TRNG I HC Y HÀ NI
TÀI LIU TRUYN NHIM Y5 HÀ NI
2009
C LC

CÚM

1. nh ngha:
 Cúm là bnh truyn nhim cp tính do virus gây nên, biu hin: st, au u, au
nhc c, kèm theo viêm xut tit ng hô hp trên.
 Hay gây thành dch, ôi khi i dch.
 Tin trin thng lành tính, nng hn & gây t vong cao  ngi có bnh lý tim mch,
hô hp, ngi già.
 Hay gp vào mùa ông.

2. CH T HC
2.1.

Tác nhân:
 Myxovirus influenzae h Orthomyxoviridae.
 Có 2 kháng nguyên:
 Hemagglutinine.
 Neuraminidase.
 Chia làm 3 loi A, B, C không có min dch chéo.
 Gen virus dt bin, không bn vng.

2.2.

 bnh:
 Ngi b cúm rõ rt hoc tim tàng.
 Có th có vai trò ca  virus súc vt.

2.3.

ng lây truyn:

 t mi toàn thân.
 t cao 39 - 40
o
C, rét run
 au u, au nhc c toàn thân.
3.1.3.

Giai n toàn phát:
 Có si lp gia mc  nng ca du hiu c nng - thc th nghèo nàn.
2

  nng:
 t cao 40
o
C, rét run, mch nhanh, mt mi.
 Kèm theo au lan ton toàn thân: au u, trán, h mt, c, c khp, lng
 Viêm xut tit ng hô hp trên: Viêm kt mc mt, hng, mi, ho
 ng có th gp viêm ph qun cp, viêm phi cp (do viêm k)
 Thc th nghèo nàn: hng , li trng, ran m.
3.1.4.

Din bin ngn:
  khi sau 4 - 7 ngày.
 t mt i t ngt.
 Ho, mt mi kéo dài vài tun.

3.2.

Cúm bin chng:
3.2.1.


5. Chn oán :
5.1.

Chn oán xác nh :
 Trong giai n dch t hc, da vào LS : st t ngt + du hiu nhim virus, au
mình my, các du hiu hô hp.
 a vào XN sinh hc, phân lp virus, huyt thanh chn oán (xem CLS).

5.2.

Chn oán phân bit :
 Các loi virus khác (nh Parainfluenza, Adenovirus, virus hp bào hô hp,
Coronavirus, Enterovirus).
 Các vi khun ni bào (nh Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella).
3

 Lâm sàng : hi chng cúm.
 Ch có xét nghim sinh hc mi có giá tr chn oán tác nhân gây bnh.

6. U TR :
 Không có u trc hiu.
 Cúm  ngi khe mnh:
 Ngh tuyt i khi bt u có triu chng.
 Cách ly BN.
 Gim au, h st, an thn, gim ho, bi ph nc và dinh dng hp lý.
 Không dùng kháng sinh.

Cúm bin chng hoc ca c bit (suy dinh dng, già, COPD, suy tim ):
Dùng

 Rimantadine (Rofluan) 100mg/24h x 10 ngày
 Oxitamivir 1v/ ngày, khi  vùng có nguy c cao, tip xúc vi ngi cúm nng.

1

NHIM KHUN HUYT

1. nh ngha:
 NKH là tp hp nhng biu hin LS ca mt tình trng NT – N toàn thân nng, có
nguy c t vong nhanh do choáng (shock) và suy c quan, gây ra bi s xâm nhp liên
c ca VK và các c t ca chúng vào máu xut phát t mt  nhim khun khi
m.
 Khác vi vãng khun huyt (Bacteremia) là VK ch vào qua máu mt ln ri n gây
nh  các b phn và không có biu hin LS nng.
  VK bt kc tính mnh hay yu u có th gây NKH khi sc  kháng ca c th
gim.

