1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BÙI THU THUỶ NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM VI TRUT VÀ
ĐẶC ĐIỂM CỦA VI RÚT SỞI PHÂN LẬP ĐƢỢC Ở NGHỆ AN NĂM
2009 - 2011 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011
.
:
PGS-TS Nguyễn Thị Hiền Thanh – Viện
VSDT trung ương, PGS-TS Bùi Khắc Hậu
.
-
.
PGS. TS Lê Văn Phủng -
.
.
Đồng thời tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc và các anh
4
chị em khoa Dịch tễ, khoa xét nghiệm trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Nghệ An
đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
.
, xin châ
.
Hà nội, tháng 11 năm 2011.
Bùi Thu Thuỷ
NK: Natural Killer
(Tế bào diệt tự nhiên)
PBS : Phosphat Buffer Saline
RT - PCR : Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng khuyếch đại chuỗi men sao chép ngƣợc)
SSPE: Sebacute Sclerosing PanEncephalitis
(Viêm não xơ cứng bán cấp lan tỏa)
TCMR: Tiêm chủng mở rộng
TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới
VSDTTW: Vệ sinh Dịch Tễ trung ƣơng
TTYTDP: Trung tâm Y tế Dự phòng.
MMR Rouvax, Rimevax, Trimovax
(Sởi, Quai bị , Rubella)
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14
1.1. Lịch sử phát hiện bệnh sởi 14
1.2. Vi rút sởi 15
1.2.1. Hình thái, cấu trúc. 15
1.2.2. Sự nhân lên của vi rút sởi. 17
1.2.3. Các kiểu gien vi rút sởi lƣu hành trên toàn cầu . 19
1.2.4. Đáp ứng miễn dịch . 21
1.2.5. Bệnh sinh học 22
1.2.6. Lâm sàng và điều trị bệnh sởi 23
1.3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm. 27
1.3.1. Chẩn đoán huyết thanh học phát hiện kháng thể IgM và IgG 27
1.3.2.Chẩn đoán vi rút học 28
2.6.4 Xác định trình tự đoạn gien N bằng phƣơng pháp sequencing 44
2.7. Phân tích số liệu 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Tình hình sốt phát ban nghi sởi ở tỉnh Nghệ An từ 1/2009- 6/2011. 47
3.1.1. Mùa bị bệnh. 48
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ 49
3.2. Kết quả xét nghiệm huyết thanh học và một số yếu tố dịch tễ liên quan. 50
3.2.1. Kết quả xác định kháng thể IgM kháng vi rút sởi. 50
3.2.2 Phân tích đặc điểm dịch tễ học trên nhóm bệnh nhân có kết quả
huyết thanh học dƣơng tính với vi rút sởi. 52
3.3.4. Phân bố theo mùa. 56
8
3.3. Kết quả phân lập vi rút sởi 57
3.4. Kết quả khuếch đại chuỗi gien 58
3.5. Kết quả giải trình tự gien. 59
3.5.1. Kết quả giải trình tự gien và cây di truyền của các chủng vi rút
sởi hoang dại phân lập tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010. 60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 63
4.1. Tình hình bệnh sởi ở Nghệ An từ 1/ 2009- 6 /2011. 63
4.2. Diễn biến dịch ở từng địa phƣơng. 64
4.3. Kết quả xét nghiệm huyết thanh học. 65
4.4. Sự phân bố bênh sởi theo giới tính và lứa tuổi 66
4. 5. Tiền sử tiêm vắc xin sởi trên nhóm bệnh nhân có kết quả huyết
thanh học dƣơng tính. 67
4.6. Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 68
4.7. Đặc điểm bệnh nhân sởi phân bố theo mùa. 69
4. 8. Kết quả nuôi cấy, phân lập vi rút sởi 70
4. 9. Kết quả khuếch đại chuỗi gien bằng phản ứng RT- PCR. 71
Bảng 3.7. So sánh 2 phƣơng pháp ELISA phát hiện kháng thể IgM và RT – PCR 59
Bảng 3.8 So sánh từng cặp ở mức độ nucleotid của các chủng vi rút sởi
thuộc genotype H1 năm 2009 và H1 năm 2010. 61
Bảng 3.9. So sánh sự phân bố kiểu gien của chủng vi rút sởi phân lập ở
tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 với các tỉnh trong nƣớc và các
nƣớc trong khu vực. 62
Bảng 4.1. So sánh các chủng vi rút sởi thuộc genotype H1 ở Nghệ An năm
