Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội Lê Phi hảo nghiên cứu giải phẫu bó mạch
ngực trong và ý nghĩa lâm sàng
luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học
Ts. Nguyễn Trần Quýnh
hà nội - 2009
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận văn này tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Trần Quýnh, thầy hớng dẫn trực tiếp đã tận tình chỉ
bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
- PGS TS. Nguyễn Văn Huy đã tận chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu
- Đảng ủy, BGH, Bộ môn y học cơ sở trờng Đại học kỹ thuật y tế Hải
Dơng đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu, tạo điều kiện về thời gian,
khích lệ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: TS. Nguyễn Xuân Thùy,
TS. Trần Sinh Vơng, TS . Ngô Xuân Khoa, KTV. Đỗ Văn Hiền, các anh, các
chị và các bạn ở Bộ môn giải phẫu Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện giúp đỡ , khích lệ, động viên tôi học tập và nghiên cứu
- BGH, Phòng ĐTSĐH Trờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
- Bộ môn giải phẫu Học Viên Quân Y đã tạo điều kiên giúp đỡ tôi thu
thập số liệu nghiên cứu
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: cha, mẹ, anh, chị và các bạn
đã động viên về tinh thần, giúp đỡ về vật chất cho tôi trong suốt quá trình
học tập
Tác giả
Lê Phi Hảo
1
đặt vấn đề
Nghiên cứu giải phẫu các mạch cấp máu cho một khu vực, một phần
hoặc một bộ phận nào đó trong cơ thể đ đợc biết từ rất lâu, song phải sau
khi kỹ thuật vi phẫu (KTVP) ra đời (năm 1960) thì việc nghiên cứu này mới
thực sự phát triển nhằm phục vụ cho phẫu thuật tạo hình (PTTH), tới nay
ngời ta đ thu đợc những kết quả có độ tin cậy rất cao. Những kết quả đó đ
giúp cho ngành PTTH không những có nhiều chất liệu ghép mà quan trọng
hơn nó còn giúp ngời ta có thể lựa chọn đợc yếu tố quan trọng nhất đó là
cuống mạch của mảnh ghép (vạt cho) cũng nh sự thích hợp của mạch nhận
khi dùng chúng ở dạng vạt tự do.
Mặc dù nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các mạch để lấy vạt đ đợc
xác định ở hầu khắp các phần trong cơ thể, tuy vậy vẫn có những mạch còn
cha hoặc mới chỉ đợc bắt đầu nghiên cứu, do đó chúng rất cần đợc tiếp tục
nghiên cứu để bổ xung thêm số liệu. Bó mạch ngực trong là một trong số đó.
Trên thế giới: Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng làm cầu nối để tái
lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim [41], làm mạch nhận trong tái tạo
lại thành ngực, vú [32] hoặc sử dụng nhánh tận trong (Động mạch thợng vị
trên) để lấy các vạt thuộc cơ thẳng bụng [26]. Tuy nhiên việc nghiên cứu giải
phẫu bó mạch ngực trong vẫn còn rất hạn chế. Chính Clacrk [25] trong nghiên
cứu của mình đ thừa nhận rằng sự hiểu biết về cuống mạch ngực trong là rất
nghèo nàn.
