1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là loại dị tật bẩm
sinh hay gặp ở vùng hàm mặt. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh tuỳ
theo vùng địa lý và dõn tộc, tỷ lệ mắc chung khoảng từ 1- 1,5/1000. Tại Việt
Nam, theo thống kê của Mai Đình Hưng (1984) tại bệnh viện Bảo vệ Bà vệ
trẻ sơ sinh Hà nội tỷ lệ này là 1/1211. Tại thành phố Hồ Chí Minh , trong 10
năm (1976- 1986) tại bệnh viện Phụ sản, tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM và
VM chiếm 2/1000 [4], [7], [10]
Các loại khe hở môi và vòm miệng gõy nên những thay đổi về cấu trúc
giải phẫu, ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát õm, ăn uống), thẩm mỹ, tác
động đến tõm lý của trẻ làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao tiếp khi trẻ lớn và
đã hiểu biết. Phẫu thuật tạo hình môi, mũi nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ
mang lại nụ cười cho trẻ là nhiệm vụ của nghành Y nói chung và chuyên
nghành Răng Hàm Mặt nói riêng.
Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên
ngành phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề
xuất và ngày càng hoàn thiện. Nhiều phẫu thuật viên trên thế giới dày công
nghiên cứu và sáng tạo nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Các đường
rạch luôn thay đổi từ đường thẳng, đường cong đến đường zich zăc, các loại
vạt từ vạt tứ giác, tam giác đến vạt xoay- đẩy và cả những cải tiến của từng
phương pháp nữa.
Ở nước ta, với sự giao lưu với các đoàn phẫu thuật quốc tế ngày càng
được mở rộng, các phẫu thuật viên cũng sớm nắm bắt, áp dụng các phương
pháp phẫu thuật và có một số biến đổi nhằm đem lại kết quả hoàn thiện cho
2

bệnh nhõn. Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật
viên ưa sử dụng vì nhiều ưu điểm của nó:

Vùng môi nằm ở giữa tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang
miệng. bao gồm môi trên và môi dưới, được cấu tạo bởi một khối cơ và các
tuyến nước bọt nằm xung quanh. Chúng được bao bọc bên ngoài là lớp da,
bên trong là lớp niêm mạc
Giới hạn của môi [16]
- Sàn mũi là giới hạn phớa trên
- Rónh mũi- má giới hạn hai bên, ở phớa trên. về phớa dưới, những
điểm mốc không rừ ràng và vùng môi liên tiếp với má
- Giới hạn phớa dưới là rónh cằm
Cấu tạo môi trên có ba lớp:
+ Da môi (môi trắng) và niêm mạc môi đỏ
• Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi trên. Môi trên ở
giữa có lừm nhõn trung, ngăn cách với phần da cũn lại là hai gờ nhõn trung
• Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phõn chia giữa da và niêm mạc là
đường viền môi. Môi trên đường viền môi cong lừm ở giữa tạo nên cung
Cupidon. Sự liên tục của đường viền môi là đặc điểm thẩm mỹ quan trọng,
cần phải phục hồi trong tạo hình môi. Bờ tự do của niêm mạc môi đỏ phõn
chia môi đỏ thành hai phần rừ rệt.
4

- Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), hai bên to và
thon dần về phớa mép môi
- Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm dưới niêm
mạc môi là các tuyến môi nằm rải rác
+ Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng. Cơ
vòng môi bao gồm hai bó:
• Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên
đối diện ở đường giữa
• Bú chộo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước
Ngoài ra môi trên cũn có sự tham gia của các cơ

6

Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn
vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên.
Chỗ nối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên
uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chớnh của sụn cánh mũi, nó
đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi. Phần thấp của cột bên
cánh mũi có cơ nõng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào. Do vậy khi có
KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng
Động mạch cấp máu cho mũi là: cỏc nhỏnh mũi của động mạch mặt,
nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên
Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dõy thần kinh V:
nhánh trán mi của dõy V1, và nhánh dưới ổ mắt của dõy V2

Hình1.2: Giải phẩu cơ vòng môi bình thường
1.1.2.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng [11], [12], [20], [28]
1.1.2.1.Phôi thai học qỳa trỡnh hình thành môi- vòm miệng tiờn phỏt
Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi,
lúc đó chiều dài phôi khoảng 6mm. Ở phớa cực đầu của phôi có một nụ lớn là
7

nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm
trên và nụ hàm dưới
Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở
giữa là nụ mũi trong. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rónh mũi trán. Sự
phõn chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của mảng khứu giác,
đó là khối ngoại bì dày lên xuất hiện ở vị trí nối liền giữa mặt trước và mặt
dưới của nụ mũi trán
Hiện tượng dớnh cỏc thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với
nhau trong quá trình trung bỡ hoỏ hình thành nờn mụi, mũi, vòm miệng tiờn

• Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhõn trung
ở bờ trong KH, cung Cupidon cũn khoảng 1/3 chiều dài, cũn lại một trụ nhõn
trung và điểm thấp nhất
• Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờ
trong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành
+ Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên
• Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong KH các bó cơ
vòng môi bám ngược lên trên vào chõn trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài
KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chõn cánh mũi
9

• Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu sản
rừ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhõn trung ở bờ trong KH, trong khi đó ở
bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.[35]
• Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chõn cánh mũi bên
khe hở và bám lạc chỗ vào chõn cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ
kéo cánh mũi doón ra làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ
vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũi
bên KH bị mở rộng

Hình1.4: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi
+ Những biến đổi của mũi [16], [18], [29]
• Đỉnh mũi bị lệch hướng về phớa khe hở
• Lỗ mũi bên khe hở rộng, tuỳ thuộc vào mức độ của khe hở và mất
cõn đối
• Cánh mũi bẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị biến dạng, thiểu sản
• Trụ mũi bị xiên, ngắn. Trục mũi lệch về phớa KH
+ Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái
mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi. Ở phía trước, khe hở thường
10

Veau V năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm: [21],[31]
- Nhúm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm
- Nhúm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt
quá lỗ răng cửa, tức là KHVM đơn thuần
- Nhúm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên
- Nhúm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên

Hình1.5: Phõn loại khe hở môi theo Veau
1.1.5.2.Phân loại theo phôi thai học [6]
Kernahan D.A và Stark R.B năm 1958 phõn loại dựa trên lỗ răng cửa
chia ranh giới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng
thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm
+ Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm
- Khe hở môi:
• Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường
12

• Độ II: Khe hở tới ẵ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàn toàn,
cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường
• Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánh
mũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng
- Khe hở cung hàm:
• Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên
• Độ II: Có khe hở vùng ổ răng
• Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
+ Khe hở thứ phát
- Khe hở vòm miệng mềm
• Độ I: Khe hở lưỡi gà
• Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm
• Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ


Hình1.7: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard
1.2. Lịch sử phẫu thuật môi
1.2.1.Lịch sử phẫu thuật môi trên Thế giới [19],[12]
Trường hợp phẫu thuật môi đầu tiên được ghi nhận vào năm 390 trước
Công nguyên. Bệnh nhõn này sau này trở thành Tổng trưởng lý (Gouvernor
general) cai quản nhiều vùng đất rộng lớn của Trung quốc. Tuy vậy người ta
đã không đề cập đến người đã thực hiện ca phẫu thuật này. Lúc đầu người ta
dùng kim ba cạnh để rạch mép khe hở, hoặc dùng que sắt nóng hay hoá chất
để đốt cháy hai mép của khe hở sau đó dùng ghim kim loại để dớnh hai mép
khe hở vào nhau
Yehan Yperman đã tin rằng mình là người đầu tiên mô tả cách mổ môi
một bên và hai bên.
15

Sơ đồ mô tả phẫu thuật môi, vòm miệng đầu tiên được Ambrose Pare
giới thiệu vào thế kỷ 14.
Mãi nhiều năm sau, tài liệu đầu tiên nói về thành công trong phẫu
thuật vòm miệng được thực hiện bởi một nha sĩ tên là Le Monnier vào năm
1766 ở Paris
Dần dần, quan niệm sữa chữa môi và vòm miệng ngày càng được phát
triển. Từ đường rạch thẳng, đến tạo vạt tam giác, vạt tứ giác, tạo hình chữ Z
Năm 1844, Mirault đã xử dụng vạt da bên khe hở để làm tăng chiều cao
môi. Đõy là nền tảng cho việc bù chiều cao môi bên khe hở
J.Wolff (1870) đã đề ra nguyên tắc phục hồi cơ vòng môi
Rose và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai hên bờ
khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau. Đây là phương pháp dễ
thực hiện và tạo ra một đường sẹo chạy theo nếp gờ nhân trung, tuy nhiên
nhược điểm của nó là không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ
kéo hếch làn môi đỏ và ngắn chiều cao da môi. Phương pháp này chỉ áp dụng

1956 ở khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức và viện quõn Y 108
Vừ Thế Quang – Nguyễn Văn Thụ đã mổ khe hở môi theo PP của
Veau- Rosenthal vào những năm 1956- 1958. Năm 1959 mổ ca đầu tiên theo
PP Tennison, năm 1960 mổ bệnh nhõn đầu tiên theo PP Le Mesurier. Đến
năm 1961 Gs Vừ Thế Quang là người đầu tiên dùng pp Millard để phẫu thuật
cho BN khe hở môi
Năm 1962 Nguyễn Khắc Giảng và Nguyễn Văn Thụ đã cải tiến đường
rạch và tạo thêm khe chêm cho PP Le Mesurier
Năm 1978 Nguyễn Khắc Giảng tận dụng tổ chức hai bên khe hở để
xoay vạt đóng khe hở cung hàm và nghách hành lang
Năm 1981 Mai Đình Hưng áp dụng các PP Trauner, Asension có cải
biên để mổ cho những trường hợp KHM một bên rộng
Hiện nay đa số PTV ở Việt Nam thường dùng PP Millard cải tiến để
phẫu thuật cho BN khe hở môi. Lê Văn Sơn và các PTV khoa tạo hình hàm
mặt đã và đang dùng pp Millard kết hợp với tạo vạt chữ Z ở trên đường viền
da- niêm mạc nhằm làm tăng chiều cao môi bên bệnh.
1.3. Kỹ thuật tạo hình môi theo phương pháp Millard
1.3.1. Mô tả kỹ thuật vạt xoay đẩy
Phương pháp Millard (1957) với kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy, bao
gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe
hở vào trong
18 Hinh1.11: Tạo hỡnh môi bằng vạt xoay- đẩy (Millard cổ điển)
Millard đã đề nghị cải tiến bổ sung cho PP của mình vào năm 1964,
ông dùng đường rạch nhỏ ở chõn vách mũi (Cut back) nhằm làm tăng chiều
cao môi bên khe hở

