B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
O TH NGA
THựC TRạNG V NHU CầU ĐIềU TRị bệnh QUANH RĂNG
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TyP 2 TRÊN 5 NĂM
TạI BệNH VIệN THANH NHN - H NộI

LUN VN THC S Y HC
H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cám ơn:
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội, khoa Nha chu Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Quốc gia Hà Nội, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại
học Y Hà Nội;
Tập thể các bác sĩ, kỹ thuật viên Đơn nguyên Ră
ng Hàm Mặt, Khoa
Khám bệnh, lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lơi
giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cám ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp, gia
đình tôi đã luôn động viên, giúp đỡ tôi có đủ niềm tin và nghị lực trong cuộc
sống, trong công việc cũng như trong nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 05 tháng 01 năm 2011
Đào Thị Nga LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu
trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan, chưa từng công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm NGƯỜI CAM ĐOAN
Đào Thị Nga

1.3.3. Các chỉ số
thường dùng trong nghiên cứu dịch tễ bệnh vùng quanh
răng 14
1.4. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16
1.4.1. Định nghĩa 16
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 17
1.4.3. Phân loại đái tháo đường 17
1.4.4. Biến chứng của đái tháo đường 18
1.4.5. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG, NGOÀI NƯỚC VỀ MỐI LIÊN
QUAN GIỮA BỆNH QUANH RĂNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Thu thập thông tin về bệnh đái tháo đường 25
2.3.3. Thu thập thông tin về tình trạng bệnh quanh răng 25
2.4. HẠN CHẾ SAI SỐ 32
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 32
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
3.2. THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM LỢI VÀ VIÊM QUANH RĂNG 38
3.3. NHU C

DI-S
ĐTNC
:
:
Chỉ số cặn đơn giản (Debris Index - Simplified)
Đối tượng nghiên cứu
ĐTĐ : Đái tháo đường
GI : Chỉ số lợi (Gingival Index)
MBR : Mảng bám răng
MS : Mã số
n : Số đối tượng cầ
n đánh giá
OHI-S : Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (Oral hygiene Index -
Simplified)
PDI : Chỉ số bệnh quanh răng (Preodontal disease Index)
QR : Quanh răng
RHM : Răng hàm mặt
TB : Trung bình
TN : Nhu cầu điều trị (Treatment Needs)
TS : Tổng số
VL : Viêm lợi
VLP : Vùng lục phân
VQR : Viêm quanh răng
VSRM : Vệ sinh răng miệng
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation) DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 34


Bảng 3.30. Trung bình vùng lục phân theo thời gian mắc đái tháo đường 53
Bảng 3.31. Trung bình vùng lục phân theo lượng đường máu 54
Bảng 3.32. Đánh giá nhu cầu điều trị theo vùng lục phân 54
Bảng 4.1. Tình trạng mất bám dính 64
Bảng 4.2. Tình trạng quanh răng các nghiên cứu 70
Bảng 4.3. Nhu cầu điều trị quanh răng của các nghiên cứu trước đây 72
Bảng 4.4. So sánh nhu cầu điều trị của các bệnh nhân đái tháo đường 72 DA
NH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân mất răng 36

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc viêm lợi 38
Biểu đồ 3.3. Phân bố chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S 41
Biểu đồ 3.4. Phân bố tình trạng mất bám dính quanh răng 44
Biểu đồ 3.5. Tình trạng viêm lợi và viêm quanh răng 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc vùng quanh răng 3

Hình 1.2. Cấu trúc lợi 4
Hình 1.3. Mô hình cơ chế bệnh sinh của viêm quanh răng 7
Hình 1.4. Tình trạng mô quanh răng 14
Hình 2.1. Hình ảnh cây đo độ sâu túi lợi 25
Hình 2.2. Đo độ sâu túi lợi 27
Hình 2.3. Các vị trí khám đại diện trong chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản 28

