BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
VŨ THỊ THU THỦY
NGHI£N CøU MéT Sè GI¶I PH¸P
T¡NG Cêng kiÓm so¸t l©y nhiÔm cóm a
ë c¸c bÖnh viÖn huyÖn cña tØnh qu¶ng ninh
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
THÁI BÌNH – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
VŨ THỊ THU THỦY
NGHI£N CøU MéT Sè GI¶I PH¸P
T¡NG Cêng kiÓm so¸t l©y nhiÔm cóm a
ë c¸c bÖnh viÖn huyÖn cña tØnh qu¶ng ninh
Chuyên ngành: Y tế Công cộng
Mã số: 62 72 03 01
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LƯƠNG XUÂN HIẾN
2. GS.TS. ĐÀO VĂN DŨNG
THÁI BÌNH - 2012
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được tiến
hành nghiêm túc, các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận án
BYT Bộ Y tế
BV Bệnh viện
CBYT Cán bộ y tế
CSSK Chăm sóc sức khỏe
CSHQ Chỉ số hiệu quả
CSVC Cơ sở vật chất
CPAP Continuos Posivive Aiway Pressure
(thông khí áp lực dương liên tục)
CT Can thiệp
GC Gia cầm
HQCT Hiệu quả can thiệp
HSCC Hồi sức cấp cứu
KCB Khám, chữa bệnh
KT Kiến thức
NC Nghiên cứu
PCR Polymerase – chain reaction (phản ứng chuỗi trùng hợp)
PV Preventive value (giá trị dự phòng)
QĐ Quyết định
TTB Trang thiết bị
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
1
2
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH CÚM A TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM 3
1.1.1. Vi rút cúm 3
1.1.2. Bệnh cúm 8
Ninh đã đồng ý và cho phép sử dụng các kết quả của đề tài cấp
tỉnh vào nghiên cứu này 62
- Các kết quả nghiên cứu được bảo đảm chỉ dùng vào mục đích nghiên
cứu khoa học và nhằm bảo vệ sức khỏe cho CBYT và người
dân trong cộng đồng. Nghiên cứu đảm bảo bí mật cá nhân cho
các đối tượng nghiên cứu 62
Chương 3 63
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH
CỦA CÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A 63
3.1.1. Thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng, chống cúm A 63
3.1.2. Nhân lực và đào tạo năng lực phòng, chống cúm đại dịch của bệnh
viện tuyến huyện 70
3.1.3. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế trong phòng, chống cúm A
73
3.1.4. Kênh truyền thông và nội dung cần chú trọng trong phòng, chống
cúm đại dịch 83
3.2. HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KIỂM
SOÁT CÚM A 85
3.2.1. Kết quả hoạt động can thiệp 85
3.2.2. So sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng thời điểm trước và
sau can thiệp 88
3.2.3. Hiệu quả can thiệp 99
Chương 4 100
BÀN LUẬN 100
4.1. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH
CỦA CÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A 100
4.1.1. Thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng, chống cúm A 100
4.1.2. Nhân lực và đào tạo năng lực phòng, chống cúm đại dịch của bệnh
viện tuyến huyện 107
Bảng 3.14. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về khái niệm bệnh cúm đại
dịch ở người (cúm A/H5N1) 74
Bảng 3.15. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về đường lây truyền cúm A
(cúm A/H5N1) 74
Bảng 3.16. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về chẩn đoán cúm đại dịch
76
Bảng 3.17. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán
một ca cúm đại dịch 77
Bảng 3.18. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về việc làm đầu tiên khi
xuất hiện người bệnh với biểu hiện bệnh hô hấp trong điều
kiện địa phương có dịch cúm ở gia cầm 78
