BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN
NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG
VÀ BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC MIỆNG
Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
TỪ LIÊM - HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 60.72.28 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN MẠNH HÀ
HÀ NỘI – 2010


Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ñến những người thân trong gia
ñình, những người luôn ủng hộ hết mình, quan tâm ñộng viên và tạo ñiều kiện
cho tôi học tập và hoàn thành luận văn .

Hà nội, ngày 12 tháng 11 năm 2010
Nguyễn Thị Hồng Vân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
ART Antiretrovirus Therapy
Liệu pháp kháng virus HIV.
ARV Antiretroviral
Thuốc kháng Retrovirus.
CDC The Center for Disease Control
Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ.
ELISA Enzym Linked Immunosorbent Assay
Kỹ thuật miễn dịch gắn men.
HIV Human Immunodeficiency Virus.
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người.

1.2.4. Bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS………………………
8
9
1.3. Tổn thương niêm mạc miệng ở người nhiễm HIV/AIDS… … 11
1.3.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng…… 11
1.3.2. Các tổn thương niêm mạc miệng hay gặp ở người nhiễm
HIV/AIDS …………………………………………………………………….
12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………… 21
2.1.1. Đối tượng lựa chọn………………………………………………… 21
2.1.2. Đối tượng loại trừ………………………………….………………… 21
2.1.3. Địa ñiểm nghiên cứu…………………………………………………. 21
2.1.4. Thời gian nghiên cứu………………………………………………… 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………… 21
2.2.1. Loại nghiên cứu……………………………………………………… 21
2.2.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………… 21
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………… 22
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………… 29
2.4. Đạo ñức nghiên cứu của ñề tài…………………………………. 29
Chương 3: KẾT QUẢ……………………………………………… 30
3.1. Đặc ñiểm của quần thể nghiên cứu…………………………… 30
3.2. Tình trạng bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS……… 36
3.3. Tình trạng bệnh lý niêm mạc miệng trên bệnh nhân nhiễm
HIV/AIDS
45
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………… 55
4.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………………………… 55
4.2 Một số ñặc ñiểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu……………………. 55
4.3 Tình trạng bệnh quanh răng ở bệnh nhân HIV/AIDS……………. 58

tác giả trên thế giới ñề cập ñến [34];[37];[42];[43];[44];[45];[48], tuy nhiên ở
Việt Nam chưa nhiều tác giả nghiên cứu vấn ñề này.
Tại Trung tâm y tế Từ Liêm – Hà Nội, với sự hỗ trợ của Quỹ toàn cầu
hiện có khoảng 200 người nhiễm HIV ñang ñược quản lý và ñiều trị.
2

Trên quan ñiểm chăm sóc, dự phòng, ñiều trị HIV/AIDS toàn diện,với
hy vọng góp ñược một phần nhỏ bé vào công cuộc ñấu tranh với ñại dịch
nguy hiểm này, ñặc biệt tại Hà Nội - Việt Nam, chúng tôi tiến hành ñề tài:
“NhËn xÐt tình trạng bệnh quanh răng và biểu hiện tổn thương niêm
mạc miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế Từ Liêm - Hà Nội”
với hai mục tiêu:
1. Nhận xét tình trạng bệnh vùng quanh răng trên bệnh nhân
HIV/AIDS ñang ñược ñiều trị tại trung tâm Ytế Từ Liêm- Hà Nội.
2. Nhận xét ñặc ñiểm tổn thương niêm mạc miệng ở các bệnh nhân
trên vµ ®ề xuÊt h−íng ñiÒu trÞ.
3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

