B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
=== [\ === Lấ TH THU NGUYT
Nhận xét chẩn đoán, xử trí tai biến mạch máu não
ở phụ nữ mang thai v thời kỳ hậu sản
tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai (từ 2004 - 2008) Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số : 62.72.21 LUN VN THC S Y HC

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Đăng Thục H NI 2009

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
=== [\ ===
PGS.TS Lê Văn Thính Trởng khoa Thần Kinh ,Bệnh viện Bạch
Mai,Phó chủ nhiệm bộ môn Thần Kinh Trờng Đại Học Y Hà Nội.
TS Nguyễn Văn Liệu- Phó chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Trờng Đại
học Y Hà Nội, Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
PGS.TS Vơng Tiến Hòa- Bộ môn Sản Phụ khoa Trờng Đại học Y
Hà Nội.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các Giáo s,Bác sỹ, Giảng viên ,cán bộ của
bộ môn Thần kinh Trờng Đại học Y Hà Nội đã truyền đạt cho tôi những kiến
thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai , Phòng KHTH , phòng lu trữ hồ
sơ của bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác sỹ , điều
dỡng viên ,nhân viên trong khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình
giúp đỡ , tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.

Ban Giám đốc Bệnh Viện Thanh Nhàn, các khoa phòng của bệnh viện
Thanh Nhàn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập , nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đình, các bạn đồng
nghiệp, bạn bè và ngời thân của tôi đã giành cho tôi sự giúp đỡ ,động viên và
ủng hộ nhiệt tình trong suốt những tháng năm học tập.

H Ni , ngy thỏng 9 nm 2009
Tỏc gi Lờ Th Thu Nguyt

1.5.2. Thay đổi hệ thống đông máu 10
1.5.3. Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang thai ảnh
hởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính
10
1.6. Tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.1. Những yếu tố thuận lợi 11
1.6.2. Các thể tai biến mạch máu não đặc biệt ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.3. Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau
sinh trên thế giới
16
1.7. Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang
thai và sau sinh tại Việt Nam
17
Chơng 2 : 19ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1. Đối tợng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Cách thức tiến hành 20
2.3. Phơng pháp phân tích và xử lý số liệu 23
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 23
Chơng 3 : 24Kết quả nghiên cứu
3.1. Phân bố tuổi mẹ 24
3.2. Phân bố nghề nghiệp của mẹ 25
3.3. Phân bố số lần mang thai 26
3.4. Xếp loại thời điểm xảy ra Tai Biến Mạch Não đối với thời điểm
thai, sản
27

4.4. Thời điểm xảy ra tai Biến Mạch Máu Não ở ngời mẹ mang
thai và sau sinh
45
4.5. Thời điểm bị tai Biến Mạch Máu Não ở các tháng trong năm 45
4.6. Bệnh lý nền của sản phụ trớc khi mang thai bị Tai Biến Mạch
Máu Não
46
4.7. Triệu chứng lâm sàng 46
4.8. Chẩn đoán hình ảnh 46
4.9. Các thể tai Biến Mạch Máu Não 48
4.9.1. Nhồi máu não 49
4.9.2. Xuất huyết não 54
4.10. Các ca tử vong do tai Biến Mạch Máu Não 56
4.11. Phơng pháp điều trị đối với mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não: 56
4.12.Các trờng hợp tử vong mẹ 57
4.13. Kết quả xử trí đối với thai: 57
kết luận 58
kiến nghị 60
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Danh mục chữ viết tắt

AVM : Arterical venous malformation (Dị dạng động tĩnh mạch não)
CH : Cerebral hemorrhagic (Chảy máu não)
CT : Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính sọ não)
CVT : Cerebral venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch não)
DSA : Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hoá xoá nền)