Bảng 3.19. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về các bước điều trị suy hô
hấp cấp 79
Bảng 3.20. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về sự cần thiết điều trị hỗ
trợ suy hô hấp 80
Bảng 3.21. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về điều trị hỗ trợ người
bệnh cúm suy hô hấp 80
Bảng 3.22. Phân bố cán bộ y tế theo kiến thức về các tiêu chuẩn xuất viện
80
Bảng 3.23. Phân bố cán bộ y tế theo thực hành về phương pháp báo cáo
cúm đại dịch 81
Bảng 3.24. Phân bố cán bộ y tế theo thực hành về biện pháp phòng lây
nhiễm cúm cho cán bộ y tế 82
Bảng 3.25. Phân bố cán bộ y tế theo thực hành về biện pháp đối với vấn
đề xử lý dụng cụ y tế, xử lý rác thải, trường hợp người bệnh tử
vong 82
Bảng 3.26. Các kênh truyền thông cung cấp thông tin về cúm đại dịch
cho cán bộ y tế 83
Bảng 3.27. Nguồn cung cấp thông tin về cúm đại dịch cho cán bộ y tế 84
Bảng 3.28. Nhu cầu của cán bộ y tế về tăng cường hoạt động truyền
ly, đồng thời có 2 bệnh viện sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ để
khoanh vùng đơn vị/buồng cách ly cúm. Nhiều bệnh viện huyện
có khu xử lý chất thải riêng cho khu vực cách ly 63
Trong nghiên cứu định tính, lãnh đạo bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đồn
cũng cho biết “Trong thời gian qua, được sự quan tâm, hỗ trợ
của lãnh đạo tỉnh và Sở Y tế, Bệnh viện đã được trang bị khá đầy
đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị đặc biệt trong phòng, chống cúm
đại dịch, tuy nhiên, do hiện nay, tình hình dịch đã qua giai đoạn
nguy hiểm, nên chúng tôi có lơ là thực hiện việc sử dụng các
biển hiệu mầu để khoanh vùng dịch” 64
Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa khu vực Bãi Cháy cũng cho biết: “Do bệnh viện
là một trong những cơ sở y tế chủ lực của tỉnh, do vậy được
trang bị và đầu tư cơ sở vật chất khá đầy đủ, đảm bảo đáp ứng
nhu cầu của người dân. Đặc biệt, nếu có đại dịch cúm xảy ra trên
địa bàn tỉnh, bệnh viện vẫn đủ khả năng tiếp nhận, khám và điều
trị cho người bệnh, đồng thời các trang thiết bị phòng, chống
cúm A, về cơ bản vẫn đáp ứng đầy đủ theo các quy định của Bộ
Y tế” 64
Bảng 3.2 cho thấy, cả 6/6 BV đều có hội đồng/ban và khoa/tổ đội chống
nhiễm khuẩn, có khu lưu giữ và xử lý chất thải y tế theo đúng
quy định Hầu hết các BV đều có bộ phận giặt là, có qui trình
thu gom, giặt, xử lý đồ vải lây nhiễm liên quan tới cúm A, có
đơn vị bảo trì trang thiết bị (5/6BV). Tuy nhiên, có 2/6 bệnh viện
có Khoa dinh dưỡng phục vụ cho người bệnh điều trị nội trú và
1/6 bệnh viện có Khoa dinh dưỡng đủ điều kiện phục vụ trong
trường hợp có dịch cúm A. Nguồn nước sử dụng tại 6 BV chủ
yếu là nước máy (4/6BV) và nước giếng khoan (2/6BV) 65
Kết quả bảng 3.3 cho thấy, các khoa/tổ - đội chống nhiễm khuẩn của 6 bệnh
viện đều xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ,
hàng năm; xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm
bệnh viện tuyến huyện là thấp nhất (6,5 người), trong khi đó, tại
các khoa, phòng còn lại, số CBYT trung bình cao hơn và dao
động khoảng từ 9 người đến 15 người 71
Ý kiến của lãnh đạo một số bệnh viện và khoa, phòng cho biết “hiện nay, số
lượng nhân viên của chúng tôi chỉ đáp ứng được với nhiệm vụ và
chức năng hàng ngày của đơn vị, nhưng khi đại dịch bùng phát,
lưu lượng người bệnh mà tăng lên đột ngột, lại chịu sự điểu
chuyển nhân lực cho các khu, buồng điều trị cách ly thì con số