8,3 triệu người nhiễm HIV. Tuy nhiên, Đông Âu và Trung Á lại là khu vực có
tốc ñộ lây nhiễm khủng khiếp nhất thế giới. Quốc gia bị ảnh hưởng nhất là
nước Swaziland bé nhỏ nơi một phần ba người lớn bị nhiễm vi rút HIV. Tuy
nhiên Kenya và Zimbabwe ñược báo cáo là con số nhiễm HIV tại ñây ñã có
giảm bớt. Nam Phi vẫn là nước có số người nhiễm HIV cao nhất tại Châu Phi:
5,5 triệu người lớn mang virus HIV. Ấn Độ ñã vượt qua Nam Phi ñể trở thành
quốc gia có nhiều người sống chung với HIV nhất thế giới. Số ca có HIV ở
quốc gia ñông dân thứ nhì hành tinh hiện chiếm 2/3 tổng số ca nhiễm loại
virus chết người này trên toàn Châu Á. Ước tính ñến cuối năm 2005, có 5,7
triệu người Ấn Độ sống chung với HIV. Tuy nhiên, tỷ lệ số người lớn có HIV
ở quốc gia Nam Á này là 0,9%, thấp hơn rất nhiều so với Nam Phi (18,8%).
Ước tính có khoảng 270.000 - 680.000 bệnh nhân AIDS ở Ấn Độ ñã chết kể
từ khi trường hợp AIDS ñầu tiên ñược phát hiện vào năm 1981. Các bang ở
miền nam Ấn Độ thường là những nơi ñại dịch AIDS hoành hành mạnh nhất.
Theo Cơ quan phòng chống AIDS của LHQ, hầu hết các trường hợp mắc
bệnh ở nước này ñều là do quan hệ tình dục không an toàn. Campuchia và Thái Lan ñã giảm tỉ lệ nhiễm bệnh nhưng UNAIDS cho biết
Việt Nam, Indonesia và Papua New Guinea ñang là những ñiểm ñáng lo ngại.
Việc sử dụng ma túy ñang là nguyên nhân dẫn tới tình trạng gia tăng
người nhiễm AIDS tại Nga và Ukraina.
 Ở Việt Nam :
Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam ,tính ñến
ngày 30/9/2010, cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS ñang còn sống
5

ñược báo cáo, trong ñó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết do
AIDS ñã ñược báo cáo là 48.368 người. Cho ñến nay, ñã có trên 74% số xã,
phường và 97,8% số quận/huyện trong toàn quốc ñã có báo cáo về người

của hệ thống miễn dịch.
-Tế bào lympho B
- Các tế bào ñơn nhân, ñại thực bào…
HIV có khả năng xâm nhập vào rất nhiều loại tế bào của cơ thể nhưng
chủ yếu tấn công và gây tổn thương tế bào lympho T CD4. HIV bám vào bề
mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp.120 của virus
HIV.Trong ña số các trường hợp, các receptor này là các phân tử CD4 của
lympho T hoặc một số tế bào khác như bạch cầu ñơn nhân lớn, ñại thực bào và
một số tế bào dòng lympho B.
Như vậy số lượng TB TCD4 giảm là nét ñặc trưng nhất, từ ñó dẫn tới
hàng loạt các thay ñổi, cuối cùng là sự suy giảm miễn dịch, tạo ñiều kiện cho
nhiễm trùng cơ hội, ung thư phát triển và các bệnh này có thể làm cho người
nhiễm HIV tử vong.
1.1.4 Diễn biến bệnh lý
Quá trình diễn biến tự nhiên của HIV ñược ñịnh nghĩa là quá trình diễn
biến bệnh mà không ñiều trị. Quá trình này chia làm các giai ñoạn: Giai ñoạn
nhiễm trùng tiên phát (1-3 tuần); giai ñoạn không triệu chứng (5-8-10 năm:
giai ñoạn này sức ñề kháng và sức khỏe còn tốt); giai ñoạn có triệu chứng
(cận AIDS: vài tháng ñến vài năm. Đây là giai ñoạn sức ñề kháng bắt ñầu suy
giảm, xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội nhẹ, tái phát nhiều lần); giai
ñoạn bị AIDS thật sự (14-24 tháng có thể tới 5 năm). Nói chung, nhiễm HIV
không ñược ñiều trị tiến triển sau 8-10 năm sẽ thành AIDS. Tuy nhiên khoảng
7

thời gian giữa lần phơi nhiễm ñầu tiên và khi bắt ñầu xuất hiện triệu chứng là
khác nhau và khoảng thời gian này có vẻ ngắn ở những người bị nhiễm qua
truyền máu và các bệnh nhi. Thường thì nhiễm HIV sau 10-15 năm sẽ dẫn tới
tử vong. Việc tạo nên kháng thể cần từ 6 tuần ñến 3 tháng mới có thể xác ñịnh
ñược. Những biện pháp thử gián tiếp ñể tìm HIV dựa trên nguyên tắc xác ñịnh
những kháng thể này. Những kháng thể này không thể xác ñịnh ñược trong