2009- 2010 với một số chủng vi rút sởi của các tỉnh trong nƣớc
năm 2003-2010 ở mức độ nucleotid. 75
Bảng 4.2. So sánh sự phân bố kiểu gien của vi rút sởi ở tỉnh Nghệ An với
các tỉnh trong nƣớc và các nƣớc trong khu vực 76 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu
Trang
Biểu đồ 3.1. Số bệnh nhân phát ban nghi sởi đƣợc thu thập mẫu máu phân
bố theo tháng trong năm 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm ở các năm 51
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo lứa tuổi 53
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 53
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân sởi theo vùng địa lý 54
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân sởi theo tình trạng tiêm vắc xin. 55
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo tháng trong các năm từ
1/2009- 6/2011 56
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo từng tháng trong các năm từ
12
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đã đƣợc phát hiện vào
khoảng thế kỷ thứ IX. Bệnh do vi rút sởi gây nên, lây lan rất nhanh theo đƣờng
hô hấp, đặc biệt hay gặp ở trẻ em [1], [31]. Trƣớc khi có vắc xin, bệnh xảy ra ở
khắp mọi nơi trên thế giới và thƣờng gây ra những vụ dịch nghiêm trọng ở
những nơi mật độ dân số cao và điều kiện kinh tế, xã hội thấp kém. Hậu quả do
sởi gây ra thƣờng rất nghiêm trọng vì các biến chứng sau sởi nhƣ: Viêm phế
quản, viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, mù lòa, suy dinh dƣỡng hoặc nhiễm
khuẩn ngoài da nặng [12], [43]. Ở khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng có hàng
triệu trẻ em bị bệnh sởi và khoảng 30 nghìn ca tử vong mỗi năm [43]. Việt
Nam thời kỳ trƣớc khi có vắc xin bệnh sởi là bệnh lƣu hành địa phƣơng ở mọi
nơi trong cả nƣớc và phổ biến ở trẻ em, nhất là ở trẻ em dƣới 5 tuổi với tỷ lệ
mắc cao: 137,7/100 000 dân năm 1979 [8]. Việc gây miễn dịch bằng một liều
vắc xin sởi sống giảm độc lực đƣợc bắt đầu trong chƣơng trình tiêm chủng mở
rộng (TCMR) ở Việt Nam từ tháng 10 năm 1985 và liên tục từ năm 1989 đến
nay tỷ lệ tiêm vắc xin luôn đƣợc duy trì trên 90% và tỷ lệ mắc bệnh sởi cũng đã
giảm một cách rõ rệt [16], năm 2001 tỷ lệ mắc sởi: 15,1/ 100.000 dân [14]. Để
tiến tới loại trừ bệnh sởi vào năm 2012 và thanh toán bệnh sởi vào năm 2020
Việt Nam đã tiến hành tiêm vắc xin sởi mũi 2 trên phạm vi rộng vào các năm
2002-2003 và năm 2007 cho các đối tƣợng từ 9 tháng đến 10 tuổi, đồng thời
duy trì tỷ lệ tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ 9 tháng đến 11 tháng tuổi trong chƣơng
trình TCMR. Nhờ đó dịch sởi đã bị gián đoạn ở các năm 2004, 2005 và 2007
[24], [25]. Tuy nhiên vẫn ghi nhận một số vụ dịch sởi vào các năm 2006,
2008. Năm 2009 dịch sởi đã xảy ra trên phạm vi và quy mô rộng với tốc độ lây
lan nhanh, đến tháng 5/ 2009 cả nƣớc có 57 tỉnh/ thành phố với 310 quận
13
đến bệnh sởi. Ông cho rằng bệnh sởi là hasbah, tiếng Arập có nghĩa là „sự
phát ban‟. Có vẻ nhƣ Rhazes là ngƣời đầu tiên tìm ra những khác biệt giữa
bệnh sởi và đậu mùa mặc dù ông và những ngƣời khác vẫn coi hai bệnh này
có liên quan gần với nhau. Ông thấy đƣợc tính chất theo mùa của bệnh sởi
nhƣng lại cho rằng bệnh không có tính truyền nhiễm.[1]. Vào đầu thế kỷ thứ
XVII, Wilson đã phân biệt rõ ràng hai bệnh này hơn khi xem xét tỷ lệ tử
vong năm 1629 của hai bệnh [63]. Năm 1670, Sydenham đã mô tả đặc điểm
lâm sàng của bệnh sởi và xem bệnh sởi nhƣ là một bệnh truyền nhiễm [63].