Hình1.12: Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut

- Phòng ngừa sẹo co kéo làm kéo hớt làn môi đỏ lên trên

Hình1.14: tạo hình chữ Z
21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Địa điểm:
Khoa phẫu thuật tạo hình - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia
2.1.2.Thời gian:
2.1.3. Cỡ mẫu:
2
2
1
).(
)1(
2


p
pp
Zn




Trong đó:
- p: tỷ lệ đạt kết quả tốt sau phẩu thuật tạo hình môi, theo các nghiên

Sử dụng phương pháp tiến cứu, thực hành lõm sàng
2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhõn trong mẫu nghiên cứu đều được khám, hỏi bệnh,
lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhõn được chụp ảnh trước mổ, sau mổ (lúc cắt chỉ) và sau 6 tháng
2.2.1.1. Khám tại chỗ, đánh giá và chẩn đoán trước mổ
- Đánh giá khe hở: dựa vào sơ đồ của Millard (1977), ngoài ra trong
khe hở toàn bộ thì đánh giá có cầu da hay không có cầu da
- Đánh giá mức độ biến dạng cánh mũi:
+ Cánh mũi xẹp nhẹ
+ Cánh mũi xẹp vừa
+ Cánh mũi xẹp nặng
- Môi ở bờ ngoài khe hở
+ Đều với bên lành
+ Thiểu sản
+ Qỳa sản
- Các tổn thương phối hợp kèm theo
+ Mức độ khe hở cung hàm
+ Mức độ khe hở vòm miệng
+ Các dị tật bẩm sinh khác nếu có
23 2.2.1.2. Khám toàn thân
- Khám Tai mũi họng, tình trạng toàn thân
- Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, nhịn bú trước mổ (6h)
2.2.2. Phương pháp phẫu thuật
Các bước tiến hành trong phẫu thuật:[33]
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhõn
- Vị trí bệnh nhõn ở đầu bàn mổ

Cầm mỏu từ đường rạch được kiểm soát bằng cách dùng ngún cái và ngún trỏ
bóp chặt môi, dao điện ít khi được dùng đến
Ở bờ trong khe hở:
Thực hiện đường rạch tạo vạt chữ C, bóc tách nõng vạt chữ C để
bộc lộ cơ vòng môi bên dưới
Dùng kéo thẳng, nhọn đầu bóc tách giải phóng cơ vòng môi khỏi
tổ chức dưới da và niêm mạc miệng và giải phóng cơ vòng môi khỏi chỗ bám
vào gai mũi trước và chõn trụ mũi. Từ gốc trụ mũi, dùng kéo bóc tách dọc
theo trụ mũi đến đỉnh mũi để giải phóng sụn cánh mũi để điều chỉnh lại sụn
cánh mũi bị biến dạng do KH gõy ra
25

Ở bờ ngoài khe hở:
Từ gốc chõn cỏnh mũi,thực hiện rạch da vòng theo rãnh cánh mũi
(alar crease) và một đường rạch từ đó đến điểm cao nhất của cung Cupidon
Bóc tách dưới da và niêm mạc giải phóng cơ, và giải phóng khỏi
chỗ bám của cơ vào chõn cánh mũi. Từ chõn cánh mũi dùng kéo bóc tách
vòng theo sụn cánh mũi đến đỉnh mũi thông với phần bóc tách sụn mũi ở bờ
trong giải phóng sụn khỏi tổ chức dưới da
Có thể rạch đường giảm căng ở niêm mạc nghách hành lang ở bờ trong,
bờ ngoài KH hoặc không. Sau khi bóc tách xong, bước tiếp theo là đặt những
phần đã bóc tách vào đúng vị trí giải phẫu của nó

Hình 2.2:Các đường rạch tạo vạt
+ Bước 5: khõu đóng
Thực hiện khõu đóng theo đúng trình tự các lớp từ lớp niêm mạc, lớp
cơ và ngoài cùng là khõu da
Chỉ khõu trong thường dùng là Vicryl 4.0, hay Vicryl 5.0, chỉ khõu
ngoài là chỉ nilon càng nhỏ càng tốt để đảm bảo đường sẹo nhỏ hơn, thường
dùng chỉ 5.0 hay 6.0