ñến sự hủy hoại vùng quanh răng. Còn phản ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể
là tác nhân nội tại quan trọng nhất trong những yếu tố ảnh hưởng bên trong
của bệnh quanh răng.
1.2.2.Dịch tễ học bệnh quanh răng trên thế giới và ở Việt Nam
Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới và ở Việt Nam ñã chỉ ra rằng,
tình hình bệnh quanh răng ở các nước khác nhau. Viêm lợi gặp ở hầu hết mọi
người trong cộng ñồng. Tỷ lệ bệnh quanh răng thay ñổi tùy theo lứa tuổi.
 Trên thế giới
Điều tra Mỹ (1989) ở tuổi 20 tỷ lệ VQR là 8÷12%; ở tuổi 40 là
20÷40%; ở tuổi 60 là 38÷60% [13];[14].
Điều tra toàn quốc ở Đan Mạch (1985) cho thấy 50% số người bị Viêm
quanh răng ở các mức ñộ khác nhau [13].
Năm 1990,TCYTTG cho biết có trên 50 nước có từ 5÷20% người bị
viêm nặng ở tuổi 40 [13].
 Ở Việt nam
Theo ñiều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 của Trần Văn
Trường, Trịnh Đình Hải, Lâm Ngọc Ấn ở người ≥18 tuổi tỷ lệ bị bệnh quanh
răng là 93,7% trong ñó viêm lợi 64,9% và viêm quanh răng 15,5% [29].
9

Nghiên cứu của Hà Hải Anh trên bệnh nhân có HIV/AIDS tỷ lệ mắc
bệnh quanh răng là 97,4% trong ñó viêm lợi 88%; viêm quanh răng
9,4%[1].
Nghiên cứu của Đặng Thị Thơ trên người nghiện ma túy lứa tuổi 16-46 tỷ
lệ người có bệnh vùng quanh răng 89,5% trong ñó viêm lợi 76,5% và viêm
quanh răng 13,0% [27].
Như vậy chúng ta có thể thấy ở Việt Nam tỷ lệ dân số bị mắc các bệnh
quanh răng là rất cao.
1.2.3. Các chỉ số dùng trong nghiên cứu bệnh VQR.
Để nghiên cứu bệnh học mô quanh răng có rất nhiều chỉ số: Chỉ số

Mã số TÌNH TRẠNG QUANH RĂNG
0 Tổ chức quanh răng bình thường (lành mạnh)
1 Lợi chảy máu sau thăm nhẹ (thấy trực tiếp hay qua gương khám)
2 Có cao răng trên hoặc dưới lợi (nhưng vẫn thấy toàn bộ vùng ñen
của cây thăm dò).
3 Túi lợi 4-5 mm (Viền lợi nằm trong vạch ñen của cây thăm dò)
4 Túi lợi bệnh lý sâu ≥ 6 mm (không thấy vùng ñen trên cây thăm
dò, ñây là viêm quanh răng giai ñoạn nặng)

1.2.4.Những biểu hiện bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS[19][24]
 Đặc ñiểm chung:
Bệnh viêm quanh răng liên quan ñến nhiễm HIV thường có những biểu
hiện trầm trọng hơn bệnh VQR thông thường, ñáp ứng kém hơn với ñiều trị
cổ ñiển, tiến triển nhanh hơn, gây mất xương và lộ chân răng nhiều hơn.

11

 Viêm lợi :
Dấu hiệu thường là một ñường viền ñỏ ở lợi với những ñiểm viêm ñỏ ở
niêm mạc xương ổ, và lợi dễ chảy máu dù vệ sinh răng miệng tốt và ít có tích
tụ mảng bám. Các ñiểm viêm ñỏ có thể do sự bội nhiễm Candida. Đôi khi
thấy gai lợi sưng phồng ở vài ñiểm.
 Viêm quanh răng :
Mô quanh răng bị tiêu hủy nhanh chóng, ñau nhức nhiều, răng lung lay.
Trái với bệnh VQR thông thường, có sự tiêu mất các mô nâng ñỡ nhưng túi
không sâu. Có thể kèm viêm lợi lở loét hoại tử.
 Viêm lợi lở loét hoại tử : ANUG
Thường chỉ thấy ở trẻ suy dinh dưỡng, hay bị các bệnh làm suy giảm hệ
thống miễn dịch.
Ở