này là không đủ” 71
Về hoạt động đào tạo phòng, chống cúm A cho CBYT, tại bảng 3.11 cho thấy
rằng, các khoa liên quan đến cúm A gồm khoa truyền nhiễm, hồi
sức cấp cứu, khám bệnh, xét nghiệm và chống nhiễm khuẩn của
hơn nửa số bệnh viện tuyến huyện có tổ chức từ 1 khóa đào tạo
theo chuyên môn của khoa về cúm A cho CBYT, trong khi đó,
khoa nhi của cả 6 bệnh viện đều tổ chức được các khóa đào tạo
về cúm A 72
Một số ý kiến trong thảo luận nhóm cũng cho biết “trong khoa của chúng tôi,
gần như chỉ có bác sĩ và điều dưỡng được đi tập huấn về các lĩnh
vực chuyên môn, còn cán bộ khác thì rất ít” 72
Theo kết quả bảng 3.12, cả 6 bệnh viện đều thành lập Ban Chỉ đạo phòng,
chống cúm đại dịch, nhưng chỉ có 3/6 bệnh viện xây dựng kế
hoạch kiểm soát lây nhiễm cúm A và có hướng dẫn, tập huấn kế
hoạch này cho các nhân viên liên quan. Ngoài ra, 5/6 bệnh viện
có quy trình thông tin/báo cáo ca bệnh cúm A 72
Lãnh đạo bệnh viện đa khoa thị xã Cẩm Phả cho biết “vì tình hình cúm A
chưa đến mức nghiêm trọng ở địa phương, theo chúng tôi thì chỉ
cần triển khai thực hiện theo hướng dẫn và quy định của cơ quan
cấp trên, chưa cần thiết phải xây dựng kế hoạch kiểm soát lây
nhiễm riêng của bệnh viện” 72
Kết quả bảng 3.13 cho thấy, nhóm CBYT tại bệnh viện tuyến huyện được lựa
độ bảo hòa oxy máu (82,9%). Hơn 75% CBYT cho rằng, người
bệnh cần thở CPAP khi tình trạng giảm oxy máu không được cải
thiện bằng các biện pháp thở oxy và 71,1% cho rằng cần thông
khí nhân tạo khi thở oxy hoặc thở CPAP không cải thiện tình
trạng giảm oxy máu 79
Bảng 3.20 đưa ra kết quả đánh giá kiến thức của CBYT về sự cần thiết hỗ trợ
điều trị suy hô hấp. Phần lớn CBYT đều cho rằng, cần thiết phải
điều trị hỗ trợ (93,4%), chỉ có 0,7% CBYT cho rằng không cần
và vẫn còn 5,9% CBYT không biết về kiến thức này 80
Bảng 3.21 cho thấy, tỷ lệ CBYT biết các kiến thức điều trị hỗ trợ người bệnh
cúm suy hô hấp là khá cao, có tới 92,1% CBYT biết rằng cần
phải hạ sốt, 83,5% CBYT cho rằng cần bảo đảm chế độ dinh
dưỡng, 87,5% CBYT cho rằng cần chăm sóc tốt và 75,6%
CBYT cho rằng cần truyền khối tiểu cầu khi có xuất huyết, tiểu
cầu <80.000/mm3 80
Theo kết quả bảng 3.22, CBYT đều biết 4 tiêu chí để quyết định cho một
người bệnh cúm đại dịch xuất viện gồm: hết sốt 1 tuần sau khi
hết liệu trình điều trị oseltamivir; thể trạng người bệnh tốt; các
xét nghiệm máu, X-quang tim, phổi ổn định và xét nghiệm vi rút
cúm đại dịch âm tính. Khoảng từ 40-80% CBYT biết về các tiêu
chí xuất viện, nhưng khi dựa vào các tiêu chí để cho xuất viện,
có khoảng 20% CBYT dựa vào 1 tiêu chí cho người bệnh xuất
viện, khoảng 15% CBYT dựa vào 2 tiêu chí, 24,3% CBYT dựa
vào 3 tiêu chí và có tới 40,8% CBYT dựa vào 4 tiêu chí 81
Kết quả bảng 3.23 cho thấy, hầu hết CBYT đều báo cáo ngay cho cấp quản lý
mình khi được kiểm tra thực hành (88,3%), nhưng có khoảng từ
5-6% CBYT báo cáo cơ quan quản lý cấp trên, báo cáo cho cấp
quản lý trực tiếp khi có kết quả 82
Bảng 3.26 cho thấy, CBYT nhận được thông tin về cúm đại dịch từ nhiều
kênh truyền thông khác nhau, tuy nhiên phương tiện truyền
ở tình huống có trên 50 người bệnh cúm A nhập viện, có 1/3
bệnh viện nhóm can thiệp đủ điều kiện tiếp nhận và điều trị,
trong khi đó không bệnh viện nào trong nhóm chứng đủ điều
kiện này 89
Bảng 3.32 cho thấy, cả 3 bệnh viện nhóm can thiệp đều làm được xét nghiệm