2. n nguyên: thng có 3 loi:
 Các VK Gr(+): t cu, ph cu, liên cu
 VK Gr (-):
 Não mô cu
 Các trc khun Gr (-) ng rut: E.coli. Klesbsiella pneumoniae, Proteus,
Enterobacter…
 Trc khun m xanh: Pseudomonas aeruginosa
 Các VK k khí: hu nhi cùng Gr (-), Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens…

3. Lâm sàng:
3.1.

Các triu chng ca  nhim khun khi u:

kích thích, mê sng hoc l m, li bì

Tim mch:
mch nhanh nh, không u, HA thp hoc h

Hô hp:
th nhanh nông

Tiêu hóa:
li khô bn, viêm xut huyt d dày, rut

Da:
xanh tái, có khi co ban xut huyt
 Trong trng hp nng s xut hin sock nhim khun

3.3.

Triu chng do phn ng ca h liên võng ni mc và các b phn to huyt:
a)

Viêm ni mc mao qun:
 Có th có nt phng m trong, có cha vi khun
2

 Có khi xut huyt do RL ông máu, thi gian ông máu kéo dài, Prothrombin gim
b)

Gan lách:
ng to, n tc, mt  mm


c m NKH do VK Gr (+) NKH do VK Gr (-) NHK do VK k khí
Vi khun
  cu vàng (S.aureus)  E. coli
 Klesbsiella
pneumoniae
 Pseudomonas
aeruginosa
 Serratia
 Enterobacter
 Proteus
 Thng i kèm vi
các NKH Gr(-)
 Clostridium
perfingens
 B. Fragilis

ng vào
 n nht, inh râu
 Catheter TM
 Nhim trùng t cung
 Nghin chích ma túy
 Nhim trùng bnh vin
 Gãy xng h

 nhim trùng ni
ng:
 ng mt, tit
niu,  bng, ng
rut, t cung


 Viêm a c
 VMN m
 Viêm tc TM xoang hang
 Apxe não
 Ápxe TLT
 Vàng da
 Viêm thn
 Phi: viêm, ápxe
 Các  ápxe nh các
ng
 Viêm ni tâm mc
 Suy gan thn cp
 VMN m

Lâm sàng
 t cao liên tc
 Ít khi có rét run
  l gp sc ít gp hn
Gr (-)
 Hay có cn rét run
  xut hin sc
 NTH nng
 Kèm theo hoi t,
nhim c nng
  thi
 Vàng da huyt tán
  xy ra sc
 Tiên lng nng

5. Chn oán:

 Thng hàn
 nh st mò (do R. tsutsugaushi)
 Lao ang tin trin (lao toàn th)
 Các bnh toàn thân khác gây st: bnh h thng, bnh v máu, ung th, HIV/AIDS

6. u tr:
6.1.

u trc hiu: bng KS
6.1.1.

Nguyên tc u tr kháng sinh trong NKH:
 Phi u tr sm, dùng KS ngay sau khi ly máu gi i nuôi cy
4

 Phi dùng KS liu cao, phi hp và  thi gian
 Phi dùng KS ng TM
 Phng oán VK trc khi có kt qu cy máu
 u chnh KS theo hiu quu tr và KS
 Ngng KS: khi ht st, triêu chng LS ci thin rõ rt, nuôi cy VK âm tính, tc  máu
ng tr v bình thng
 Không dùng CORTICOID

6.1.2.

u tr c th: bng thuc u tr (tham kho)
 Khi cha có kt qu cy máu, u tr KS theo phng oán mm bnh
 Khi có kt qu cy máu thì u chnh KS theo kt qu LS và KS
Vi khun Kháng sinh  ngh Kháng sinh thay th
 cu ngoài bnh vin

Tazobactam + Amikacin
Trc khun m xanh Ceftazidim + Aminosid
Ureido hoc
Cacboxypenicillin
Hoc Imipenem.
Hoc Aztreonam
Hoc Cefepime
6.1.3.

Theo dõi ánh giá hiu quu tr:
 Theo dõi nhit , tình trng toàn thân, các  di bnh
 n cy máu khi cn thit.
 Làm các XN máu, XQ, SA  kim tra

6.2.

u tr h tr và hi sc: (11 ý nh)
 c bit chú ý phòng và chng sc nhim khun
 m bo khi lng tun hoàn. Dùng các thuc vn mch khi cn thit (Dopamin,
Dobutrex, Noadrenalin)
 n t Catheter TM trung tâm o CVP
 m bo hô hp: th oxy, t NKQ và thông khí nhân to khi cn thit
 u chnh cân bng nc n gii, thng bng kim toan
 Chng suy thn cp: truyn  dch, li tiu bng dd NaHCO3, chy thn nhân to nu
n
 u tr xut huyt và ông máu ni mc ri rác nu có
  nhit: chm á, Paracetamol
 Dinh dng nâng cao th trng
5


 u trùng Gram (+): t cu vàng, liên cu.
 Trc khun Gram (+) k khí: Clostridium Perfrigens.