nguyên nhân không phải trực tiếp virus HIV gây ra [19];[24].
Các biểu hiện bệnh lý miệng trên người nhiễm HIV ñánh dấu sự tiến
triển của bệnh và xảy ra ở gần 30 ñến 80% các bệnh nhân nhiễm [24]. Yếu tố
dự ñoán trước sẽ có các tổn thương miệng là ñếm thấy số lượng CD4 giảm <
200 TB/mm
3
, tải lượng virus> 3000 copies/mL, khô miệng, vệ sinh răng
miệng kém[19];[24].
Bệnh lý vùng miệng liên hệ ñặc biệt với HIV và có rất nhiều loại tổn
thương khác nhau như nhiễm nấm, nhiễm virus, vi khuẩn, u tân sinh như
Kaposi sarcoma và các tổn thương không ñiển hình như loét ap-tơ tái phát
nhiều lần và các bệnh lý tuyến nước bọt.
Tổn thương vùng miệng có thể xuất hiện như là một dấu hiệu chẩn
ñoán AIDS hoặc có thể như một ñặc ñiểm lâm sàng nổi bật của suy giảm
miễn dịch. Chúng thường là những dấu hiệu chỉ ñiểm cho việc tiên lượng cho
quá trình nhiễm trùng cơ hội. Điều trị theo phương pháp thông thường dựa
theo chẩn ñoán tạm thời hay chẩn ñoán xác ñịnh. Xem xét lại chẩn ñoán nếu
ñiều trị không có hiệu quả. Vì vậy khám răng miệng là một khâu bắt buộc
trong quá trình theo dõi và ñiều trị bệnh nhân HIV/AIDS.
13

Năm 1981 ñã có những báo cáo ñầu tiên về AIDS là những bệnh nhân
bị viêm phổi do nhiễm Pneumocystis carinii ñồng thời cũng có nhiễm nấm
Candida miệng. Người ta nghiên cứu thấy có 59% bệnh nhân HIV(+) có nấm
miệng và hơn 90% bệnh nhân AIDS trải qua nấm Candida vùng họng, miệng
[48]. Theo Anteyi K.O, Thacher T.D và cộng sự (Nigeria) có 53% bệnh nhân
HIV/AIDS có biểu hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng, trong ñó nhiễm
nấm Candida miệng chiếm 49%[34] và theo Reichart PA, Khongkhunthian P
(Thái Lan) có 48% có bệnh lý miệng, trong ñó Candida miệng thể giả mạc
chiếm 10,3%; Candida miệng thể ban ñỏ chiếm 6,9%; bạch sản lông

epithelial hyperplasia, verruca vulgaris)
Nhóm 3 : Các tổn thương có thể gặp ở người nhiễm HIV
 Nhiễm vi khuẩn : Actinomyces israeli, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae
 Bệnh mèo cào
 Phản ứng thuốc
 Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu
 Nhiễn nấm ngoài candida : Cryptococcus neoformans, Geotrichum
candidum, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus
 Rối loạn thần kinh : liệt mặt, ñau dây thần kinh tam thoa
 Viêm miệng áp tơ tái phát

Nhiễm virus : cytomegalovirus, molluscum contagiosum

1.3.2.1. Nhiễm nấm:
 Nhiễm Candida miệng (Oral Candidasis):
- Candida miệng là bệnh rất thường gặp ở người nhiễm HIV, có thể
xảy ra trong bất kỳ thời ñiểm nào của bệnh, thường gặp lần ñầu khi tế bào
15

CD4 giảm < 200 TB/ mm
3
. Nấm miệng cũng thường ñược thấy ở các nhóm
có nguy cơ cao như người nhận máu, mại dâm và tiêm chích ma túy.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân
HIV/AIDS tỷ lệ nhiễm nấm là 72,4%[22]. Theo nghiên cứu của Trần Thị
Bích Liên tỷ lệ nấm họng là 65,7%[20]. Còn theo tác giả Khonkhunthian
(Thái Lan) trên một nghiên cứu ở 74 bệnh nhân HIV tỷ lệ nhiễm nấm hay
gặp nhất với 44,5%[42].
- Nhiễm nấm Candida miệng chia làm 4 thể lâm sàng chính (phân