Một điều dễ nhận thấy là sau một thời gian mắc bệnh, ngườ
i đái tháo
đường rất dễ bị rụng răng. Nguyên nhân do đường máu cao tạo điều kiện cho
nhiễm trùng răng miệng, tổn thương vi mạch ở lợi dẫn đến lung lay răng và
rụng. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh vùng
quang răng và bệnh đái tháo đường, các tác giả đều có một nhận xét chung là 2
có sự tác động qua lại giữa bệnh quanh răng và bệnh đái tháo đường [38],
[42], [48].
Để hiểu rõ thêm về sự ảnh hưởng qua lại giữa bệnh quanh răng và bệnh
đái tháo đường, chúng ta cần xem xét một cách thận trọng về ảnh hưởng của
bệnh đái tháo đường với bệnh quanh răng và ngược lại, từ đó có một cách
nhìn toàn diện về mối liên quan giữa chúng. Đặc đi
ểm lâm sàng, sự đáp ứng
điều trị và khả năng tiến triển của bệnh quanh răng rất đa dạng, khác nhau ở
từng cá thể. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về những vấn đề này còn
chưa nhiều.
Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện duy nhất
của Sở Y tế Hà Nội có khoa Nội tiết, hàng năm quản lý, khám và điều trị
gần
7.000 bệnh nhân đái tháo đường. Ở những bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy
hầu hết đều mắc bệnh quanh răng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về sự liên
quan giữa bệnh quanh răng và đái tháo đường tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và nhu cầu điều trị
bệnh quanh răng ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 tại B
ệnh
viện Thanh Nhàn - Hà Nội” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét thực trạng bệnh quanh răng ở các bệnh nhân đái tháo

1.1.1. Lợi
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc miệng được biệt hóa, bám vào cổ
răng, một phần chân răng (phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng.
Men răng
Rãnh lợi
Bờ lợi
Lợi tự do
Hõm dưới
lợi tự do
Lợi dính
Ranh giới
lợi- niêm

Niêm mạc
xương ổ răng

Dây
chằng
QR
Xương răng

Xương ổ răng 4
Được giới hạn phía trên bởi bờ lợi và ở phía dưới là ranh giới lợi niêm mạc
(hình 1.2). Lợi bình thường săn chắc, bóng đều, có màu hồng nhạt. Màu của
lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.
Ranh giới lợi- niêm mạc
Phanh môi 5
- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.1.4. Xương ổ răng
Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và
là mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm lá
xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xươ
ng phía ngoài (tiền
đình và miệng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:
Xương ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn
chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn hơn
phục hồi dẫn đến tiêu xương.
1.2. TÌNH HÌNH BỆNH QUANH RĂNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến và có tính toàn cầu. Bệnh r
ăng
miệng nói chung và bệnh QR nói riêng cho tới nay vẫn rất phổ biến, có xu
hướng lan rộng và tiến triển rất phức tạp. Bệnh liên quan tới tuổi, giới, điều
kiện kinh tế xã hội, vùng địa lý [9], [40].
So với các châu lục trên thế giới thì các nước châu Á thì tỷ lệ phần trăm
người không mắc bệnh quanh răng thấp, khoảng 3% (thông qua các cuộc điều
tra ở một số nướ
c và khu vực đại diện châu Á: Nhật bản - 1984, Nepan -
1984, Srilanka - 1984); trong khi đó các châu lục khác khả quan hơn, như
châu Âu là 4,57% (thông qua kết quả điều tra tại Hà Lan - 1981, Phần Lan -

Như vậy, những số liệu nêu trên đều cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh QR
cao, thậm chí ở mức báo động. Các nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này,
cũng như góp phần giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh QR đạt hiệu
quả cao cũng cần đượ
c chú ý hơn bao giờ hết. 7
1.3. NHỮNG HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ BỆNH QUANH RĂNG
1.3.1. Bệnh vùng quanh răng
Khi tổ chức và vùng QR bị viêm gọi là viêm tổ chức quanh răng, nó bao
gồm hai quá trình: quá trình tổn thương viêm và quá trình thoái hóa.
Bệnh bao gồm: VL và VQR, được gọi chung là bệnh QR. Ở giai đoạn
nặng, viêm phá huỷ tổ chức QR, phá hủy sự cấu kết gắn bó chức năng giữa
răng và tổ chức QR, làm răng lung lay, gây ảnh hưởng tớ
i chức năng ăn nhai
và cuối cùng gây mất răng [2], [27].
Những dấu hiệu chung nhất của bệnh là viêm lợi cấp và mãn: lợi sưng
đỏ, chảy máu tự nhiên hoặc do kích thích; cao răng (CR) và mảng bám răng
(MBR), thường có túi lợi bệnh lý ở mức độ khác nhau.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng

y
saccharides
Cytokines
(chất trung gian gây viêm)
PGE2
MMPs 8
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của bệnh viêm quanh răng
(VQR), đã từ lâu người ta nhận thấy rằng có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu
tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến
triển của bệnh [15], [37]. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta đã nhận
thấy vi khuẩn vớ
i men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ
tổ chức QR [25]. Hiện nay, các nghiên cứu đều cho rằng VQR là một bệnh
nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra
(hình 1.4).
Năm 1965, Loë đã chứng minh ảnh hưởng của mảng bám răng (MBR)
tới viêm lợi. Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm loại dẫn
tới VQR ở chó [50], [51].
Almas K và CS (2001) cũng kết luận: nếu kiểm soát đượ
c MBR và
VSRM tốt sẽ làm cho bệnh ổn định, xương ổ răng sẽ được phục hồi [37].
Cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp. Đến nay, người ta thống
nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự chuyển
tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính:
- Vai trò của vi khuẩn trong mảng bám răng, trong đó có nhữ
ng chủng
vi khuẩn đặc hiệu chiếm ưu thế.

