1
ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý thường gặp, đôi khi chẩn
đoán khó khăn.
Trước đây, muốn chẩn đoán xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản
quang hoặc chụp đĩa đệm. Tuy nhiên, những phương pháp này mang tính xâm
hại cao, mặt khác kết quả cũng không phản ảnh rõ tình trạng biến đổi các tổ
chức phần mềm như: Tủy sống, các rễ thần kinh, khoan dịch não tủy, cỏc dõy
chằng. Có thể gây nhiều tai biến cho bệnh nhân nên không được sử dụng
rộng rãi. Do vậy nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không được
chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, chẩn đoán muộn, nên không được điều trị hoặc
điều trị không đúng, đưa đến người bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm
hoặc mất sức lao động trong xã hội. Từ những năm 1980 đến nay, nhờ khoa
học tiến bộ trong chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng
hưởng từ, bệnh nhân ngày càng được phát hiện thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ
nhiều hơn. Kobubun [26] đã nghiên cứu dịch tễ ở một quận vùng Đông Bắc
Nhật Bản có dân số 2,26 triệu người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật do
bệnh lý tủy cổ hằng năm là 5,7 người/100.000 dân, trong đó có 27% do thoát
vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghĩa là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ hằng năm là 1,54/100.000 dân. Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo
dân số ở Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất cả mọi
nguyên nhân , giới nam và nữ 107,3 và 63,5 người trên 100.000 người dân. Số
người được khảo sát trên Cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm không triệu chứng ở
tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên 40 là 5%. Số người có thoái hóa đĩa đệm không
triệu chứng ở tuổi trên 40 là 60%, tuổi dưới 40 là 25%. Ở Ý theo nghiên cứu
2
từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt
nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại Bệnh viện Việt Đức”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các hình thái lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng để chần
đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên
có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là
bệnh lý đĩa đệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô
tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Stookey (1928) báo cáo hội chứng
chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp. 1952 Leroy và Abbot áp
dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương.
Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương
rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34]. Robinson và Smith (1955) mô
tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm,
trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng
cụ Cloward. Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương
và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [15].
1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại
bệnh viện Chợ Rẫy [23].
1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ
sống cổ bằng đường mổ lối trước.
Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường
hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24],
Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột
sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [7].
6
Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu
thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân
đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5].
Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh
viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở
lối trước [16].
2007, Nguyễn Cụng Tụ và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật
24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy
bằng sử dụng Cespace hàn liờn thõn đốt có kết quả tốt [17].
Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước
ta cũng đó cú cỏc nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ [18]. Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh
viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM . Bệnh viện quân đội 175 [19],
Học viện Quân Y 103 [6] đã cho thấy mối quan hệ trong chẩn đoán và điều trị
bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thoái hóa cột sống cổ điều trị bằng phẫu
thuật lối trước cột sống cổ ở nước ta ngày càng nhiều.
Diện
khớp
Nhánh sau rễ TK
8
1.2.1 Thân đốt sống:
Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt
này giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống. Mặt
trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía
trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa
đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ.
Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD )
Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống.
độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa
đệm qua cỏc hỡnh dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm
(Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ
(Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm.
1.2.2. Đĩa đệm
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày
chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus)
rất đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau
Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc mới sinh, nhõn nhày to, mềm,
giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm
giữa hai thân đốt.[38], [39], [40]. Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân
giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), những sợi colagen đan với nhau thành
1 cung sợi. nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ.
Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm ở người (~80%) nhân
collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) và III (< 1%) đã được tìm thấy
trong nhân đệm [39], [41].
Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là một cấu trúc bè gồm 10 đến
10
Hình 1.3. Đĩa đệm
1.2.3. Rể thần kinh
Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra
từ bao màng cứng. qua mỗi lỗ liên hợp. các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm
giác từ thần kinh sống đến tủy sống. trong khi đó, chất rễ phía trước chủ yếu
mang các sợi vận động và dọc theo đú cú những sợi cảm giác, từ tủy sống đển
rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở 2 bên được bao bọc bởi một cái
bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy
sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau.
Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của
bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. các rễ thần kinh
được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ. bao rễ có thể
dài từ 2-3cm [104]. Các rễ khác với các thần kinh ngoại biên, các rễ thần kinh
được ngâm trong chất dịch não tủy và không có chứa các thần kinh nội mạch
và các màng thần kinh. Rễ nằm ở phía trên trong lỗ liên hợp. Và nghiên cứu
hình ảnh học cho thấy dị dạng về giải phẫu học là 14%.
