Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội
Tạ thị hiền
Nghiên cứu vai trò của mycoplasma
pneumoniae trong hen phế quản ở trẻ em
tại bệnh viện nhi trung ơng
luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành :
nhi khoa

Mã số :
60.72.16 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. Lấ TH MINH HNG
Hà Nội - 2009 LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng của người học trò em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành ñến:
TS. Lê Thị Minh Hương, là người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt
và ñóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau ñại học, các Thầy, Cô giáo Bộ môn
Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội ñã tận tình dạy dỗ và trang bị cho em kiến


Học viên: Tạ Thị Hiền
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH HEN PHẾ QUẢN 3
1.1.1.

Định nghĩa hen phế quản 3

1.1.2.

Dịch tễ học HPQ 3

1.1.3.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 4

1.2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN 6
1.2.1.

Triệu chứng lâm sàng HPQ 7

1.2.2.



1.3.7.

Chẩn ñoán 23

1.3.8.

Điều trị M. pneumoniae 23

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY VỀ VAI TRÒ CỦA M. PNEUMONIAE TRONG
HPQ 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2.

Cỡ mẫu nghiên cứu 30

3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM
SÀNG KHI NHIỄM M. PNEUMONIAE TRONG HPQ 47
3.5.1. Triệu chứng sốt ở bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae trong cơn
hen cấp 47

3.5.2. Tuần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của cơn hen cấp ở bệnh
nhân nhiễm và không nhiễm M. pneumoniae 48

3.5.3. Mối liên quan giữa nhiễm M. pneumoniae và công thức bạch cầu
trong máu ngoại vi bệnh nhân HPQ 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52
4.1.1. Giới 52
4.1.2. Tuổi 52

4.2. TỶ LỆ NHIỄM M. PNEUMONIAE CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ 53

4.2.2. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong cơn hen cấp và ngoài cơn 54

4.2.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae của bệnh nhân hen lần ñầu và ñã ñược
chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần 54
4.3. M
ỐI LIÊN QUAN GIỮA BẬC HEN VÀ NHIỄM M. PNEUMONIAE 56
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHIỄM M. PNEUMONIAE VỚI MỨC ĐỘ NẶNG

GINA (Global Initiative for Asthma) Tổ chức toàn cầu phòng chống hen
HPQ Hen phế quản
M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
MEF (Maximal Expiratory Flow) Lưu lượng thở ra tối ña
PCR (Polymerase Chain Reaction) Phản ứng khuếch ñại gen
PEF (Peak Expiratory Flow) Lưu lượng ñỉnh
RV (Residual Volume) Thể tích cặn
TLC (Total Lung Capacity) Dung tích toàn phổi
VC (Vital Capacity
)
Dung tích sống
Viêm KMDƯ Viêm kết mạc dị ứng
WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại bậc hen dựa vào lâm sàng 33

Bảng 2.2. Mức ñộ nặng của cơn hen cấp 34

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân hen theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân hen theo giới 38

Bảng 3.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ. 38

Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.5. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo giới tính 40

nhân HPQ 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở bệnh nhân HPQ 39

Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae theo giới tính 40

Biểu ñồ 3.3. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae trong và ngoài cơn hen cấp 41

Biểu ñồ 3.4. Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở nhóm bệnh nhân hen lần ñầu
và ñã ñược chẩn ñoán từ trước, có cơn hen nhiều lần. 42

Biểu ñồ 3.5. Mức ñộ nặng của cơn hen cấp khi bệnh nhân bị nhiễm
M. pneumoniae 46

Biểu ñồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hen cấp nhiễm và không
nhiễm M. pneumoniae 48 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh viêm mạn tính ñường hô hấp thường
gặp ở tất cả các lứa tuổi, ñặc biệt là ở trẻ em [18].
Theo các nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia
tăng trên toàn thế giới trong ñó có Việt Nam. Hàng năm trên thế giới có

kháng sinh ñặc hiệu, góp phần kiểm soát cơn hen cũng như bệnh hen ñược tốt
hơn.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về tỷ lệ viêm phổi do M. pneumoniae
ở trẻ em cho kết quả từ 25 ñến 31% [45],[14],[23]. Tuy nhiên chưa thấy
nghiên cứu nào về M. pneumoniae trong HPQ trẻ em. Do ñó chúng tôi tiến
hành ñề tài: “Nghiên cứu vai trò của Mycoplasma pneumoniae trong hen
phế quản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae trong hen phế
quản ở trẻ em.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nhiễm Mycoplasma pneumoniae với mức
ñộ nặng của cơn hen cấp. 3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC BỆNH HEN PHẾ QUẢN
1.1.1. Định nghĩa hen phế quản
Hen phế quản ñã ñược phát hiện và mô tả trong y văn từ thời kỳ cổ ñại.
Năm 1932 hội nghị quốc tế lần thứ nhất về HPQ ñã ñánh dấu bước khởi ñầu
cho việc nghiên cứu về HPQ. Từ ñó ñến nay trên thế giới có nhiều quan niệm
về ñịnh nghĩa HPQ, do sự phức tạp về nguyên nhân, yếu tố di truyền, môi
trường, xã hội, diễn biến và biểu hiện lâm sàng của bệnh. Gần ñây ñịnh nghĩa
về HPQ ñược nhiều người biết ñến và chấp nhận là ñịnh nghĩa hen của GINA
2006.
Theo GINA: Hen là tình trạng viêm mạn tính ñường thở với sự tham
gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng phản ứng ñường thở, gây
tắc nghẽn, hạn chế luồng khí ñường thở, xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó

nhạy cảm của cơ thể không chỉ ñơn thuần theo một cơ chế nhất ñịnh mà là sự
phối hợp giữa các cơ chế. Có thể chia các căn nguyên của HPQ bao gồm:
 Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ cha mẹ. Các hệ HLA liên quan
ñến di truyền của HPQ là HLA DRB1, DRB3, DRB5 và DP1 [20].
 Các yếu tố môi trường: không khí lạnh, hóa chất, bụi, khói … [15] 5

 Các dị nguyên: phấn hoa, cây cỏ, lông súc vật, bụi nhà, trong ñó có vai trò
của con bọ nhà (Dermatophagoides pteronyssinus hoặc Dermatophagoides
farinae), dị nguyên thức ăn (sữa bò, tôm, cua, cá, lạc) [15], [18], [20].
 Yếu tố viêm nhiễm: ñặc biệt nhiễm trùng ñường hô hấp và nhiễm ký sinh
trùng là yếu tố thường gặp ở trẻ em. Các vi rút thường gây nhiễm trùng ở trẻ
em là hợp bào hô hấp, vi rút cúm, á cúm, Rhinovirus, Coronavirus,
Adenovirus Hoặc các loại nấm như Penicillium, Candida [15], [18], [20].
 Thuốc và hóa chất: Aspirin, sulfamid, penicillin
1.1.3.2. Những yếu tố nguy cơ

Tuổi
HPQ có thể bắt ñầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, thông thường hay
gặp ở trẻ trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em HPQ xuất hiện triệu chứng hen
trước 5 tuổi. HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có
10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy thì, có từ 4,2% ñến 10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi
dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60 [4],[15].

Giới
Hen phế quản xảy ra ở cả hai giới, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ mắc
HPQ ở hai giới có khác nhau. Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn
trẻ gái, ñến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới

nguy cơ gây HPQ [15], [20].
1.2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN
Biểu hiện lâm sàng của HPQ có thể cấp tính hoặc từ từ, thay ñổi theo
từng cá nhân, từng thời ñiểm và xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Giai ñoạn cấp tính
thường xuất hiện khi có tiếp xúc với các yếu tố kích thích như dị ứng, các hóa
chất, khói thuốc lá, bụi nhà, không khí lạnh, nhiễm trùng, gắng sức, thay ñổi
cảm xúc 7

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ
Biểu hiện lâm sàng của HPQ tùy thuộc vào diễn biến của bệnh: Ở thời
kỳ HPQ ñược kiểm soát hoàn toàn hay HPQ không ñược kiểm soát.
Triệu chứng lâm sàng ñợt bùng phát của HPQ
Các triệu chứng lâm sàng của HPQ trong ñợt bùng phát rất ña dạng,
phong phú và thay ñổi theo từng cá thể và từng thời ñiểm. Lâm sàng của ñợt
bùng phát bao gồm các biểu hiện sau:

Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Lúc ñầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều ñờm dãi (ñờm trắng,
quánh, dính, khó khạc, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan), ho dai
dẳng không có giờ giấc nhất ñịnh, thường ho nhiều về ñêm nhất là khi thay
ñổi thời tiết [15], [20].
- Khó thở: Đây là triệu chứng cơ bản và gặp chủ yếu trong ñợt bùng phát
của HPQ. Khó thở chủ yếu thì thở ra và khó thở kéo dài. Trường hợp nhẹ khó
thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, khi cười Trường hợp ñiển
hình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử,
thường nặng về ñêm và gần sáng. Trước khi xuất hiện cơn hen trẻ thường có
một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc chán

ho kịch phát, ứ trệ chất nhầy, dính không bài tiết ra ñược. Do ñó kích thích
niêm mạc phế quản gây ho [15].
Giai ñoạn 2: Các chất xuất tiết nhiều, ho dữ dội có ñờm và bọt trong
dính. Nếu trẻ khạc ra ñược sẽ cảm thấy dễ chịu. Sau ñó khó thở lại tăng lên, trẻ
thở khò khè, nói ngắt quãng. Trẻ phải ngồi tựa vào thành giường ñể thở, mặt
xanh xám, môi lúc ñầu ñỏ sau tím, rút lõm lồng ngực, nhịp thở tăng và ngày
càng thở nông, tím tái, ho liên tục, tình trạng vật vã kích thích rất khó chịu [15].
Giai ñoạn 3: Giai ñoạn tắc và co thắt phế quản nặng, sự trao ñổi khí
kém, thở khò khè nhiều nên nghe ran không rõ hoặc giảm nhiều khiến chúng
ta dễ nhầm tưởng là cơn hen ñã giảm, nhưng thực chất do thông khí phế nang
quá giảm, trẻ rất mệt, thở yếu và rất dễ bị ngạt thở [15]. 9