¾ Mảng bám răng dưới lợi:
Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi ph
ản ứng viêm làm cho bờ
lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát triển độc lập với
sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn
ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng người ta thấy trong
VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr(-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu.
Mảng bám răng mà bản chất là m
ảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh
răng bởi hai cơ chế sau:
¾ Tác động trực tiếp:
Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men
làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu mô dính dẫn đến
viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xương.
¾ Tác động gián tiếp:
Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên, gây bệnh bằng
cơ chế miễn dịch tại chỗ, khở
i động những phản ứng miễn dịch tại chỗ và 10
toàn thân. Sản phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào
gây ra sự tự phá hủy tổ chức quanh răng.
1.3.2.2. Cao răng
Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự
lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây bệnh quan
trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng
lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề
mặt CR đi vào lợi, rãnh lợi
gây viêm.

những c
ấu trúc này liên kết với lớp đệm hữu cơ của cao răng và làm tăng sự
bám dính của chúng vào chân răng. Chỗ nối men - xương răng thường hay có
những bất thường về giải phẫu học nên rất thích hợp cho việc định vị và kết
bám của cao răng.
- Cơ chế gây bệnh của cao răng: chủ yếu là tạo chỗ cho vi khuẩn bám
vào và hoạt động, là yếu tố kích thích tại ch
ỗ vùng quanh răng [50].
1.3.2.3. Vi khuẩn trong mảng bám răng
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình
nghiên cứu của Löe (1965) gây viêm thực nghiệm [50]. Qua nhiều năm
nghiên cứu trên các quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự
liên quan chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức
độ trầm trọng của bệnh. Hiện nay, VQR được coi là bệnh nhiễm khu
ẩn mà
mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn
đặc hiệu [6].
- Bacteroides: là trực khuẩn Gr(-) kỵ khí, vỏ của nó có khả năng chống
lại sự thực bào, chất lipopolysaccharide của nó gây ra sự tiêu xương.
- Actinobacillus Actinomycetemcomitan: là trực khuẩn Gr(-) kỵ khí, sản
sinh ra độc tố với bạch cầu đơn nhân và đa nhân trung tính, sản sinh ra men
collagenaza làm tiêu dây chằng quanh răng, ứ
c chế đại thực bào, phá huỷ
lysosom của thực bào, gây tiêu xương ổ răng. Vi khuẩn này liên quan chặt chẽ 12
với viêm quanh răng thanh thiếu niên tại chỗ, có khả năng xâm lấn sâu vào
mô quanh răng.
- Capnocytopharga: là trực khuẩn hình gậy Gr(-), di động, gây tiêu

13
Về tổng quát, hệ thống phân loại trong y học cũng như trong ngành QR
học có thể được chia ra như sau:
- Theo sự khu trú;
- Theo hình thái;
- Theo bệnh học;
- Theo bệnh căn.
Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới đang sử
dụng cách phân loại của Viện hàn lâm quanh răng Mỹ AAP (Ameriacan of
Periodontology) năm 1999, cách phân loại của AAP được sử dụng nhiều vì
đơn giả
n, nhưng đầy đủ và có ích trong thực hành lâm sàng.
AAP chia bệnh vùng QR làm hai loại là: viêm lợi và viêm quanh răng
¾ Các loại viêm quanh răng
- Viêm quanh răng người lớn: viêm quanh răng mạn tính
- Viêm quanh răng sớm: viêm quanh răng tiến triển.
- Viêm quanh răng với bệnh toàn thân.
Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh và
điều trị, do vậy viện hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (AAP) đã phân loại
VQR người lớ
n làm 4 giai đoạn như sau:
¾ Các giai đoạn viêm quanh răng
- Viêm lợi I (AAPI): Lợi biến đổi màu sắc, hình dạng, trương lực, chảy
máu lợi khi thăm khám;
- Viêm QR sớm (AAP II): túi lợi bệnh lý > 3mm, mất bám dính ≥ 2mm,
tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay;
- Viêm QR mạn (AAP III): túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bám dính < 5
mm, X quang tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1;
- Viêm QR tiến triển (AAP IV): túi lợi bệnh lý ≥ 5mm, X quang tiêu
xương ổ răng nhiề