1.2.4. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó
bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả
gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nú cú 3
Nh©n
Vßng sîi
11
lớp. cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ
di động và mềm dẻo của cột sống
Dây chằng dọc sau (The posterior Longitudiual Ligament)
Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của cỏc
Hình 1.6: Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau[62]
Mỏm móc và khớp Luschka
Mặt trên của thân đốt sống cổ có 2 phần xương nhô lên trên ở mép sau
bên của thân sống gọi là mỏm móc. Phần xương nhô ra ở mặt dưới phía trước
bên của thân sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớp Luschka. Khớp
Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi
ra của các rễ thần kinh. Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vỡ nú không
có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằng xương để giữ đĩa
đệm không chạy ra ngoài.
Đốt đội C1
Bao khớp
đội trục bên
Đốt trục C2
Bao khớp
mỏm khóp
bên C3-C4
Xương chẩm
Phần mềm xương chẩm
Bao khớp đội chẩm
Màng đội chẩm sau
Hình 1.7. Hệ thống mạch máu tủy [56]
1.2.6. Chỉ số hoạt động gấp, ngữa, xoay, nghiờng bờn.
Động tác gấp (flexion)
Dây chằng dọc trước trở nên trùng lại khi phần trước của các đĩa gian
đốt sống bị ép. Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây
chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng; khoan gian
sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lờn cỏc mỏm khớp trên của đốt sống
nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng
Động tác ngửa (extension)
Các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự ộp lờn cỏc sợi sau của đĩa. Duỗi
bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp
lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp.
Động tác nghiêng (lateral flexion)
Vốn luôn luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị ép
ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế
bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng. Cử động của cổ có thể
15
được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp đội-chẩm và đội-
trục) và phần cổ dưới (C3-C7). Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấp-
duỗi và nghiờng bờn. Khớp đội-trục cho phép gấp-duỗi và xoay Tầm gấp cổ
tổng cộng từ 45 đến 58 độ tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở
người già và phụ nữ thấp hơn. Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt
cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với 14-17 độ ghi được ở C4-
C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8 - 11,5 độ được
ghi nhận ở C6-C7). Tầm nghiờng bờn tổng cộng từ 32 tới 47 độ, cũng giảm
theo tuổi và giới, trong khi đó cử động xoay có tầm từ 63 tới 78 độ. Các tầm
cử động gian đốt sống biến đổi từ 4,7 tới 6 độ cho nghiờng bờn giữa C2 và C7
và 2-12 độ cho xoay.
Giải phẫu vùng cổ trước
một số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên.
+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài,
thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần
trước dưới. Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung
hơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong
tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và cỏc nhỏnh của nó, thần kinh
X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ
trên của quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đũn-chũm ở dưới
ngoài, bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong.
17
Trong tam giác này cú cỏc cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản,
thực quản, tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó.
+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là
bụng dưới cơ hai bụng, cơ trõm múng, bụng sau cơ hai bụng.
+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm.
1.3. Cơ sinh học cột sống cổ
Việc điều trị về bệnh lý tủy, rễ thần kinh cổ là chủ đề có nhiều tranh
luận từ 5 thập kỷ trước. Cloward, cũng như Smith và Robinson, đã truyền bá
sự tiếp cận phần trước đốt sống cổ qua đường mổ trước bên trong những năm
1950,1951, Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thuận lợi của mổ lối
trước bằng đường mổ trước bên trong mổ thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ
[15,51,64 ].
1.3.1. Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực
nén ngang đĩa đệm. Ở tư thế cột sống trờn xỏc là vừa gập và xoay. Người ta
cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi vành thớ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt
bệnh lý [69]. Các yếu tố dây chằng phía sau bảo vệ đĩa đệm từ những cử động
lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách
của vòng thớ. Thay vào đó TVĐĐ được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. điều này có
thể do sự thay đổi thành phần nhân đệm theo tuổi về phía không chứa gelatin
và cấu trúc mô xơ. Tuổi liên quan đến sự thay đổi đĩa đệm bao gồm : Nhân
đệm bình thường bằng mô xơ thường xảy ra ở tuổi 50 [42]. Xuất độ của hội
chứng đĩa đệm gõy đau cao nhất là từ 45-64 tuổi, nguy cơ phải nhập viện đo
đau cao nhất là ở lứa tuổi 49 và giảm dần sau đó [76].