1.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ

Thăm dò chức năng hô hấp trong hen
Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong chẩn ñoán cũng như
theo dõi và ñánh giá hiệu quả của ñiều trị dự phòng HPQ. Qua việc ño chức
năng hô hấp (bằng máy hô hấp kế) giúp chúng ta chẩn ñoán xác ñịnh, ñánh
giá mức ñộ nặng của hen, mức ñộ tắc nghẽn hô hấp, mức ñộ rối loạn thông
khí trong hen.
Các chỉ tiêu ñánh giá chức năng thông khí phổi bao gồm:
-
Các thể tích và các dung tích: VC, FVC, TLC, RV.
-
Các lưu lượng: FEV1, PEF, FEF25-75%, MEF25-75%.
-
Các tỷ lệ: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC), chỉ số Gaensler (FEV1/FVC), tỷ

phế mãn [20].

Đo khí máu ñộng mạch: Trong cơn hen có giảm SpO
2
và PaO
2
. Trường
hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO
2
, tình trạng rối loạn cân
bằng toan kiềm. Ngoài cơn khí máu bình thường [1], [15], [20].

Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan [20].

Định lượng IgE toàn phần: Tăng so với lứa tuổi trong những trường
hợp hen dị ứng [20].

Xét nghiệm ñờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden
và vòng xoắn Cushman [1],[15], [20].

Test lảy da: Đây là phương pháp chủ yếu ñể xác ñịnh IgE ñặc hiệu
trong lâm sàng bởi test có ñộ nhạy cao, dễ thực hiện, giá thành rẻ, kết
quả nhanh [20].

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn ñoán HPQ theo GINA 2006
1.2.3.1. Đối với trẻ trên 5 tuổi:

Triệu chứng lâm sàng:
 Tiền sử: Ho nặng hơn về ñêm, khò khè, khó thở, nặng ngực và tái ñi tái
lại.


12


Triệu chứng lâm sàng: (các triệu chứng gợi ý ñến hen)
 Các ñợt khò khè thường xuyên.
 Ho hay khò khè khi vận ñộng.
 Ho về ñêm dù không nhiễm siêu vi.
 Khò khè không thay ñổi theo mùa.
 Triệu chứng vẫn còn sau 3 tuổi.

Cận lâm sàng
Dựa vào kết quả ño lưu lượng ñỉnh ở trẻ 4- 5 tuổi với sự giám sát của người
lớn.

Điều trị thử:
Điều trị thử các thuốc chống hen thấy trẻ có cải thiện khi ñiều trị và xấu ñi khi
ngừng thuốc.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA MYCOPLASMA
1.3.1. Lịch sử về Mycoplasma
Mycoplasma ñược phân lập và mô tả lần ñầu tiên bởi Nocard and Roux
vào năm 1898. Đến năm 1930 Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma
là "L-forms" của vi khuẩn không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với
các loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt ñầu ñược
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại ñơn bào. Sự tranh
cãi ñó vẫn tiếp tục tiếp diễn, cho ñến những năm 1960, khi thí nghiệm lai
DNA-DNA ñã chỉ ra rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống ñơn bào
không có khả năng tổng hợp vách tế bào dưới bất kỳ ñiều kiện nào [13],[27].
Eaton và cộng sự năm 1944 lần ñầu tiên phân lập ñược Mycoplasma
pneumoniae từ dịch họng của bệnh nhân và gọi là tác nhân Eaton. Sau ñó các

bào như penicillin và cephalosporin [9],[35],[44]. 14Hình 1. Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.
Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma ñòi hỏi những chất dinh dưỡng
ñặc biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men Nhiều loài
Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt ñối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy
tiện. Nhiệt ñộ tốt nhất ñể Mycoplasma phát triển là từ 35-37
0
c với pH từ 7,0-
7,8 [9] .
Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều
vào môi trường. Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề
mặt của tế bào. Mycoplasma tương ñối bền vững khi dùng phương pháp ñông
băng .Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56
o
c trong 2 giờ.
Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người, trong ñó có 6 loài gây bệnh
phổ biến [9], ñó là:
- M. hominis typ 1: Gây bệnh cho người.
- M. hominis typ 2: Phân lập ñược ở ñường sinh dục, tiết niệu của ñàn ông. 15

- M. salivarium: Phân lập ñược ở nước bọt và ñường hô hấp trên.