Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y H Nội
Nguyễn trung kiên
Nhận xét hiệu quả gây chuyển dạ
bằng misoprostol trong thai quá ngy sinh
Tại Bệnh viện phụ sản trung ơng
LUậN VĂN THạC Sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.ts. nguyễn đức hinh H nội - 2010
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng
các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản
Trường Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu
khoa học Bệnh vi
ện Phụ Sản Trung Ương.
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản
Trường Đại học Y Thái Bình.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã dìu dắt, hướng dẫn và tạo m
Mục lục
đặt vấn đề 1
Chơng 1: TổNG QUAN 3
1.1. Sinh lý chuyển dạ 3
1.1.1. Khái niệm về chuyển dạ 3
1.1.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 3
1.1.3. Cơ chế chuyển dạ 3
1.1.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 5
1.1.5. Cơn co tử cung và bất thờng của cơn co tử cung trong chuyển dạ 5
1.2. Các phơng pháp gây chuyển dạ 6
1.2.1. Các phơng pháp gây chuyển dạ cơ học 6
1.2.2. Các phơng pháp gây chuyển dạ bằng thuốc 7
1.3. Prostaglandin 7
1.3.1. Nguồn gốc 7
1.3.2. Cấu trúc hoá học 8
1.3.3. Dợc động học 8
1.4. Misoprostol 9
1.4.1. Dợc động học 10
1.4.2. Hiệu quả của misoprostol trong sản phụ khoa 11
1.4.3. Nguyên tắc khi dùng misoprostol trong sản khoa 11
1.4.4. Một số nghiên cứu sử dụng misoprostol gây chuyển dạ 12
1.5. Thai quá ngày sinh 13
1.5.1. Tỷ lệ 13
1.5.2. Nguyên nhân 14
3.1.5. Chỉ số nớc ối 34
3.1.6. Chỉ số Bishop trớc khi gây chuyển dạ 35
3.2. Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu 36
3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi đặt misoprostol 36
3.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 36
3.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi mẹ 37
3.2.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần đẻ 38
3.2.5. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi thai 38
3.2.6. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trớc lúc gây
chuyển dạ 39
3.2.7. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo màu sắc và chỉ số nớc ối 39
3.2.8. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo cân nặng của trẻ 40
3.2.9. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với liều misoprostol đợc sử dụng . 41
3.2.10. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 42
3.2.11. Tác dụng của misoprostol lên thời gian của cuộc chuyển dạ 43
3.2.12. Tỷ lệ đẻ đờng âm đạo tính theo thời gian 45
3.2.13. Tác dụng của misoprostol đối với cơn co tử cung 45
3.2.14. Cách đẻ 47
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trờng hợp thất bại 48
3.2.16. Tình trạng thai 48
3.2.17. Các tác dụng phụ của misoprostol 50
3.2.18. Các tai biến khi dùng misoprostol 51
Chơng 4: Bn luận 52
4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 52
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 52
4.1.3. Số lần đẻ của sản phụ 52
Phụ lục
Danh Mục viết tắt
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
CCTC : Cơn co tử cung.
CD : Chuyển dạ.
CSNO : Chỉ số nớc ối.
CTC : Cổ tử cung.
DHA : Dehydroisoandrostérone.
ĐKLĐ : Đờng kính lỡng đỉnh.
ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nớc ối.
HC Clifford : Hội chứng Clifford.
KKCC : Kỳ kinh cuối cùng.
MSP : Misoprostol.
PG : Prostaglandin.
PGE1 : Prostaglandin E1.
PGE2 : Prostaglandin E2.
PGF2 : Prostaglandin F2.
RR : Relative Risk (nguy cơ tơng đối).
TC : Tử cung.
TQNS : Thai quá ngày sinh.