19
1.3.2. Phân loại TVĐĐ
Bệnh lý đĩa đệm cổ được xem như thực thể lâm sàng bao gồm : Thoát
vị đĩa đệm (Herniated Nucleus Pulpous. HNP), Thoỏi hóa đĩa (Degenerative
Disc Disease. DDD). Vỡ nhân trong đĩa (Internal Dics Disrupion. IDD)
Biểu hiện của thoát vị đĩa đệm được chia là cỏc nhúm sau:
Theo dây chằng dọc sau.
+ / Phồng đĩa đệm (Bulge) : Được mô tả như những trường hợp trải rộng
đồng tâm của bờ đĩa còn nằm trong bờ của các tấm tận đốt sống trên và dưới.
+ / Lồi đĩa đệm (Protusion): Được mô tả như trường hợp nhân đĩa đi
qua nơi khiếm khuyểt của vành thớ tạo nên một khoảng giản rộng của bờ đĩ
+ / TVĐĐ (Extrusion): Được sử dụng khi nhân đĩa đệm thoát vị tạo
nên một khối trước màng cứng và vẫn còn liên tục với nhân đĩa.
+ / TVĐĐ có Mảnh rời (Sequestration): Là những trường hợp nhân
thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm và sau cùng có thể nằm trong ống sống.
{ 1 }. Sơ đồ dưới đây giới thiệu các tình trạng bệnh lý đặc trưng của đĩa đệm.
Sự minh họa đơn giản : Hình ĐĐ bình thường, ĐĐ lồi cân xứng,
20
Hình 1.8. Bình thường, lồi đồng tõm, thoát vị thật sự , thoỏt vị mảnh
rời.[63]
Hình 1.9. Vị trí thoát vị [ ]
Theo vị trí.
- Thoát vị đĩa đệm ra sau.
- Thoát vị đĩa đệm ra trước.
- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống(thoỏt vị Schmorl)
1.3.3. Cơ chế gây đau
Khi rễ thần kinh bị chèn ép đưa đến tình trạng viêm ở rễ thần kinh hay là
viêm hạch- rễ tủy sống . Bình thường rễ thần kinh khụng viờm, khi không có
hiện tượng chèn ép [31,88] nhân tố hóa học do viêm tiết ra đã được chứng
minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh trong vài nghiên
cứu. Khoảng gian đĩa được nghiên cứu với yếu tố miễn dịch học[68],
Marshall và cộng sự 1977 [92,95,104]. Cách chất môi giới gõy viờm như
Tuỷ sống
Gai sau
Dây chằng
vàng
Rễ thần
kinh
Thoát vị
bên
Thoát vị
trung tâm
Lồi đĩa đệm
trung tâm
Bảng sống
Tuỷ sống
Cạnh bên
sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác.
23
1.3.4. Nguyên nhân
Thoỏt vị đĩa đệm gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động
lên cột sống cổ, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. tăng nguy cơ
của thoát vị đĩa đệm do các tác động rung, khiêng vật nặng, hay là giữ nguyên
một vị trí kéo dài, chấn thương cột sống cổ thường làm tăng quá trình thoát vị
đĩa đệm.
Thoỏi hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng
nó cũng có thể là hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa
động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền.
Vở trong đĩa đệm có thể gây ra do chấn thương cột sống cổ bao gồm:
chấn thương ở tư thế gập hoặc xoay cột sống cổ và việc sử dụng cột sống cổ
lặp đi lặp lại nhiều lần. [69,81]
1.4. Biểu hiện lâm sàng.
1.4.1. Đau cột sống cổ.
Đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp, nó có thể gặp nhiều
nguyên nhân khác nhau do nhiều bệnh lý khác nhau. Thường dấu hiệu đầu
tiên là đau cổ, Đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, với hướng lan lờn vựng
chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân thường có biểu
hiện co cứng cơ và kèm theo đau đầu [111]. Đau vùng cổ trước dọc theo cơ
ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện thường do co cơ.
Đau vùng sau cổ và tăng lên khi ngửa, cúi cổ, đặc biệt là khi nghiêng đầu
sang một bên đau tăng tại chổ hay đối bên, nguyên nhân có thể do TVĐĐ cột
sống cổ. [60].
24
1.4.2.Hội chứng rễ Hình 1.11. Vận động C6 Cảm giác C6[79] Hình 1.12. Vận động C7 Cảm giác C7[79]
Copyright: Tài liệu đại học ©