PCR và Realtime PCR, trong khi cũng 3 bệnh viện này ở thời
điểm trước can thiệp và bệnh viện nhóm chứng thời điểm sau
can thiệp không làm được 2 xét nghiệm này. Đối với 3 xét
nghiệm gồm nuôi cấy vi khuẩn, đo nồng độ khí trong máu động
mạch tại khoa và tại giường thì 3/3 bệnh viện can thiệp đều đủ
năng lực làm, trong khi không bệnh viện nào trong nhóm can
thiệp thời điểm trước can thiệp làm được và chỉ có 1/3 bệnh viện
trong nhóm chứng thời điểm sau can thiệp làm được. Thời điểm
sau can thiệp, có 3/3 bệnh viện can thiệp chụp X-quang tại
giường và siêu âm tổng quát tại giường, trong khi có 2/3 bệnh
viện nhóm chứng làm được 2 xét nghiệm này 89
Theo kết quả bảng 3.33, mặc dù tỷ lệ CBYT ở hai nhóm can thiệp và nhóm
chứng ở cả thời điểm trước và sau can thiệp có sự chênh lệch
không nhiều về các đặc điểm gồm nhóm tuổi, giới tính và trình
độ chuyên môn 90
Bảng 3.34 cho thấy, ở thời điểm sau can thiệp, tỷ lệ CBYT cho rằng bệnh
cúm đại dịch là bệnh do H5N1, có triệu chứng hô hấp và có tỷ lệ
tử vong cao trong nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng
(97,3% và 90,9%; 93,3% và 75,3%; 97,3% và 71,4%). Tuy
nhiên, sự khác biệt kiến thức của CBYT về có triệu chứng hô
hấp và có tỷ lệ tử vong cao ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê với
p<0,05 91
Ở nhóm can thiệp, thời điểm sau can thiệp, có 93,3% CBYT biết rằng bệnh
cúm đại dịch là bệnh có triệu chứng hô hấp (trước can thiệp là
70,7%); có 97,3% CBYT hiểu rằng, bệnh cúm đại dịch là bệnh
CBYT có những kiến thức này đã cao hơn rõ rệt so với giai đoạn
trước can thiệp và có ý nghĩa thống kê với p<0,05 97
Bảng 3.39 cho thấy, ở thời điểm sau can thiệp, CBYT biết các tiêu chuẩn xuất
viện như hết sốt 1 tuần sau liệu trình oseltamivir, thể trạng tốt và
xét nghiệm ổn định ở nhóm can thiệp cao hơn rõ rệt so với nhóm
chứng và có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (88,0% và 41,6%;
92,0% và 63,6%; 98,7% và 72,7%), với tiêu chuẩn xét nghiệm
cúm A/H5N1 âm tính thì có sự chênh lệch giữa hai nhóm nhưng
chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tỷ lệ CBYT dựa vào 1 tiêu
chí và 3 tiêu chí để cho người bệnh xuất viện giữa hai nhóm có
sự chênh lệch nhưng cũng chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Tuy nhiên, tỷ lệ CBYT căn cứ vào 2 tiêu chí và 4 tiêu chí lại có
sự khác biệt rất rõ giữa hai nhóm và có ý nghĩa thống kê: 49,3%
CBYT ở nhóm can thiệp cho rằng cần dựa vào 2 tiêu chí để cho
người bệnh xuất viện và cao hơn so với nhóm chứng (13%);
6,7% CBYT ở nhóm can thiệp cho rằng cần dựa vào 4 tiêu chí
trong khi đó ở nhóm chứng là 41,6% 98
Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ CBYT biết về các tiêu chuẩn gồm hết sốt 1 tuần sau
liệu trình oseltamivir và thể trạng tốt thời điểm sau can thiệp cao
hơn so với trước can thiệp với p<0,05. Tỷ lệ CBYT căn cứ vào 2
tiêu chí để cho người bệnh xuất viện thời điểm sau can thiệp cao
hơn rõ rệt so với thời điểm trước can thiệp với p<0,05, tuy nhiên,
tỷ lệ CBYT dựa vào 1 và 4 tiêu chí để cho người bệnh xuất viện
thời điểm sau can thiệp thấp hơn so với thời điểm trước can thiệp
với p<0,05 98
Đối với chỉ số về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, sau can thiệp, hiệu quả can
thiệp là 200%. Đối với chỉ số kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán
cúm đại dịch, thì hiệu quả can thiệp là rất rõ rệt. Hiệu quả can