Vào giữa thế kỷ XIX, một bác sĩ ngƣời X cốtlen tên là Francis Home đã
nhận ra bản chất truyền nhiễm của bệnh sởi. Ông này đã lấy máu bệnh nhân
bị bệnh sởi vào giai đoạn sốt cao và bắt đầu xuất hiện ban rồi chủng vào 12
đứa trẻ. 10 trong số 12 trẻ này đã xuất hiện triệu chứng viêm đƣờng hô hấp
trên sau đó là có phát ban điển hình của bệnh sởi. Từ "Morbili" bắt nguồn từ
tiếng ý có nghĩa là "little diseases" để phân biệt với bệnh dịch lớn „il
morbo‟. Năm 1763, Sanvages đã định nghĩa Morbili là bệnh sởi nhƣng lại
gọi bệnh này là Rubeola dẫn đến nhầm lẫn với bệnh Rubella còn tồn tại đến
nay [1]. Năm 1846 một bác sĩ ngƣời Đan Mạch tên là Peter Panum đã
nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học cơ bản của bệnh sởi. Ông khẳng định
bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến khi phát
ban kéo dài khoảng 14 ngày, tỷ lệ tử vong cao ở các thái cực tuổi và bệnh
sởi có miễn dịch lâu dài [4]. Ở quần thể dân chƣa từng xuất hiện bệnh, dịch
15
sởi có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Biến chứng của bệnh sởi đƣợc mô tả
đầu tiên vào thế kỷ XVIII [4]. Năm 1790, một Bác sỹ phẫu thuật ngƣời Anh
tên là James Lucas đã miêu tả một ca viêm não sau sởi ở một phụ nữ trẻ. Y
văn thế kỷ XIX cũng liên hệ bệnh sởi với độ trầm trọng của bệnh lao. Năm
1908, Von Pirquet ghi nhận sự biến mất đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn
trong phản ứng da với tuberculin trong một vụ dịch sởi ở Viên. Viêm não sơ
cứng bán cấp SSPE cũng đƣợc Dawson mô tả lần đầu tiên năm 1933 ở một
trong hạt vi rút là N (nucleocapsid) gồm 525 axit amin, trọng lƣợng 60.000.
Protein L (large) 2.183 axit amin có số lƣợng giới hạn, protein P (phospho)
507 axit amin là protein nhỏ. [1]. Vỏ vi rút có 3 protein: M, H và F. Protein
M có trọng lƣợng phân tử 36.000-37.000 gồm 335 axit amin, có kích cỡ
khác nhau tuỳ chủng vi rút [4]. H (hemagglutinin) gồm 617 axit amin có
chức năng hấp phụ hồng cầu và bám dính lên bề mặt tế bào, đƣợc glycosyl
hoá và có trọng lƣợng 79 K, trong khi đó F (Fusion) tạo ra các cầu nối liên
kết các tế bào với nhau, trọng lƣợng phân tử 55- 60 K. M (matrix) tạo nên
một lớp nền ở bên trong vỏ của vi rút. ARN polymerase phụ thuộc ARN của
vi rút có một vị trí gắn với ARN [4].
Hình 1.2. Sơ đồ minh hoạ bộ gien của vi rút sởi đầu 3’
leader
đầu 5’
N
P
M
F
Gienom của nó là một phân tử liên tục, là khuân mẫu để tổng hợp các ARN
truyền tin (ARNm). Vi rút có một polymeraza đặc hiệu gọi là transcriptaze,
nếu thiếu polymeraza này thì ARN của vi rút không còn khả năng gây nhiễm.