ở nớc ta: Ngoài những mô tả thông thờng trong các sách giáo khoa
giải phẫu [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] để phục vụ cho công
tác giảng dạy. Bó mạch ngực trong vẫn đang còn là một khoảng trống cha
đợc ai đề cập tới. Gần đây cũng chỉ mới có một vài nghiên cứu về một trong
hai nhánh cùng của bó mạch này đó là: Động mạch thợng vị trên (ĐMTVT)
3
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Những nghiên cứu về giải phẫu
Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển ngoài nớc [37], [42] và trong
nớc [1], [2], [5], [6], [7], [9], [10], [11], [13], [14] cũng nh những nghiên
cứu giải phẫu ứng dụng [15] [16][32] đ mô tả những nét cơ bản về giải phẫu
và một số kích thớc của bó mạch ngực trong nh sau:
1.1.1 Về động mạch ngực trong
- Nguyên uỷ: Động mạch ngực trong tách ra từ mặt dới của động
mạch dới đòn đối diện với thân giáp cổ ở đoạn trong cơ bậc thang trớc
(Hình 1.1)
- Đờng đi , liên quan và tận cùng: từ nguyên ủy động mạch chạy từ trên
xuống dới ở mặt sâu của thành ngực phía sau các sụn sờn của 6 xơng sờn
trên cùng, cách bờ bên của xơng ức từ 1,25cm 1,5cm, từ khoang liên sờn III
trở xuống động mạch chạy trớc các bó của cơ ngang ngực (Hình1. 2) khi tới đầu
trong khoang liên sờn VI thì tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là:
Động mạch cơ hoành và động mạch thợng vị trên (ĐMTVT). Ngời ta có thể
dùng đoạn động mạch ngực trong chạy ở sau thành ngực để làm cầu nối trong tái
tạo lại tuần hoàn cho tim hay dùng làm mạch nhận trong tái tạo lại vú (nhất là
sau cắt ung th vú). Theo Dupin [32] động mạch có đờng kính từ 2,9 - 3,2mm ở
khoang liên sờn III, IV nên đó cũng là những vị trí thuận lợi cho áp dụng
KTVP. ở Việt Nam chúng tôi cha thấy có tác giả nào nghiên cứu tới, do đó đây
cũng là điều chúng tôi quan tâm.
+ Ngành cùng
4
Hình 1.2: Động tĩnh mạch ngực trong ở mặt trong thành ngực, theo
Netter 2003 [53]
ĐM dới đòn
ĐMNT
ĐMTVT
TMNT 6
Đoạn sau cơ thẳng bụng (dới bờ sờn) Động mạch thợng vị trên
ngoài cấp máu cho 1/4 trên cơ thẳng bụng nó còn cho các nhánh xuyên lên
cấp máu cho da. Boyd [23] thấy trung bình có khoảng 1,7 nhánh xuyên lớn
(đờng kính 0,5mm) tách ra từ động mạch thợng vị trên xuyên qua cơ lên
cấp máu cho da. ở ngời Việt Nam, Nguyễn Trần Quýnh [16] thấy ĐMTVT
trung bình cho 0,4 nhánh xuyên lớn lên cấp máu cho da. Trên ngời Việt Nam
chúng tôi thấy đây cũng là vấn đề cần đợc tìm hiểu thêm.
- Nhánh bên.
- Trên đờng đi ĐM ngực trong tách ra các nhánh:
Các nhánh cấp máu cho trung thất trớc (nhánh tuyến ức, nhánh
màng ngoài tim).
Các nhánh vú trong hay nhánh xuyên trớc: chúng xuyên qua cơ
gian sờn trong, màng (mạc) gian sờn trớc và cơ ngực lớn lên cấp
máu cho da phủ trên xơng ức và tuyến vú. Theo Grant Massie M.B
(1940) [37] các nhánh xuyên ở khoang liên sờn III, IV, V là những
nhánh lớn hơn so với nhánh xuyên ở các khoang liên sờn còn lại,
song kích thớc của chúng thì không đợc tác giả đề cập tới. Chúng
động mạch khi lên tới khoang liên sờn V hoặc IV, đi lên và đổ vào tĩnh mạch
dới đòn hoặc thân tĩnh mạch tay đầu. Dupin [32] thấy ở khoang liên sờn III,
8
IV tĩnh mạch ngc trong có đờng kính từ 2,7 -3,4mm thuận lợi cho áp dụng
KTVP. Tuy nhiên, tĩnh mạch ngực trong là tĩnh mạch cần đợc xem xét và
nghiên cứu thêm vì nó có nhiều điều không thống nhất cho áp dụng. Trên
ngời Việt Nam đây cũng là vấn đề cha đợc ai đề cập tới.
Tóm lại:
Các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển chỉ mô tả bó mạch ngực trong
một cách chung chung , chủ yếu phục vụ cho công tác giảng dạy nên thờng
không đa ra các số liệu của hệ mạch này nh: Đờng kính, chiều dài, số
nhánh xuyên
Trong một số ít tài liệu nghiên cứu, các số liệu đ đợc đa ra nhng
cha nhiều và cha đợc đầy đủ.
1.2 Nghiên cứu ứng dụng
1.2.1 áp dụng của thân chính (đoạn sau thành ngực trớc)
Bó mạch ngực trong đ đợc sử dụng trong một số vấn đề sau:
- Làm cầu nối hay ghép để tái lập tuần hoàn tim:
+ Heart B.F (1983) [40] đ dùng động mạch ngực trong để ghép cho 33
bệnh nhân.