3. Tác ng ca sc nhim khun trên các c quan:
3.1.

Tim mch:

Giai n u
(giai n cng tính – hyperkinetique): tng nhp tim, tng cung
ng tim  duy trì khi lng tun hoàn, trên lâm sàng biu hin là sc nóng.

Giai n sau:
cung lng tim gim, tt huyt áp, trên lâm sàng s biu hin là sc
nh.
3.2.

Phi:
hu qu trên phi là:
 n thng ph nang.
 Phù khong k,  tr mao mch, co tht ph qun dn n suy hô hp.
3.3.

Thn:
Do gim ti máu dn n:

 Suy thn chc nng
 n thng thc th.
3.4.


Giai n gim hot tính (sc lnh):

 u chi, da lnh do co mch ngoi biên.
 Móng tay; mi, tai tím tái, trên da xut hin các mng tím u gi và chi.
 ng có th hoi t trên da, n vào da màu sc da không phc hi ngay (do
try mch ngoi biên) trc khi có mng xám.
2

  huyt áp: Xut hin chm hn vì giai n u c th có bù tr.
 ch nhanh nh, khó bt, > 100 ln/phút
 Gim khi lng nc tiu: nc tiu < 20 ml/h (500 ml/24h).
4.2.

Các du hiu kèm theo:
 Tình trng sc thng
xut hin sau mt cn st cao rét run.
Khi sc xut hin nhit
 gim, có khi tt xung thp.

Tinh thn kinh:
có th tnh nhng kích thích, lo lng, vt vã, bt rt hoc l m.

u sc + hôn mê
thì phi tìm k nguyên nhân khác vì
c nhim khun ít khi gây
hôn mê,
tr khi sc c x trí quá mun làm thiu oxy não quá lâu.
 au d di, lan ta, chut rút, thiu oxy t chc: nhiu khi nhm vi các bnh ngoi
khoa, un ván
 Xut huyt lan ta, t ban, bm tím

trong t bào thoát ra ngoài huyt tng.

5.4.

Khí máu:
 PH máu: lúc u kim hô hp do th nhanh, thi quá nhiu CO
2
, sau ó thiu oxy t
chc (do gim ti máu t chc), glucose chuyn hóa ym khí, thi nhiu acid lactic
gây ra toan chuyn hóa làm sc nng hn lên.
 HCO
3
-
gim < 15mEq/l trong khi acid lactic tng cao.

5.5.

y máu:
 Phi làm mt cách có h thng.
 Có th phát hin c vi khun.
 u âm tính cng không loi trc sc nhim khun.

5.6.

Chp phi và các thm dò hình nh khác.

6. u tr:
6.1.

Nguyên tc:

 15 µg/kg/phút: tác dng co mch mnh
b)

Dobutamine:
 ng sc co bóp c tim, chnh ch yu khi có suy c tim.
 Liu: 5 - 20 µg/kg/phút
c)

Noradrenalin:
 Có tác dng gây co mch mnh, ít tác dng trên tim.
 Liu dùng: 0,01 - 1 µg/kg/phút
d)

Adrenalin:
 Có tác dng tng mnh co bóp c tim, tng nhp tim, dn n tng huyt áp.
 Liu dùng: 0,01 - 1 µg/kg/phút

6.3.

u tr h tr khác:
 Oxy liu pháp và h tr hô hp khi cn.
 Chng ri lon n gii - thng bng kim toan.
 Chng suy thn cp.
 Phát hin sm và u tr ri lon ông máu.

6.4.

u tr cn nguyên nhim trùng:
 u tr kháng sinh:
 Kháng sinh (chng gram âm, k khí) theo phng oán mm bnh da vào 

ng, cp tính. Bnh có th xy ra  cá nhân hay tp th sau khi n cùng thc n có
vi khun hoc c t ca vi khun.
 Ph bin  nc ang phát trin: v sinh môi trng, thc phm
 n phát quanh nm, tng vào mùa hè.
 Din bin thng nh, khi nhanh, có th t khi trong 3 ngày, có th nng dn n
 vong nu không phát hin và x trí kp thi.

