BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******* KIM SENG LONG
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG SỐT DENGUE/SỐT XUẤT
HUYẾT DENGUE TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ
Hà Nội - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******* KIM SENG LONG


đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
-PGS.TS Phạm Nhật An, chủ nhiệm bộ môn Nhi trường đại học Y
Hà Nội, phó giám đốc bệnh viện Nhi Trung Ương, chủ nhiệm khoa truyền
nhiễm đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận
văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
-Các cô chú và các chị phòng lưu trữ-phòng kế hoạch tổng hợ
p
-Các bác sỹ và nhân viên khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung
Ương
-Các anh chị lớp cao học Nhi khóa 17, các bạn nội trú K32, 33
đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành nhiệm vụ của mình.
Cuối cùng tôi xin ghi tâm những công lao và sự cổ vũ động viên của
đất nước, gia đình, người mẹ quý yêu, các em và các bạn bè tôi, là hậu
phương vững vàng cho tôi trong quá trình sang học Việt Nam.
Kính chúc tình hữu nghị Việt Nam và Cămpuchia mãi mãi xinh t
ươi,
đời đời bền vững. Xin chân trọng cảm ơn KIM SENG LONG
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.4.4. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ IV: 32
1.4.5. Điều trị những biểu hiện ít gặp: 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 35
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 37
2.4. Xử lý số liệu: 37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Một số đặc điểm chung về mặt dịch tễ học: 38
3.2. Đặ
c điểm lâm sàng, cận lâm sàng SD/SHXD: 42
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng SD/SXHD: 45
3.2.3. Các thay đổi xét nghiệm SD/SXHD: 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học 52
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng 55
4.3. Bàn luận về xét nghiệm 59
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 63
Tài liệu tham khảo Các chữ viết tắt
ALT : Alanin amino transferase
AST : Aspartat amino transferase
BN : Bệnh nhân
CPT : Cao phân tử
CF : Cố định bổ thể
CRP : C-reactive protein
CVP : Central vennous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
HA : Huyết áp

Bệnh xẩy ra quanh năm nhưng dịch thường xẩy ra vào tháng 5 đến
tháng 10 hàng năm vào mùa mưa (ở miền Bắc) những tháng khác bệnh ít
gặp vì thời tiết lạnh không thích hợp cho sự sinh sản và phát triển của muỗi
Aedes aegypti. Bệnh gặp nhiều ở những vùng đông dân cư, vệ sinh môi
trường kém hoặc dọc theo ở
vùng dân cư các trục giao thông lớn, ít gặp
vùng đồi núi [5], [6], [19].
Tại Việt Nam trường hợp mắc SD/SXHD lần đầu tiên được phát
hiện ở miền Bắc vào năm 1958 (ở miền Nam vào năm 1960) là vụ dịch rất
lớn ở 29 tỉnh miền Bắc với 182.173 bệnh nhân, chỉ số mắc cao
900/100.000 dân (Bùi Đại và Nguyên Châu, YHVN - 2/1961) từ đó bệnh
SD/SXHD xuất hiện đều đặn, có thể bùng nổ thành nhiều trận dịch theo
chu kỳ với khoảng cách trung bình từ 3 đến 5 năm. Hơn nữa nền kinh tế
của đất nước ngày càng tăng trưởng, giao lưu, thông thường giữa các vùng
từ nông thôn, thành thị, miền núi, cũng như phát triển ngành hàng không,
làm tăng khả năng lan truyền virus Dengue cùng với khách du lịch bị bệnh
đang trong thời kỳ ủ bệnh từ vùng này sang vùng khác, nơi mà có muỗi
Aedes aegyti và nhiều người dân cảm thụ.
Tại Hà Nội năm 2006
đã xảy ra vụ dịch với quy mô nhỏ hầu hết các
quận, huyện và cao nhất tại quận Hoàng Mai, Thanh Xuân, Hai Bà Trưng, 2

Đống Đa và Hoàng Kiếm. Số bệnh nhân phải nhập viện lên tới 2485 trường
hợp số mắc cao nhất vào tháng 7 và đạt đỉnh vào tháng 10 và tháng 11 [15].
Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD rất đa dạng tuỳ theo tuổi, tình
trạng bệnh lý có sẵn, theo chủng virus. Diễn biến lâm sàng phức tạp
SD/SXHD và sốc SXHD ngày một gia tăng trong khi đó người ta vẫn chưa