Bảng 3.12. Xếp loại các nguyên nhân gây xuất huyết não theo từng năm 35
Bảng 3.13. Phân định theo thời gian của những trờng hợp Xuấ t Huyết Não trong
suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân
36
Bảng 3.14. Bảng xếp loại thời điểm khởi phát so với thời điểm chụp phim 37
Bảng 3.15. Xếp loại chỉ định điều trị tai biến mạch máu não ở mẹ 38
Bảng 3.16. Xếp loại kết quả điều trị với mẹ bị tai biến mạch máu não 39
Bảng 3.17 Các ca tử vong mẹ 40
Bảng 3.18. Liên quan giữa tử vong mẹ với kết quả chụp film 41
Bảng 3.19. Thời điểm tử vong mẹ so với thời gian lúc khởi phát 41
Bảng 3.20. Tỷ lệ tử vong mẹ theo từng năm 42
Bảng 3.21. Bảng xếp loại xử trí với thai ở mẹ bị tai biến mạch máu não 42
Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu trên Thế giới 48

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi mẹ 24
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của mẹ 26
Biểu đồ 3.3. Số lần mang thai 26
Biểu đồ 3.4. Thời điểm xảy ra Tai biến mạch máu não 28
Biểu đồ 3.5. Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai
và sau sinh
30
Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị 39 Danh mục các hình

Hình 1.1. Động mạch não nhìn từ trớc 6
Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống động mạch não 7

mạch não. Theo Lanska DJ, Kryscio RJ thì có tới 89% tai biến mạch máu não
xảy ra vào lúc sinh đẻ và sau sinh [16]. Theo Kittner có sự tăng 8,7 lần nhồi
máu não sau sinh và nguy cơ bị chảy máu não tăng gấp 2,5 lần trong suốt quá
trình mang thai và sau sinh là 23,8 lần [17].
ể góp phần tìm hiểu sự liên quan cũng nh ảnh hởng của tai biến
mạch máu não ở phụ nữ mang thai và hu sn chúng tôi thực hiện đề tài: 2
Nhận xét chẩn đoán, xử trí Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang
thai và thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (Từ
2004 2008) nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng v cn lâm sng của tai biến mạch máu
no ở phụ nữ mang thai và trong thời kỳ hu sn tại khoa Thần Kinh bệnh
viện Bạch Mai từ 2004 - 2008.
2. Nhn xét chn oán v x trí tai bin mch no ph n mang thai
v thi k hu sn t 2004 - 2008 ti khoa thn kinh bnh vin Bch Mai.


nhánh rất hay vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gây chảy máu dữ
dội gọi là động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não”. Các nhánh
nông ở vỏ não cấp máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ
trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên của bán
cầu thuộc động mạch não trước). Có 2 đến 3 nhánh thái dương tưới máu cho
thuỳ thái dương.
1.1.5. Động mạch th«ng sau
Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sống nền,
xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, cấp máu cho
đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys và chân cuống não. Động
mạch thông sau là nơi hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch
cảnh. Túi phình này có thể gây liệt dây III một bên hoặc gây các cơn nhức
nửa đầu.
1.1.6. §éng m¹ch m¹ch m¹c tr−íc
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động
mạch thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi,
phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và
đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên.
1.2. ®éng m¹ch th©n nÒn
Được tạo nên bởi sự hợp nhất của hai động mạch sống, nằm ở mặt
trước cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở
trên. Đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau. Động
mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động
mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai
trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh:
một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho xoáy ốc. 5
1.2.1. §éng m¹ch tiÓu n·o trªn

Mức 3: ở tầng nông bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một
mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới
máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động
mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
1.4. hÖ tÜnh m¹ch n∙o
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
H×nh 1.1. §éng m¹ch n∙o nh×n tõ tr−íc (tr¸n) 7

H×nh 1.2. S¬ ®å hÖ thèng ®éng m¹ch n∙o [7]
8H×nh 1.3. S¬ ®å hÖ thèng tÜnh m¹ch n∙o [8]