2. n nguyên thng gp
2.1.

c t vi khun:
  cu vàng S.aureus
 Vi khun E.coli
 Vi khun k khí Clostridium perfringens
 Trc khun ngc tht Clostridium botudinum
 Vi khun Bacillus cereus
2.2.

n thân vi khun:
 Salmonella không gây thng hàn: S.enteritidis, S.typhymudium, S.cholerasuis,
S.heidelberg
 Vi khun Campylobacter jejuni
 Vi khun E.coli loi EHEC (Enterohemorrhagic E.coli)
 Vi khun Vibrio parahaemolytics

3.  ch:
3.1.

Là sáp ng ca c thi vi tác nhân, ph thuc:
 Liu nhim bnh (s VK nut vào) 4. t s bnh nhim trùng nhim c thc n thng gp: (xem bng tóm tt)
5. Chn oán:
5.1.

Chn oán xác nh:
 Lâm sàng:
 au bng, nôn, a chy cp tính ( 3 ngày).
 t hoc không.
 XN:
 Máu: BC, hematocrit.
 Soi cy phân tìm tác nhân.
 ch t: Nhiu ngi cùng n cùng mc.
5.2.

Phân bit
5.2.1.

Nhim trùng:
 
  trc khun
  amíp
 Thng hàn
 Lao rut
 a chy virus
 Viêm rut tha, viêm rut hoi t
 n bào


6.2.

Bù Kali
theo chc nng thn và lng nc tiu bài tit
6.3.
Thuc chng co tht:
u au bng và nôn nhiu (rt hn ch tránh vi khun
nhân lên)
6.4.

Kháng sinh: ch cho mt s trng hp
 Ngi già, nh nhi, ph n có thai, suy gim min dch
 a chy xâm nhp nh hng toàn thân và nguy c nhim trùng máu

7.  phòng:
  sinh chung
  sinh cá nhân
 u tr ngi lành mang bnh
 Ngun nc
 Kim soát dây chuyn sn xut thc n
 Chú ý ba n tp th
 p quán n ung  các nc nhit i.


2.2.1.

i chng nhim khun cp tính:
 t cao, d di n 39 – 40
o
C
 Tình trng nhim trùng – nhim c rõ: li bì, mt mi, môi khô, da xanh tái, li bn.
 ôi khi có biu hin nh tình trng shock nhim khun hay NKH

2.2.2.

i chng màng não:
a)

Triu chng c nng:

Nhc u:
thng liên tc, c hai bên, nht là vùng thái dng chm, kèm theo có s
ánh sáng, nm co theo t th cò sung, mt quay vào góc ti.

Nôn:
nôn t nhiên, nôn vt d dàng, nhiu ln và không liên quan ti ba n

Táo bón:
thng gp  ngi ln,  tr em ôi khi gp a lng.
b)

Triu chng thc th:
 Các triu chng thng thy: Du hiu cng gáy, Kernig (+), Bruzinski (+), vch màng
não (+)

LS vi mc ích ánh giá tình trng VMN.
 Chú ý: có 3 trng hp nên cân nhc trc khi chc dò DNT
 Suy tim, suy hô hp nng
 u hiu tng áp lc s não
 Nhim trùng vùng da ni kim chc dò i qua  ly DNT
3.1.1.

 bào:
có th tng ti hàng nghìn, ch yu là BCDNTT, có th thy TB a
nhân TT thoái hóa (m).
3.1.2.

Sinh hóa:
 Protein: tng, thng trên 1 g/l
 ng: gim, ôi khi còn vt
 Mui: bình thng, hoc gim nh
 Phn ng Pandy: (+)
 Ngoài ra có th thy LDH (lacticodehydrogenase), axit lactic và CRP (C reactive Protein)
3.1.3.

Màu sc:
 Thng vn c rõ vi các mc  khác nhau: nc da non, nc vo go, hay c nh

 Có th thy dch ánh vàng trong trng hp sau khi có xut huyt màng não, tng
Bilirubin máu hay nng  protein quá cao.
 ch hng: trong các trng hp có xut huyt não, có th gp trong VMN do não mô
u
3.1.4.