Chương 1
Tổng quan

1.1.Đại cương
Sốt Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus Dengue gây
ra. Bệnh lây lan qua trung gian của muỗi theo đường máu và có thể gây
thành những trận dịch lớn. Diễn biến lâm sàng thường lành tính, không có
hiện tượng thẩm thấu mao mạch quan trọng và không đưa đến tình trạng
sốc [3], [4], [6], [10], [19].
Virus Dengue còn có thể gây ra bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue.
Khác với sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue diễn biến với bệnh cảnh lâm
sàng nặng hơn, xuất huyế
t, bất thường trong đông cầm máu, thoát dịch và
protein khỏi thành mạch, gan to, có thể có sốc, dẫn đến tử vong nếu không
được điều trị thích hợp và kịp thời [3], [4], [6], [10], [19].
1.1.1: Dịch tễ:
Bệnh sốt Dengue được Spaniards mô tả lần đầu tiên vào năm 1764.
Trận dịch đầu tiên được xác định do virus Dengue gây ra được Benjamin
Rush mô tả vào năm 1780 ở Rhiladelphia Pennsylvania [5], [19]. Căn
nguyên gây bệnh là các virus Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm
1907. Ở Philipin năm 1953 đã xẩy ra v
ụ dịch sốt xuất huyết Dengue, đến
năm 1856 có thêm một trận dịch và đã phát hiện thêm týp D3 và D4. Năm
1958 một vụ dịch tương tự xẩy ra ở Thái Lan, căn nguyên gây bệnh đã
được xác định là virus Dengue. Từ đó vụ dịch ngày càng lan rộng ra các
nước Đông Nam Á, như Việt Nam năm 1958-1960, Singapor, Lào,
Cămpuchia…. và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau.
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1964 đã thống nh
ất tên gọi của

từ 30.000 đến gần 80.000 bệnh nhân hàng năm với tỷ lệ tử vong giảm
xuống thấp hơn 0,2% [10].
Gần đây, tại Hà Nôi hầu hết các quận và các tỉnh thành lân cận cũng
xẩy ra vụ SD/SXHD [9], năm 2006 có tới 2485 trườ
ng hợp phải nhập viện
[15], [20]. Từ đầu năm 2007 đến tháng 6/2007 theo báo cáo của Cục y tế
dự phòng bộ y tế (Phạm Huy Nga, Cục trưởng cục y tế dự phòng - Bộ y tế)
dịch SD/SXHD bùng phát mạnh với tỷ lệ mắc cao chủ yếu ở các tỉnh đồng 5

bằng sông Cửu Long và các tỉnh Miền Trung với khoảng 28.000 ca
SD/SXHD trong đó có 28 trường hợp tử vong, týp gây bệnh chủ yếu là D1.
Dịch bệnh có xu hướng bùng phát lan rộng, tính chất dịch có thể rất phức
tạp.
1.1.3: Virus gây bệnh:

Hình 1.1: Virus Dengue
(Nguồn
Virus Dengue thuộc nhóm Arbovirus, gia đình Flavivirus có 68
thành viên trong đó có 26 loài gây bệnh ở người. Virus Dengue là những
virus có hình cầu, đối xứng hình khối, đường kính có kích thước khoảng
35-50nm, chứa một dây đơn ARN được một Capsid bao bọc và bên ngoài
có các protein màng và protein vỏ và 7 protein không có cấu trúc. Protein
E có chức năng trung hoà và tương tác với các thụ thể. Virus Dengue có
thể giữ nguyên độc lực ở 20°C nhưng không chịu được sức nóng. Các
virus Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của týp,
trong lúc con người đang thức và di chuyển nên mũi thường phải hút máu
nửa chừng sau đó hút máu tiếp người khác, đ
ó là lý do làm virus lây lan
đến nhiều người. Hơn nữa do muỗi Aedes thích hút máu người vì thế
chúng đủ nhiều và tập trung dân cư có mật độ dân cao. Sau khi hút máu
người bệnh, muỗi Aedes aegyti sẽ mang virus và truyền bệnh cho người
khác, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của
muỗi, chờ cơ hội truyền bệnh cho người khác. Ấu trùng của Aedes aegyti
phát triển rất tốt ở nhiệt độ 25-32°C. Mức độ phát triển củ
a bệnh SD/SXH
gia tăng cùng với số lượng ấu trùng.
Muỗi Aedes không có khả năng bay xa, độ bay xa là 400m và độ cao
2m trở xuống. Bệnh SD/SXHD lan truyền không phụ thuộc độ bay xa của
muỗi, và trong những thời điểm có dịch, muỗi theo phương tiện giao thông
(xe chở hàng, xe khách) để di truyền từ vùng này sang vùng khác và truyền
virus cho người [4], [6], [19], [27], [51].