Ba cơ chế trên tác động cùng một lúc làm cho lu lọng tim tăng. 10
1.5.1.2. Huyết áp tĩnh mạch:
Huyết áp ở vùng cánh tay không thay đổi nhng huyết áp ở tĩnh mạch
đùi lại rất cao (Do thai chèn ép).
1.5.2. Thay đổi hệ thống đông máu
Tng nng cỏc yu t ụng mỏu; luụn cú mt quỏ trỡnh to thrombin
vi mt nng thp v kộo di; gim hot tớnh tiờu fibrin do tng nng
cht c ch yu t hot hoỏ plasminogen (PAI) v gim nng cht hot hoỏ
plasminogen t chc . [5].
1.5.3. Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang
thai ảnh hởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính
.
Hệ thống đông máu và fibrinolitic trải qua sự thay đổi trong suốt quá
trình thai nghén sự thay đổi này dẫn tới sự tăng đông. Sự thay đổi này góp
phần vào bệnh lý phức tạp trong thai nghén nh là huyết khối tĩnh mạch và tai
biến mạch máu não.
Tăng đông, ngng trệ lòng mạch và tổn thơng nội mạch là bộ ba của
nguy cơ đợc mô tả bởi Virchow cho sự tăng nguy cơ của huyết khối tĩnh
mạch. Điều này đều có thể xảy ra trong tất cả các trờng hợp mang thai.
Trong suốt quá trình mang thai có sự tăng tập trung của các yếu tố đông máu,
đặc biệt yếu tốVon Willebrand yếu tố VII và fibrinogen có sự đề kháng tăng
dần hoạt động protein phản ứng C và sự giảm trong protein.Tăng sinh lý trong
tập trung prolactin trong suốt quá trình mang thai chuẩn bị cho sinh đẻ và cho
con bú và sự tăng prolactin máu là nguyên nhân tăng độ tập trung tiếu cầu
thông qua hoạt hoá ADP ở cả in vitro và in vivo
Sự thay đổi về giải phẫu ở phụ nữ mang thai làm ứ trệ tĩnh mạch, đó là
hậu quả của sự đèn ép khối thai vào xơng chậu. Các nghiên cứu qua siêu âm
12
nghĩa nh là sự bắt đầu mới của tăng áp lực máu với protein niệu sau 20 tuần
mang thai. Sản giật là tình trạng co giật mới xảy ra ở phụ nữ bị tiền sản giật.
Mối quan hệ giữa sản giật và chảy máu não đã đợc phát hiện từ năm 1881 và
đợc báo cáo là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở bệnh nhân bị sản giật.
Sharsharetal đã tìm ra rằng sản giật có quan hệ với chảy máu não và nhồi máu
não và có các nghiên cứu sau đó đợc báo cáo có sự tăng nguy cơ bị tai biến
mạch máu não với cả hai thể nhiễm độc thai nghén và sản giật. Tỉ lệ giữa bệnh
nhân bị tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản có bị sản giật hay tiền
sản giật là 25 - 45%, nguy cơ bị thiếu máu não liên quan với nhiễm độc thai
nghén xuất hiện rõ ràng ở phụ nữ mang thai và sau sinh, và theo số liệu của
Brown DW và cộng sự cho thấy phụ nữ với tiền sử bị tiền sản giật có tới 60%
nguy cơ bị thiếu máu não so với phụ nữ không mang thai, [30].
Dờng nh sự tăng huyết áp riêng nó không chỉ là nguyên nhân duy
nhất cho nguy cơ bị tai biến mạch máu não, chảy máu não có quan hệ rất hiếm
với phụ nữ bị nhiễm độc thai nghén, thậm chí với sự chịu đựng một tình trạng
tăng huyết áp nặng. Dẫu sao thì các ca gần đây đợc báo cáo bởi James và
cộng sự chỉ ra rằng 80% bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có bị nhiễm độc
thai nghén không có huyết áp tâm thu dới 105mmHg so với trớc khi bị tai
biến mạch máu não.
Sinh lý bệnh chính xác của nhiễm độc thai nghén cha đợc biết đến
một cách rõ ràng, có các gợi ý cho rằng nhiễm độc thai nghén và sự xơ vữa
mạch có sự tơng xứng liên quan. Có khoảng 4 - 14% phụ nữ bị nhiễm độc
thai nghén biểu hiện bởi sự tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu (hội
chứng HELLP) giáng hoá fibrin và tập trung tiểu cầu. Tai biến mạch máu não
là nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ bị HELLP ủng hộ vai trò của rối loạn
chức năng nội mô ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có liên quan với tiền
sản giật. Gia đình có tiền sử bị bệnh tim mạch hay tai biến mạch máu não tăng