Áp lc:

 bnh gây VMN khác:
a)

Lao màng não:
 n khai thác k din bin ca bnh, thng là din bin t t
 XN sinh hóa: mui gim, t bào trong DNT và máu tng, ch yu là t bào lympho.
 Chp phi, làm phn ng Mantoux, XN tìm kháng nguyên trong DNT
- 3 -
b)

VMN do VR (quai b, Enterovirus, Arbovirus, Epstein barr virus, Varicella zoster)
 DNT: Protein tng nh, < 1g/l, t bào tng vài chc n vài trm (ch yu là lympho bào
và t bào n nhân)
 Din bin thng lành tính
c)

VMN do nm: Candida albicans, Crytococcus neofomans
 Thng xy ra trên c th ngi suy gim MD nh dùng corticoid kéo dài, có bnh mn
tính nguy him (ái tháo ng, bu c), HIV.
 Có th nhum (bng mc tàu) DNT: soi thy nm
d)

VMN do KST: Amip, giun ln
 BC ái toan trong DNT và trong máu tng cao.
 Hay gp co git kiu ng kinh
e)

 nhim trùng cnh màng não (viêm xng chm, viêm tai gia gây phn ng màng
não, ápxe


Dày dinh màng não:
u tr kéo dài nhng không tin trin, DNT có phân ly m –
 bào, có s mâu thun gia kt qu DNT và din bin LS.
5.2.

Lit khu trú:
có th gp t lit các thn kinh vn nhãn, lit mt chi hay lit na
ngi, thng hi phc dn khi khi bnh, cng có th tn ti vnh vin.
5.3.

Tràn m màng cng, ápxe não:
biu hin NT _ N, st cao, lit TK khu trú, chn
oán xác nh da vào chp ct lp.
5.4.

Nhim trùng huyt
5.5.

t s bin chng:
c hay gim thính lc, chm phát trin trí tu, chm phát
trin vn ng, ng kinh

6. u tr:
6.1.

Liu pháp kháng sinh:
6.1.1.

Các nguyên tc u tr kháng sinh trong u tr VMN m:
 a chn KS có kh nng thm tt vào màng não

VMN do các loi VK gram (-) khác:
ngoài nhóm Cephalosporin th h III có th dùng
Aztreonam

6.2.

Các u tr khác:
 Chng phù não nu có biu hin TALNS: truyn Manitol 10 – 20 %
 Chng co git: bng Diazepam hay Phenobacbital
  st: chm mát, dùng thuc h nhit
 Suy hô hp: hút m dãi, th oxy, t NKQ th máy khi cn thit
 Khôi phc tun hoàn nu có suy tun hoàn: bù dch, thuc vn mch (Dopamin,
Adrenalin)
 u có ri lon nc và n gii cn c theo dõi, phát hin, u tr kp thi
 o m ch dinh dng (n qua sonde, nuôi dng TM )

6.3.

Theo dõi:
 LS: nhit , tình trng hô hp, tun hoàn, tri giác ca BN và các biu hin bt thng
 tinh thn khác
 CLS: quan trng nht là chc dò Ty sng li sau 48 – 72h u tránh giá kt qu
u tr và u chnh ch kp thi

Tiêu chun khi bnh hoàn toàn:
 t st ít nht 3 ngày trc khi ngng KS
 nh táo hoàn toàn, n ng bình thng
 DNT tr v bình thng (màu sc, sinh hóa, t bào)
 Không có bin chng


3.1.

Viêm hng do NMC:
 Khó chn oán vì phân lp c VK trong hng cng không xác nh c, phn ln
là ngi lành mang trùng
 Khi bnh xy ra hàng lot trong thi gian có dch, phi lu ý ti trng hp viêm
ng do NMC, a s không có triu chng LS rõ hoc ch s mi, viêm hng  mà
không sng Amydal, không sng hch c.

3.2.

Nhim trùng huyt do NMC:
3.2.1.