Dịch mã (tổng hợp protein của vi rút): Protein đƣợc tổng hợp trƣớc
tiên là Nucleocapsit (NP). Sau đó lần lƣợt 6 chuỗi polypeptid đƣợc tổng hợp
trong bào tƣơng. Các protein H và F xuất hiện ở vùng quanh nhân, sau đó di
chuyển ra phía ngoài màng và tập hợp trong màng bào tƣơng.
Lắp ráp và hoàn chỉnh: Sự lắp ráp các nucleocapsit của vi rút sởi
đƣợc thực hiện ở màng bào tƣơng gồm 4 giai đoạn: Hỗn hợp các
glycoprotein vi rút bên trong màng bào tƣơng, rồi hình thành các HA và F
hƣớng ra bên ngoài. Tiếp đó sắp xếp vào vị trí lớp protein M ở phía mặt
trong của màng, rồi nối các nucleocapsit phía dƣới và phía tiếp xúc với
màng bọc ARN lại tạo thành một vi rút mới.
Sự nảy chồi và giải phóng hạt vi rút: các hạt virion hoàn chỉnh tiến sát
đến màng bào tƣơng của tế bào đã bị biến đổi và từ màng này sẽ tạo thành
vỏ bọc của vi rút. Màng tế bào vỡ ra giải phóng hạt vi rút hoàn chỉnh ra khỏi
tế bào và lại bắt đầu lại một chu kỳ mới.
Gây nhiễm vi rút sởi trên tế bào [35].
Năm 1954, Enders và Peebles đã thành công trong việc gây nhiễm vi
rút sởi trên tế bào. Vi rút sởi rất nhậy cảm với các điều kiện nhiệt độ, pH và
nhân lên rất chậm trên tế bào. Do vậy, việc thành công gây nhiễm vi rút sởi
trên tế bào rất có ý nghĩa cho các nghiên cứu ở phòng thí nghiệm và nghiên
cứu các chủng để sản xuất vắc xin.
19
Các loại tế bào thích ứng [35] :
- Tế bào tiên phát, nhƣ: tế bào phôi gà, thận bào thai ngƣời, thận chó,
thận khỉ, thận chuột đất
- Các dòng tế bào thường trực, nhƣ: tế bào Hela, Vero, GMK,
BHK21 Gần đây, ngƣời ta thấy tế bào B95
nay vi rút sởi đƣợc xác định có 8 nhóm gien ký hiệu từ A đến H chia thành
23 kiểu gien. Các nhóm gien B, C, D, G, H chứa nhiều kiểu gien, trong khi
đó nhóm A, E, F chỉ có một kiểu gien.
Bảng 1.1. Các kiểu gien vi rút sởi hoang dại lưu hành hiện nay.
Nhóm
gien
Kiểu gien
Phân bố địa lý
1
A
A
Liên quan đến vi rút chủng vắcxin, gần đây
được phát hiện một vài trường hợp ở Mỹ,
Anh, Nam Phi, Nga.
2
B
B1, B2, B3
Chủ yếu lưu hành ở châu Phi xích đạo.
3
C
C1, C2
Chủ yếu lưu hành ở châu Phi xích đạo.
4
D
D1, D2, D3
D4, D5, D6
D7
D1 ngày nay đã thấy dừng hoạt động, D2 chỉ
phát hiện được ở Nam Phi, D3, D4, D5, D6
đặc điểm sinh học, độ trầm trọng của bệnh, khả năng để lại di chứng hay về
chẩn đoán phòng thí nghiệm.
1.2.4. Đáp ứng miễn dịch [63], [66].
Chức năng của hệ thống miễn dịch bị suy giảm khi nhiễm vi rút sởi
tự nhiên. Bệnh nhân có giảm IgG thƣờng phục hồi nhƣng nếu có suy giảm
miễn dịch tế bào bẩm sinh hoặc mắc phải thì bệnh có thể tiến triển trầm
trọng hơn.