thiệp trong kiến thức về tiêu chuẩn chấn đoán nghi ngờ là 140%
và kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là 392% 99
sở vật chất theo sự chỉ đạo của Bộ Y tế 100
Tuy nhiên, để có những đánh giá khách quan, chúng tôi đã tiến hành điều tra
thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng, chống cúm A của
6 bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Quảng Ninh 101
Theo điều tra của chúng tôi, cả 6 bệnh viện tuyến huyện cơ bản đều đã sẵn
sàng cho việc tiếp nhận người bệnh cúm A, song về cơ sở vật
chất lại chưa đủ đáp ứng một khi dịch bùng phát với lưu lượng
người bệnh lớn. Cả 6 bệnh viện điều tra đều có sơ đồ kiến trúc
và buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm. Kết quả của chúng tôi
cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu đánh giá năng lực ứng
phó với dịch cúm của hệ thống bệnh viện các tuyến ở Việt Nam
năm 2009 [27] (96,2% bệnh viện tuyến huyện có sơ đồ kiến
trúc). Việc có sơ đồ kiến trúc và buồng/đơn vị cách ly điều trị
cúm tại bệnh viện mới chỉ giải quyết và đáp ứng khi dịch xảy ra
lẻ tẻ với quy mô nhỏ, còn khi dịch bùng phát thì cần thiết phải có
khu cách ly cúm riêng biệt tại bệnh viện. Trong 6 bệnh viện
huyện được điều tra, có 5 bệnh viện có khu cách ly cúm riêng
biệt tại bệnh viện và số liệu này cao hơn nhiều so với số liệu
chung toàn quốc (74%) [27]. Tỉnh Quảng Ninh với tiềm lực kinh
tế dồi dào, đã dành một khoản ngân sách khá lớn cho phát triển
hệ thống y tế các tuyến trong tỉnh, trong đó có tuyến huyện, do
vậy, việc hầu hết các bệnh viện huyện đều có khu cách ly cúm
riêng biệt cũng là điều có thể giải thích được 101
Tuy nhiên, không bệnh viện huyện nào có buồng cách ly điều trị cúm áp lực
âm. Kết quả này cũng là thực trạng chung của các bệnh viện
tuyến huyện (chỉ có 4,4% bệnh viện tuyến huyện trong toàn quốc
có buồng điều trị cúm áp lực âm) [27]. Một thực tế hiện nay và
cũng đúng như nhận định của một số cán bộ lãnh đạo bệnh viện
khi trả lời phỏng vấn sâu, đó là năng lực cán bộ sử dụng, vận
hành những thiết bị hiện đại còn khá hạn chế, đặc biệt là cán bộ
đầy đủ các cơ sở vật chất khác theo đúng quy định phục vụ cho
phòng và điều trị cúm A. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả
chung ở tuyến huyện trong toàn quốc (60-70%) [27]. Quảng
Ninh là một tỉnh thu hút một lượng khách du lịch khá lớn và đây
cũng là nguồn thu quan trọng của tỉnh, do vậy, lãnh đạo tỉnh
luôn quan tâm, đầu tư cho bệnh viện các tuyến, đặc biệt trong
phòng, chống các dịch bệnh lây lan nguy hiểm, nhằm đảm bảo
cho tỉnh Quảng Ninh là một nơi đến an toàn và không dịch bệnh
đối với khách du lịch 102
Tuy nhiên, dịch vụ cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện chưa
được coi trọng. Theo kết quả của chúng tôi, chỉ có 2 trong 6
bệnh viện tuyến huyện có Khoa dinh dưỡng phục vụ cho người
bệnh điều trị nội trú, trong đó chỉ có 1 Khoa dinh dưỡng đủ điều
kiện phục vụ trong trường hợp có dịch cúm A. Thực trạng này
cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trong toàn quốc, đó là chưa
đến một nửa bệnh viện trong toàn quốc có khoa/bộ phận dinh
dưỡng phục vụ người bệnh điều trị nội trú và chưa đến 32%
bệnh viện có Khoa dinh dưỡng có đủ điều kiện phục vụ khi có
dịch cúm A. Thực tế, hiện nay, khi khám bệnh, chữa bệnh, cả
người bệnh, CBYT và bệnh viện mới chỉ quan tâm và tập trung
Copyright: Tài liệu đại học ©