Cũng như nhiễm nấm, lợi dụng tình trạng suy giảm miễn dịch do HIV
gây ra, một số virus có khả năng ñịnh cư hoặc tái phát hoạt ñộng ở miệng gây
nên các tổn thương. Bao gồm nhóm virus Herpes và Papilloma virus(HPV).
 Herpes Simplex Virus (HSV-1):
Ở bệnh nhân nhiễm HIV, viêm miệng Herpes xảy ra với tỉ lệ 5-13%, gây
tổn thương trầm trọng và lan tỏa hơn là ở người không nhiễm HIV, bệnh dai
dẳng, khó ñiều trị dứt ñiểm và dễ tái phát.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân
HIV/AIDS tỷ lệ Herpes Simplex chiếm 6,6%[22]. Theo tác giả Thái Lan
Khonkhunthian tỷ lệ này là 6,9%[42]. Còn theo một nghiên cứu khác tại Châu
Âu của Robinson (Anh) tỷ lệ này là 3,4%[44].
- Thường gây nên những tổn thương loét và rất ñau. Hay gặp nhất ở
vòm miệng cứng, niêm mạc sừng. Ban ñầu là những bọng nước nhỏ sau ñó vỡ
ra gây các vết loét. Khi phối hợp với HIV, các tổn thương này có thể tồn tại
nhiều tuần và gây ñau ñáng kể. Cũng có thể gặp tổn thương không ñiển hình
giống như một vết loét hay vết rạch ở lưỡi hoặc dưới dạng bắt chước của một
bệnh khác.
17

- Chẩn ñoán : Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm. Lý tưởng nuôi cấy và
làm tế bào thấy có ñiển hình là các tế bào khổng lồ. Để chẩn ñoán chính xác
hơn làm kháng thể ñơn dòng.
 Vacirella zoster virus (VCV/HHV-3):
- Gây nên Zona, thủy ñậu, ñây là một thành viên khác của nhóm
Herpes virus, có thể gây ra loét miệng, thường phối hợp với tổn thương da
ñặc thù. Tổn thương của Herpes Zoster thường liên quan ñến dây thần kinh
sinh ba một hoặc cả hai bên và có thể xuất hiện ở cả niêm mạc sừng và không
sừng hóa. Tổn thương sớm là các bọng nước sau ñó vỡ ra tạo vết loét và làm
lại hoàn toàn. Tuy nhiên ở da chúng trở nên chai lại và ñôi khi tạo sẹo .Tổn
thương này thường gây ñau. Ở một số bệnh nhân ñau răng như là một triệu

kính hiển vi ñiện tử thấy virus.
 Human Papilloma virus (Oral warts):
- Gây nên các mụn cóc giống như u nhú vùng miệng (oral
papilloma), mụn cơm (condylomata) và các biểu mô tăng sản. Có thể gặp
nhiều dạng mụn ở miệng một số mụn mọc ra kiểu súp lơ, một số có giới
hạn rõ, một số dạng phẳng và hoàn toàn biến mất khi niêm mạc bị kéo
căng. Những mụn này có thể gây rắc rối vì có thể lấy hết khỏi khoang
miệng nhưng thường hay tái phát sau cắt bỏ.
- Chẩn ñoán: Dựa trên lâm sàng các vết thương ñiển hình.
1.3.2.3. Các khối u tân sinh(Neoplastic):
 Kaposi’s sarcoma(KS)
[19];[20];[22][44]:

- Được mô tả lần ñầu vào thế kỷ 19 như là một khối u thông thường
nhất xảy ra ở trên ñàn ông trung niên ở Jewish hoặc Địa Trung Hải. Gần ñây
thấy nhiều tại Châu Phi, nơi ñang có ñại dịch, ñặc biệt là ở Đông Phi. Các tổn
thương trong nhóm này thường tiến triển từ từ và ñáp ứng tốt với ñiều trị. Tuy
19

nhiên khi phối hợp với nhiễm HIV thì KS có thể ác tính hơn và ñôi khi không
ñáp ứng với ñiều trị.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân
HIV/AIDS tại Bệnh viện Đống Đa không có trường hợp nào có tổn thương
dạng u tân sinh như Kaposi Sarcoma [22]. Nghiên cứu của các nước trong
khu vực chỉ gặp 0,2% các trường hợp Kaposi Sarcoma tại Thái Lan [44],
ñồng thời rất hiếm tại Ấn Độ [30].
- Lâm sàng:
KS bao gồm nhiều ổ tân sinh ở vùng miệng, tổn thương có thể xuất
hiện một mình hoặc phối hợp với tổn thương da, nội tạng hay bướu lympho.
Tổn thương KS ñầu tiên thường xuất hiện ở miệng. Thường có thể có màu ñỏ,