Hình 1.3: Vector truyền bệnh trong SD/SXHD 8

1.2. Đặc điểm sinh bệnh học và sinh lý bệnh
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue
Như chúng ta đã biết bệnh SD/SXHD có thể gây ra bởi bất cứ týp
nào trong 4 týp virus Dengue. Nhưng đến nay vẫn chưa biết rõ vì sao khi
virus vào cơ thể người ở cá thể này biểu hiện lâm sàng nhẹ còn ở cá thể
kia biểu hiện lâm sàng lại ồ ạt, đôi khi rất nặng và có thể dẫn đến tử vong.
Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa h
ọc kỹ thuật đặc biệt là ngành sinh

khi cơ thể bị nhiễm virus Dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể gồm:
IgM và IgG kháng virus Dengue. Trong đó IgM xuất hiện khi nhiễm trùng
cấp tính rồi sau đó giảm dần và hết. Còn IgG xuất hiện muộn và tồn tại
suốt đời. Khi nhiễm virus Dengue lần thứ 2 với týp huyết thanh khác sẽ có
nguy cơ cao b
ị SD/SXHD hoặc hội chứng sốc Dengue. Kháng thể kháng
virus Dengue từ lần nhiễm trước không đủ để loại trừ virus mà nó tạo
thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Kháng thể tăng cường là kháng
thể IgG. Phần Fc có receptor tiếp nhận với tế bào Monocyte, đặc biệt là đại
thực bào. Virus Dengue không bị tiêu diệt mà nó xâm nhập và phát triển
vào trong đại thực bào hay tế bào monocyte. Do các đại thực bào một nhân
có thể chuyển động nên chúng có thể làm lan truyền nhiễm trùng, đồ
ng
thời cung cấp những chỗ thích hợp để virus nhân lên. Virus Dengue phát
triển trong tuỷ xương, gan, lách, tổ chức lympho của ruột và các tổ chức tế
bào của da. Các monocyte nhiễm virus Dengue sẽ cho trình diện kháng
nguyên của virus lên bề mặt tế bào. Các tế bào lympho T mẫn cảm đi tìm
virus Dengue để tiêu diệt đồng thời phức hợp kháng nguyên kháng thể làm
hoạt hoá bổ thể. Vì vậy các monocyte bị phá huỷ và giải phóng ra virus,
các men tiêu hoá protease và chất trung gian hoá học như: Serotonin,
bradykinin, histamin có tác dụng t
ăng thẩm thấu thành mạch , hoạt hóa bổ
thể và sản xuất thromboplastin…. Do đó trong SD/SXHD luôn có những
biểu hiện bệnh lý liên quan chặt chẽ với nhau và tạo điều kiện cho nhau
xuất hiện [5], [11], [30].
dẫn tới hiện tượng cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn, suy tim xung
huyết, nếu không điều trị dẫn đến sốc. Sốc trong SD/SXHD không do hạ
Renin huyết tương.
1.2.2.2. Rối loạn quá trình đông máu
Giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố đông máu dẫn tới nhiều kiều
xuất huyết. Tiểu cầu h
ạ thường vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình
thường trong thời kỳ bình phục, đôi khi còn cao hơn bình thường
20%-50% có 2 cơ chế hạ tiểu cầu:
- Giảm chức năng của tiểu cầu.
- Gia tăng sự phá huỷ tiểu cầu trưởng thành.
Đời sống bình thường của tiểu cầu là 72-96 giờ, trong SXH đời sống
của tiểu cầu giảm còn 6,5-6 giờ. Tỷ lệ tiểu c
ầu tập trung nhiều ở gan hơn ở
lách, tiểu cầu trong bệnh nhân SXH tăng tính kết dính, các phức hợp kháng
nguyên - kháng thể chịu trách nhiệm phá huỷ tiểu cầu do hiện tượng hoạt
hóa bổ thể nồng độ C3 và C5 giảm và chủ yếu giảm C3a và C5a, đồng thời
tăng histamin như một chất trung gian gây tăng tính thấm thành mạch dẫn
đến sốc. Người ta còn nhận thấy có mối liên quan giữa tần suấ
t, nồng độ
của phức hợp miễn dịch trong giai đoạn sốc hay giai đoạn hạ sốt với mức
độ nặng của bệnh. Trong SD/SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn, thời
gian prothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen huyết thanh giảm, giảm các
yếu tố đông máu II, V, X, tăng nồng độ enzyme của gan tất cả các yếu tố
đều liên quan tới tình trạng đông máu nội quả
n rải rác trong SD/SXHD.
Mức độ nặng nhẹ của bệnh liên quan sự nhân lên của virus trong các đại
thực bào diễn ra mạnh hơn nhờ các kháng thể khác týp từ lần nhiễm virus
Dengue trước đó. Tuy nhiên, hiện nay đã có bằng chứng về sự tham gia
của các yếu tố virus và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào vào quá