- Dùng làm mạch nhận cho các vạt tự do:
+ Dupin C.L và cộng sự (1996) [32] dùng trong 110 trờng hợp tái tạo
lại ngực (vú)
+ Shaw (1996) [56] trong bài thảo luận 110 vạt của Dupin, tác giả cho
biết đ sử dụng trên 320 vạt TRAM tự do trong đó có sử dụng mạch nhận là
động mạch vú trong (ngực trong).
9
nhiễm trùng ở ngực do đặt máy tạo nhịp tim [38].
+ Erdmann (2000) sử dụng vạt dọc và ngang da-cơ thẳng bụng khôi
phục vết thơng nhiễm trùng mn tính sau cắt bỏ xơng ức cho 15 bệnh
nhân [33].
+ Mathes [dẫn theo 30] cũng dùng 1 vạt tơng tự để bù đắp tổn khuyết
ở thành bụng (hình 11A). Tiếp đó là công bố của Kiyoi Zumi (1989) sử dụng
một vạt dọc da-cơ thẳng bụng để bù đắp thiếu hụt rộng ở thành ngực với kết
quả rất tốt [45].
+ Michael (1997) từ 1990-1994 đ dùng 6 vạt cơ thẳng bụng cuống liền
để đóng dò phế quản sau khi tháo mủ ở phổi [50].
+ Chang.P (2000) báo cáo dùng vạt cơ bịt lỗ dò ruột-da trên một bệnh
nhân, kết quả đờng dò đ đợc bịt kín [24].
+ Kiehn (2004) dùng vạt cơ để bịt khe hở dị tật ở trung thất thành công
cho một trẻ 30 ngày tuổi [44].
+ Agarwal (2004) đ dùng vạt cơ-phúc mạc theo ĐMTVT để bịt lỗ dò
tá tràng ở 8 bệnh nhân. Chỉ sau 3-5 ngày các lỗ dò đ đợc chữa khỏi. Theo
tác giả đây là một phơng pháp đơn giản, có thể tiến hành nhanh và hiệu quả,
nhất là khi lỗ dò to không bịt đợc bằng mạc nối [20].
+ Jeng (1995) dùng 10 vạt cơ tự do ở 5 bệnh nhân, mỗi cơ đợc chia
thành 2 vạt theo 2 cuống để bù đắp thiếu hụt tổ chức ở chi đạt kết quả tốt [43].
11
+ Shrotria và cộng sự (1993) dùng 106 vạt (chủ yếu là vạt dọc) thấy tỉ lệ
biến chứng nhỏ thờng hay gặp (25%), biến chứng lớn thờng ít hơn (5%) và
chủ yếu sảy ra ở những ngời có nguy cơ [57].
- Vạt da cơ thẳng bụng trục ngang Transverse rectus abdominis
musculocutaneous (flap) (vạt TRAM):
+ Vạt do Hartrampf mô tả và sử dụng đầu tiên trong tái tạo vú năm
1982 ở dạng vạt đảo dựa theo cuống ĐMTVT, từ đó vạt đ đợc sử dụng khá
nhân ở cả hai dạng vạt, tác giả thấy dùng vạt có cuống liền theo ĐMTVT
thuận lợi hơn dùng vạt tự do vì nó tiết kiệm hơn.
+ Serafin 1996 [54] đ đúc kết kinh nghiệm sử dụng các dạng vạt da
cơ và cơ thẳng bụng dựa theo hai cuống mạch thợng vị trong cuốn Atlas of
microsurgical composite tissue trans-plantation. Trong đó ĐMTVT (hình 1.4)
cũng đợc tác giả quan tâm đến vai trò của nó trong phẫu thuật tạo hình. Hình 1.4: Vạt cơ, da - cơ thẳng bụng cuống trên theo Serafin 1996 [54]
1.2.3 áp dụng các động mạch xuyên của ĐMTVT
- ít dùng đến vì số lợng ít, ngời ta thờng lấy nhánh xuyên cạnh rốn
của ĐM thợng vị dới làm vạt PUP .