Miễn dịch không đặc hiệu: Yếu tố miễn dịch xuất hiện sau khi nhiễm
vi rút sởi là IFNα và β. Nồng độ IFN tăng trong huyết thanh từ ngày thứ 8-
thứ 11 sau nhiễm vi rút nhƣng những IFN có hoạt tính sinh học không tăng
trong huyết tƣơng khi nhiễm vi rút sởi tự nhiên. Tế bào NK đóng vai trò
quan trọng trong hệ thống phòng ngự nhƣng chức năng của tế bào này cũng
bị suy giảm trong trƣờng hợp nhiễm sởi tự nhiên.
Miễn dịch đặc hiệu: Khi ban xuất hiện là lúc có thể phát hiện đƣợc
kháng thể. Kháng thể đặc hiệu kháng sởi xuất hiện sớm là IgM, sau đó là
IgG có nồng độ tăng dần rồi ổn định trong nhiều tháng. IgA, IgM, IgG đều
phát hiện đƣợc trong dịch tiết. Kháng thể đặc hiệu cho vi rút sởi bao gồm:
kháng thể trung hòa, kháng thể ức chế ngƣng kết hồng cầu, kháng thể kết
hợp bổ thể
22
Virus cú th phỏt hin trong mi hu
Virus cú th phỏt hin trong mỏu
Phỏt
ban
T bo
CD8
T bo
CD4
Nhim virus
nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến bệnh sởi ở trẻ nhỏ.
1.2.6. Lâm sàng và điều trị bệnh sởi
1.2.6.1. Lâm sàng
* Lâm sàng thể điển hình [1],[4],[35]. Hình 1.4: Bệnh nhân bị bệnh sởi ở thời kỳ toàn phát.
Thời kỳ ủ bệnh: kéo dài khoảng 8-12 ngày từ khi tiếp xúc đến khi bắt
đầu có sốt.
Thời kỳ khởi phát: Kéo dài 4-5 ngày với các triệu chứng.
24
Sốt: Sốt nhẹ hoặc cao 40- 41
0
C kèm theo nhức đầu, đau mỏi cơ khớp.
Viêm long: Hắt hơi, sổ mũi, viêm kết mạc mắt gây chảy nƣớc mắt
nhiều dử mắt, phù mi nhẹ, viêm ruột gây ỉa chảy.
Khám họng có thể thấy hạt Koplik là những hạt xám trắng nhỏ
khoảng 1mm, nổi trên niêm mạc miệng màu đỏ, xung huyết, nằm đối diện
với răng hàm số 2. Hạt này bắt đầu bong ra khi ban xuất hiện.
Thời kỳ toàn phát: Hồng ban dát sẩn xuất hiện bắt đầu sau tai, lan dần
ra hai bên má, cổ, ngực, bụng, chi trên rồi sau lƣng, chi dƣới đến toàn thân.
Ban mầu hồng nhạt ấn vào biến mất, có khuynh hƣớng kết dính lại, xen giữa
có các khoảng da lành. Thể nhẹ có thể ban rải rác, thể nặng ban dầy gần nhƣ
che kín da, ngay cả gan bàn chân, bàn tay đôi khi có cả ban xuất huyết. Khi
bắt đầu phát ban, nhiệt độ tăng cao sau giảm dần.
Thời kỳ phục hồi: Ban sởi bay dần theo thứ tự khi mọc, sau khi bay
hết để lại những vết thâm đen trên da nhƣ vết lằn da hổ, trẻ hết sốt, ăn đƣợc,
sức khoẻ phục hồi dần. Bệnh nhân bị thiếu hụt miễn dịch tế bào có thể
không có phát ban.
những cơn co thắt thanh quản làm khó thở kịch liệt. Khám phổi ta nghe
những tiếng rít. Tuy nhiên, đa phần truờng hợp lành tính. Viêm thanh quản
muộn ít gặp hơn, trẻ khó thở liên tục, sốt cao, phù nề do xuất tiết thanh quản
và thanh môn, có khi phải mở khí quản.
- Viêm phế quản: Trẻ sốt cao, ho nhiều, khó thở, nếu không điều trị
kịp thời dễ chuyển sang viêm phế quản - phổi.
Copyright: Tài liệu đại học ©