp
và cứu sống 6 bệnh nhân, 5/11 bệnh nhân chết trong lúc mổ [131]. 24
Năm 1940, Ladd và Gross báo cáo mổ chữa 16 bệnh nhân TVCHBS
trung tâm đã chấp nhận lợi dụng phòng điều trị tích cực làm phòng mổ, gây
mê theo đường tĩnh mạch và dùng thuốc giãn cơ [150].
Năm 2003, Vernon và cộng sự cho rằng có thể áp dụng thông khí một
phổi nhưng cần phải theo dõi được dấu hiệu tăng hoặc giảm oxy trong suốt
quá trình phẫu thuật và đôi khi phải chuyển sang thông khí hai phổi với điều
kiện bơm hơi CO
2
trong khoang màng phổi thấp từ 2- 4 mmHg và lưu lượng
khí 1 lít/
phót [159].
Kỹ thuật mổ kinh điển
Hầu hết các phẫu thuật viên nhi khoa thường chọn mổ chữa
TVCHBS theo đường dưới bờ sườn bên trái nếu thoát vị ở bên trái vì
đường mổ này có ưu điểm dễ tiếp cận với lỗ thoát vị. NÕu thoát vị bên phải
các phẫu thuật viên hay mở ngực theo đường sau bên phải, tuy nhiên nếu
ruột và gan thoát vị qua lỗ sau bên phải thì đường mổ thuận lợi nhất là
đường bụng [22], [64], [74], [77], [78], [83], [84], [128], [129], [150],
[163].
Năm 1953, Gross cho rằng nên mổ chữa TVCHBS theo đường ngang
trên rốn ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, mổ theo đường ngực ở trẻ lớn. Ưu điểm của
đường mổ ngực ở trẻ lớn cho phép đưa các tạng thoát vị trở lại ổ bụng dễ
dàng hơn vì lúc này ổ bụng nhỏ và trong khi lại có nhiều tạng ở ổ bụng thoát
vị lên lồng ngực. NÕu lỗ thoát vị nhỏ và thoát vị ở sau bên trái thì đầu tiên
đưa dạ dày xuống trước, tiếp theo đưa ruột non, đại tràng, cuối cùng đưa lách
xuống ổ bụng. Nếu thoát vị bên phải thì đưa ruột non, đại tràng xuống trước
và sau cùng là đưa gan trở lại ổ bụng [80].
Copyright: Tài liệu đại học ©