TTNO : Thể tích nớc ối.
danh mục bảng
so và con rạ 44
Bảng 3.21. Tần số cơn co sau liều misoprostol đầu tiên 45
Bảng 3.22. Cờng độ cơn co sau liều misoprostol đầu tiên 46
Bảng 3.23. Các bất thờng về cơn co tử cung 46
Bảng 3.24. Những nguyên nhân đẻ forceps 47
Bảng 3.25. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trờng hợp thất bại 48
Bảng 3.26. Tình trạng nhịp tim thai 48
Bảng 3.27. Phân bố theo điểm số Apgar trẻ ra phút thứ nhất 49
Bảng 3.28. Phân bố theo điểm số Apgar trẻ ra phút thứ 5 50
Bảng 3.29. Các tác dụng phụ của misoprostol 50
Bảng 3.30. Các tai biến khi dùng misoprostol 51
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác 56
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công sau liều misoprostol đầu tiên của một số tác giả 57
Bảng 4.3. So sánh với thời gian đẻ đờng âm đạo của một số tác giả khác 61
Bảng 4.4. Tình trạng bất thờng CCTC trong một số nghiên cứu 63
Bảng 4.5. So sánh bất thờng nhịp tim thai và chỉ số Apgar với các tác
giả khác 67
danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố về số lần đẻ 33
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đẻ đờng âm đạo tính theo thời gian từ khi bắt đầu gây
chuyển dạ 45
Biểu đồ 3.4. Cách đẻ 47
2
Cho đến nay ngời ta đã tìm ra nhiều loại prostaglandin, trong đó có misoprostol
là PGE1 tổng hợp, đợc áp dụng trên lâm sàng để gây chuyển dạ.
Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng gây chuyển dạ bằng misoprostol, các tác
giả đều khẳng định hiệu quả gây chuyển dạ của thuốc. Sancher - Ramos đã nêu
tỷ lệ thành công là 90,7% [66], Dede là 87,8% [43], Lê Hoài Chơng là 88,9%
[7], Huỳnh Nguyễn Khánh Trang là 93,9% [34].
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (BVPSTƯ) đã sử dụng misoprostol
để gây sẩy thai, gây chuyển dạ cho những trờng hợp thai chết lu, thai dị
dạng, thiểu ối, ối vỡ non Tuy nhiên, cho đến nay cha có nhiều nghiên cứu
gây chuyển dạ bằng misoprostol trong trờng hợp thai quá ngày sinh.
Để góp phần đánh giá hiệu quả và tính an toàn gây chuyển dạ bằng
misoprostol trong thai quá ngày sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
với mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả gây chuyển dạ bằng misoprostol trong thai
quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả gây chuyển dạ.
3
1.1.3.1. Prostaglandin (PG)
PG là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ TC. Nồng độ PGF2
và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nớc ối,
màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc CD. Có thể gây CD bằng PG ở
bất kỳ tuổi thai nào. Các PG tham gia làm chín muồi CTC do tác dụng lên
chất collagen của CTC.
1.1.3.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích
thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ. TC
trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự phát
triển của lớp cơ TC và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ TC. Nồng độ
progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/
progesteron là tác nhân gây CD.
1.1.3.3. Vai trò của oxytocin
Ngời ta đã xác định đợc trong CD có tăng tiết oxytocin ở vùng hạ não,
theo các sợi dây thần kinh xuống thùy sau tuyến yên của ngời mẹ. Các đỉnh
liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình CD và đạt mức
tối đa khi rặn đẻ. Tuy vậy, oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng
để gây CD mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình CD đang diễn ra [16].
1.1.3.4. Các yếu tố khác
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ TC và sự đáp ứng với các kích
thích sẽ phát sinh CD đẻ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu sản tuyến thợng thận thì thai
nghén thờng bị kéo dài, còn nếu thai bị cờng thợng thận thì sẽ đẻ non.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát CD. Trong
một số trờng hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành
PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây CD.
áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.