14
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
2.1.1 Mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên tổng số 10 xác ngời Việt Nam trởng
thành (7 xác nam và 3 xác nữ), không có dị tật hoặc khuyết tật ở thành ngực
và thành bụng (do mổ xẻ ). Các xác này là những xác đ đợc ớp formol
lấy ở Bộ môn giải phẫu Trờng Đại học y Hà Nội (5xác), Bộ môn Y học cơ sở
Trờng Đại học kỹ thuật y tế Hải Dơng (2 xác) và Học viện Quân Y (3 xác).
thể không cần rạch nếu phẫu tích từ mặt trớc). Đờng dới từ rốn rạch
ngang ra ngoài tới quá bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 3cm (tơng đơng
đờng nách trớc) (Hình 2.1).
16Hình 2.1 Đờng rạch và lật da sang hai bên để xác định các mạch xuyên từ
mặt trớc
+ Bóc tách lớp da và nâng lên khỏi lớp mỡ dới da: phẫu tích đợc
tiến hành từng bên một, bóc tách nhẹ nhàng lớp da từ trên xuống dới, từ
trong da ngoài tới đờng nách trớc rồi lật da sang hai bên, cố định chặt hai
cánh da (Hình 2.1).
+ Dùng kính lúp phóng đại 2,5 lần xác định và phẫu tích các mạch
xuyên ở lớp mỡ dới da trớc mạc bọc cơ ngực lớn, chúng thờng là các
nhánh xuyên của động mạch ngực trong xuyên qua các khoang liên sờn
lên cấp máu cho da và tuyến vú. Trong đó đặc biệt chú ý các nhánh xuyên
qua khoang liên sờn từ II đến V. Tiếp đó phẫu tích tiếp các nhánh xuyên ở
trớc bao cơ thẳng bụng, chúng là các nhánh của động mạch thợng vị
trên. Xác định lại số lợng các mạch xuyên, rồi phẫu tích tỉ mỉ các mạch
Các ĐM xuyên17
xuyên đó khỏi tổ chức mỡ đến chỗ chúng xuyên qua mạc ngực và lá trớc
bao cơ thẳng bụng để thoát ra nông. Đánh dấu (bằng ghim có mũ) và đếm
tổng số các mạch xuyên. Với những mạch lớn đợc lu lại và đếm riêng.
* Phẫu tích bó mạch ngực trong:
+ Tiếp theo bớc trên, tách những nhánh xuyên lớn ra khỏi mạc bọc
sụn sờn xuống dới để lộ toàn bộ mặt sau tấm ức - sụn sờn. Nếu điều
kiện cho phép có thể kéo dài đờng cắt dọc theo đờng cắt các xơng sờn
xuống ngang rốn và lật cả mặt sau thành bụng theo tấm ức sụn sờn. Tiến
hành phẫu tích tỉ mỉ bó mạch ở mặt trong, xác định các nhánh bên , nhánh
cùng của ĐM và TM. Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau tấm ức sụn
sờn thờng dễ dàng và chính xác hơn so với phẫu tích từ mặt trớc do
chúng nằm ngay sau các xơng sờn nên xác định và tách chúng rất dễ
(Hình 2.2). Nếu không đợc phép kéo dài đờng cắt xuống bụng, lật trả lại
tấm ức sụn sờn, tiến hành phẫu tích ĐM, TMTVT từ mặt trớc nh trên
sau khi đ xác định đợc chúng ở mặt trong.
19Hình 2.2 Phẫu tích bó mạch ngực trong từ mặt sau
Đo khoảng cách từ động mạch ngực trong tới bờ bên xơng ức ở 3
khoang liên sờn II, III và IV. Đo đờng kính các mạch ở những vị trí tơng
ứng với vị trí đo ở mặt trớc.
+ Phơng pháp đo đờng kính ngoài của các mạch máu:
Bóp bẹp cho 2 thành của ĐM, TM áp sát vào nhau và đo nửa chu vi
ngoài của chúng. Để quy ra đờng kính tròn, chúng tôi dùng công thức sau:
d = =
Trong đó: d: Đờng kính tròn D: 1/2 chu vi
C: Chu vi
2D
3,14
- Lập bảng biểu tính kích thớc trung bình và độ lệch chuẩn
- Các biến đổi về giải phẫu: Nguyên uỷ, đờng đi, liên quan, tận cùng
và phân nhánh bên của ĐM, TM ngực trong và ĐM, TMTVT đợc phân loại
và thống kê.
Copyright: Tài liệu đại học ©