Nhim trùng huyt th cp:
 Có th kèm theo VMN m hoc không. Cn xét nghim DNT các BN nhim trùng
huyt do NMC  phát hin kp thi.
 Khi ut ngt:
 Lúc u BN thy mt mi kiu cm cúm, s mi, viêm hng nh.
 Sau ó st cao 39 – 40
o
C, n lnh, rét run d di liên tip, nhc u, nôn, au
khp, au c, mch tng theo nhit , môi khô, li bn, v nhim trùng rõ.
 Hình nh n hình:  ban, p > 70% các trng hp.
 c m t ban:
 Ban màu  hoc tím thm,
  không tròn u (ban xut huyt hình sao),
 Kích thc 1 – 2 mm n vài cm
 Không ni trên mt da
 Có khi có dch c bên trong


Thng gp: th tiên phát  tr t 6 tháng – 1 tui và thanh thiu niên.

Thi k nung bnh:
ngn t 2 – 5 ngày, triu chng cha rõ


Thi k khi phát: t ngt
 t cao, rét run, au u, bun nôn, au khp mình my
 Có th kèm theo viêm mi hng, cn lu ý các du hiu ca HCMN

Thi k toàn phát:
 HCMN rõ:
 au u d di, s ánh sáng, ting ng, au r thn kinh, co cng c (t th cò
súng), các triu chng thc th HCMN rõ
 ng cm giác da
 i lon thn kinh: mt ng, n, có th hôn mê, kích thích hoc li bì, th
 HCNT rõ: st cao.
 Ngoài ra còn thy herpes  vùng mi quanh ming, hng ban, ban dng xut huyt
ng chm có giá tr cao trong chn oán.
 Chc DNT: nc não ty c, tng áp lc, Alb tng 0.8 – 1.2 g/l, glucose h, có khi
còn vt, t bào tng ch yu là BC a nhân.
b)

VMN m tr nh nhi:
thng nng, triu chng không n hình và thng có các
bin chng thn kinh
c)

 ngi già: him gp, thng phc tp


Biu hin khu trú khác:
- 3 -
 i lon tiêu hóa, thng tn gan ít gp
 Tit niu, sinh dc: viêm niu o, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh
 Viêm thn kinh ngoi biên trong quá trình nhim trùng huyt
4. n lâm sàng:
4.1.

Công thc máu:
 BC tng 12.000 – 40.000/mm3, ch yu là BC NTT > 80%, trong th ti cp BC
gim
 TC gim
  l Prothrombin và yu tông máu gim
 ng sn phm giáng hóa ca Fibrinogen
4.2.

y máu:
 t qu dng tính: 50 – 75% trong NTH, 30% trong VMN
 Có th âm tính: nu ã c u tr KS
4.3.

ch t ban:
 Soi thy song cu Gr(-).
 y thy NMC
4.4.

Ngoáy hng:
soi, cy tìm NMC
4.5.

i
 u b sau thì b ngoài khong thy gì nhng BN b mù.

7.2.

Thn kinh – tâm thn:
 Hin tng vách hóa: khi có chn oán mun và u tr không c c hiu úng
lúc
 Viêm m và tràn m não tht:
 Xut hin nhng triu chng TALNS hoc viêm ty, nhng him
- 4 -
 Viêm a r thn kinh gây lit mm t chi t t
 i lon cm giác
 Teo c
 ng kinh, co git
 t ng

8. u tr:
8.1.

Kháng sinh:
a)

Penicillin G:
hin nay vn là thuc c hiu chn lc, dùng tiêm trc tip TM, chia
nhiu ln trong ngày (6 – 12 ln)
 Liu:
 300.000 – 400.000 n v.kg/24h i vi BN viêm não (ngi ln dùng liu 12 –
20 triu n v/ngày)
 200.000 n v/kg/24h i vi BN nhim trùng huyt không kèm theo VMN

8.3.

m bo ch chm sóc và dinh dng.

9. Phòng bnh:

Phòng bnh chung:
cn chú trng s lây lan theo ng hô hp.

u tra phát hin ngi lành mang trùng:
ng phng pháp ngoáy hng, soi cy
tìm vi khun.

Vaccin:
vaccin hin nay là nhng loi chng não mô cu nhóm A.C.Y.W135

Hóa tr liu:
c dùng trong trng hp nhim NMC nng.