6
- Phơng pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về
cờng độ, tần số và trơng lực của TC qua từng giai đoạn của CD [13].
1.1.5.3. Những bất thờng của cơn co tử cung trong chuyển dạ
CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách
giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thờng. nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và quá
mau, hoặc trơng lực cơ bản cơ TC tăng làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh
hởng tới cuộc CD, ảnh hởng tới thai nhi và ngời mẹ.
CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và
cờng độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và tha hơn bình thờng, làm cuộc
CD đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hởng tới thai và ngời mẹ.
CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cờng độ, tần số và
khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tơng quan của CCTC với độ
mở CTC, mối tơng quan của phần trên và đoạn dới TC. Hậu quả là các
CCTC có vẻ nh vẫn đủ mạnh và gây đau nhng CTC và ngôi thai hầu nh
không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc CD bị đình trệ [5].
1.2. Các phơng pháp gây chuyển dạ
1.2.1. Các phơng pháp gây chuyển dạ cơ học
1.2.1.1. Tách màng ối
Phơng pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dới bằng ngón tay để gây CD
đã đợc Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phơng pháp này rất
hiếm khi đợc sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi CTC hết sức thuận lợi. Các
CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các PG nội sinh sau khi làm thủ
thuật tách màng ối [13].
1.2.1.2. Bấm ối
Phơng pháp này đợc Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm. Bấm
ối đơn thuần cho kết quả đẻ đ
ờng âm đạo rất cao ở các trờng hợp CTC
thấy tinh chất tuyến tiền liệt có thể gây hạ huyết áp trên chó. Đến năm 1931,
Kurzrok và Lieb cho biết tinh dịch tơi có thể làm co thắt rất mạnh TC ngời.
Năm 1933 Gold Blatt (Anh) và Von Euler năm 1935 (Thụy Điển) đã nghiên
cứu tác dụng d
ợc lý của hoạt chất lấy ra từ tinh dịch và đợc đặt tên là PG vì
nghĩ rằng nguồn gốc của chất đó từ tuyến tiền liệt. Năm 1957 Bergstrom và
cộng sự đã phân lập đợc các tinh thể PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trúc của
chúng đã đợc xác định, đến năm 1969 PG mới đợc tổng hợp bởi hãng
Upjonh (Hoa Kỳ) và nó mau chóng đợc đa vào sử dụng trong nhiều lĩnh vực
[28], [63], [64].
8
1.3.2. Cấu trúc hoá học
- PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo cha no, có 20 nguyên
tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh.
- Hiện nay, đã biết đợc 09 nhóm PG đợc đặt tên từ nhóm A đến
nhóm I phụ thuộc vào cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm đợc phát hiện đầu
tiên là E và F) [28], [63].
1.3.3. Dợc động học
1.3.3.1. Sinh tổng hợp
PG đợc tổng hợp ngay tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều
phospholipid, dới tác dụng của phospholipase sẽ giải phóng ra các acid béo
tự do không bão hòa chứa 20 nguyên tử carbon nh acid arachidonic, acid
dihomo-linoleic là những tiền thân của PG đợc tổng hợp từ những phospholipid
dới sự xúc tác của men phospholipase A2. Bớc chuyển hóa quan trọng nhất
từ acid arachidonic thành PG là việc hình thành năm vòng carbon dới tác
động của enzym cyclo-oxygenase. Các thuốc kháng viêm không thuộc loại
steroid nh aspirin, indometacin có thể ức chế hoạt động của enzym cyclo-
oxygenase nên ức chế tổng hợp PG [29], [64].
ở phụ nữ có thai, PG đợc tổng hợp ở màng rụng, màng ối. Sự tổng hợp
sản xuất năm 1987. Cơ quan quản lý dợc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp
giấy phép để phòng và điều trị loét dạ dày - tá tràng.
Công thức hóa học: [28]
Sơ đồ 1.1. Misoprostol
Tên khoa học: methyl-11,16-dihydroxy-16-methyl-9-oxoprost-13-en-1-oat [30].
Trọng lợng phân tử: 382,5.
10
9
8 7
6
5
4
3
2
1
COOCH
3
12
13
14
15
H
- Đờng dùng: theo đờng uống, ngậm, đặt âm đạo, đặt trực tràng.
- Tác dụng: theo Vidal năm 1996, MSP đợc dùng theo đờng uống để
điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ dày - tá tràng. Tuy nhiên nó đợc dùng
theo đờng ngậm, uống và đặt âm đạo trong sản khoa với tác dụng làm chín
muồi CTC và gây CCTC. Tác dụng lên TC: áp lực trong TC bắt đầu tăng trong
khoảng 8 phút sau khi uống, 21 phút sau khi đặt âm đạo và đạt đ
ợc tối đa 25
phút sau uống, 40 phút sau đặt âm đạo. CCTC tăng lên và giữ trong khoảng 1
giờ sau uống. Khi đặt âm đạo, CCTC tiếp tục tăng trong 4 giờ sau khi đặt [35].
- Tác dụng phụ: gây sốt, rét run, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, táo bón,
buồn nôn nhng các tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều lợng và đờng sử
dụng, tác dụng phụ khi đặt âm đạo ít hơn khi uống, các tác dụng phụ này
thờng nhẹ và tự khỏi. So với các PG khác thì MSP ít có tác dụng lên hệ tim
mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng cho các sản phụ bị cao huyết áp và hen, các
tác dụng phụ mất đi sau khi dừng thuốc 3 - 5 giờ [61].
11
- Ưu điểm của thuốc không gây hạ huyết áp, không gây co thắt khí quản,
đờng dùng đơn giản, giá rẻ, dễ bảo quản.
1.4.2. Hiệu quả của misoprostol trong sản phụ khoa
- Tác dụng làm chín muồi và mở CTC trớc khi làm các thủ thuật nh
nong, nạo, soi buồng TC. Nó làm giảm nguy cơ tổn thơng ở CTC và buồng
TC do dụng cụ nong, khi làm thủ thuật tiến hành dễ dàng hơn, thời gian tiến
hành đợc rút ngắn lại.
- Tác dụng gây sẩy thai: MSP có tác dụng gây sẩy thai ở bất kỳ tuổi nào.
Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai, liều lợng và cách dùng.
- Tác dụng điều trị sẩy thai không hoàn toàn: MSP đợc coi nh một cách
điều trị hay hỗ trợ điều trị sót rau sau sẩy.
- Tác dụng điều trị thai lu: MSP có tác dụng làm chín muồi CTC và gây
CD ở mọi thời điểm khác nhau, đáp ứng của TC ở thai chết lu nhanh hơn,
- Wing (2000) đã sử dụng MSP đờng đặt âm đạo làm chín muồi CTC
và gây CD cho 236 sản phụ, chỉ định đình chỉ thai nghén có CTC không thuận
lợi, liều đặt 25 g 4 giờ/lần trong vòng 24 giờ. Tỷ lệ đẻ đờng âm đạo trong
vòng 24 giờ là 77,9%, thời gian trung bình từ lúc đặt thuốc tới lúc đẻ là 23,01
13,36 giờ. Tỷ lệ thành công khi phối hợp truyền oxytocin là 49,6% [74].
- El - Sherbiny (2000) so sánh hiệu quả và độ an toàn của MSP đặt âm
đạo ở 2 liều 25 g và 50 g, 185 sản phụ đợc chia thành 2 nhóm: nhóm A
nhận 25 g, nhóm B nhận 50 g MSP đặt âm đạo 4 giờ/lần, tối đa là 6 liều.
CCTC bất thờng ở nhóm B cao hơn ở nhóm A (35,8% so với 10,75%), chảy
máu sau đẻ ở nhóm B cao hơn ở nhóm A (9,78% so với 2,75%), biến chứng sơ
sinh ở hai nhóm tơng đơng nhau. Tác giả đã đi đến kết luận là: liều 50 g
cho thời gian CD ngắn hơn nhng có nhiều biến chứng hơn nh rối loạn cơn
co, chảy máu sau đẻ. Do đó liều 25
g/lần là an toàn và hiệu quả [47].
- Lại Thị Nguyệt Hằng (2001) nghiên cứu sử dụng MSP đặt âm đạo
gây CD trên 62 sản phụ có tuổi thai 37 tuần, chỉ số Bishop < 5, ối vỡ non,
với liều 50 g đặt âm đạo 4 giờ/lần, tối đa 3 lần. Đánh giá thành công khi
CTC mở 3 cm, Bishop 8 điểm. Tỷ lệ thành công là 91,9%, thất bại là
8,1%, tỷ lệ đẻ đờng âm đạo là 86,8%, thời gian trung bình từ khi đặt thuốc
tới khi đẻ đờng âm đạo là 8,82 2,74 giờ. Tỷ lệ tai biến là 8% [15].
- Dơng Thị Thu Hiền (2002) nghiên cứu sử dụng MSP đặt âm đạo gây
13
CD, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho 120 sản phụ thai 37 tuần, ối vỡ
non, chỉ số Bishop < 3 điểm. Chia làm 2 nhóm: nhóm 1 gồm 60 sản phụ đợc
đặt 50 g MSP vào túi cùng sau âm đạo 4 giờ/lần, tối đa là 250 g, nhóm 2
gồm 60 sản phụ đợc truyền oxytocin theo phác đồ chuẩn. Tiêu chuẩn đánh
giá thành công là Bishop 8 điểm, CTC 3 cm. Tỷ lệ thành công là 93,3% ở
nhóm MSP, 81,7% ở nhóm oxytocin. Tỷ lệ đẻ đờng âm đạo ở nhóm MSP là
89,3% so với 70% ở nhóm oxytocin. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tai biến
trong CD.
Khi tuyến thợng thận thai nhi bị suy, dehydroisoandrostéron (DHA) tạo
ra không đủ cho rau thai chuyển thành estradiol và estriol. Còn trong bệnh
thiếu sulfatase rau thai, một số bệnh di truyền tính trạng lặn liên kết với giới
tính, mặc dù có đủ DHA nhng do thiếu men sulfatase cắt gốc sulfat ra khỏi
DHA để tổng hợp estradiol và estriol [2].
1.5.2.2. Các yếu tố liên quan
- Chủng tộc: có một tỷ lệ cao TQNS ở ngời da trắng.
- Vai trò của tuổi mẹ và số lần đẻ.
Theo Phan Trờng Duyệt thì các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ TQNS
cao gấp 4 lần so với các bà mẹ trẻ dới 35 tuổi. Tuổi càng cao, đẻ trên 3 lần
thì nguy cơ TQNS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi đẻ ít [9].
Nguyễn Huy Cận cũng đã gặp 4 trờng hợp TQNS ở thai phụ có tiền sử
sẩy thai hoặc đẻ non liên tiếp đợc điều trị hormon kéo dài [6].
1.5.3. Biến chứng
1.5.3.1. Đối với mẹ
TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai to, suy thai hoặc gây
CD thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ năm 1997: tỷ lệ mổ lấy thai của
TQNS là 56,79% [30], Phạm Thị Thanh Mai (2001) cũng đa ra tỷ lệ mổ lấy
thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford (HC Clifford) là 73,7% [23].
1.5.3.2. Đối với thai nhi
* Thai to
Do thai vẫn tiếp tục phát triển trong TC do bánh rau còn hoạt động tốt,
gọi là TQNS sinh lý [2]. Tuy nhiên CD có thể gặp trở ngại do thai to sẽ làm
Copyright: Tài liệu đại học ©