kết hợp với kiềm hô hấp, toan chuyển hoá nhẹ. Ngoài ra sốt cao, sử dụng
salicylate, hay hạ natri máu do giảm lượng muối đưa vào cơ thể do chán
ăn, nôn, ra nhiều mồ hôi, kết hợp v
ới tăng lượng nước trong huyết tương.
Như vậy giảm natri máu trong SXH Dengue không phải do cơ thể giải
phóng ra hormon chống bài niệu ADH.
1.2.2.4. Huyết áp
Trong SXH Dengue giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, có nghĩa là
suy tim sung huyết mà không liên quan với một cơ chế sốc mặc dù trong
sốc xét nghiệm điện tâm đồ thường thấy điện tim có điện thế thấp, ST 13

chênh lên, sóng T dẹt. Những biến đổi này do thiếu oxy máu và giảm khả
năng cung cấp máu của cơ tim hơn là tổn thương trực tiếp của cơ tim. Có
hiện tượng tăng sức cản mạch ngoại biên, giảm cung lượng tim phù hợp
với dãn mạch và mất dịch do hiện tượng thẩm thấu.
1.2.2.5. Tiểu cầu
Hạ tiểu cầu đứng hàng thứ 2 trong SXH Dengue, khi tiểu cầu dưới
100 x 10
9
/l cùng với tăng tính thấm thành mạch (hematocrit tăng cao) theo
đó protein huyết thanh giảm. Số lượng tiểu cầu hạ thường gặp vào ngày
thứ 2 của bệnh trước khi giảm thể tích máu, có một số bệnh nhân không
tăng hematocrit mà tiểu cầu vẫn giảm, vì thế số lượng tiểu cầu giảm là xét
nghiệm sàng lọc và nhạy đối với SXH Dengue. Số lượng tiểu cầu tăng lên
nhanh chóng đôi khi còn cao hơn bình thường 25-50%. Có 2 c
ơ chế làm hạ
tiểu cầu trong SXH Dengue là giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự phá


Kininigen Bradykinin Bất hoạt
Hình 1.5: Sơ đồ hoạt động của Kinin [11].
Sự hoạt hóa Prekallikrein và yếu tố
XII giảm rõ rệt trước và trong
sốc, trong khi đó sự hoạt hóa các chất ức chế kallikrein giảm trước khi sốc
và bình thường trong khi sốc và sau đó lại giảm. Hiện tượng tăng tính thấm
thành mạch không phải thông qua vai trò trung gian của hệ Kinin. Còn
nồng độ Prekallikrien giảm có thể do thoát mạch và suy gan cấp. Yếu tố
XII giảm có thể phản ánh sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể. Một yếu tố mà
nhi
ều tác giả quan tâm vì biểu hiện sốc và xuất huyết trong nhiễm Dengue
có nhiều điểm giống như độc tố và nhiễm khuẩn Gram (-).
1.2.2.9. Các phức hợp miễn dịch
Có bằng chứng về sự hình thành phức hợp miễn dịch dựa vào nghiên
cứu sinh thiết thận ở bệnh nhân SXH Dengue có sự lắng động các IgG,
IgM hoặc C3 ở đa số các tiểu cầu thận có sự liên quan tần xuất ho
ặc nồng
độ các phức hợp miễn dịch trong giai đoạn sốc, hạ sốt với mức độ nặng
nhẹ của bệnh. Chắc chắn kháng nguyên của virus Dengue tăng trong máu
và nhiễm trùng tế bào tương ứng sẽ tăng lên ở nhiễm trùng Dengue nặng.
1.2.3. Giải phẫu bệnh lý
Khi mổ tử thi những trường hợp tử vong vì SXH Dengue thấy nhiều
mức độ xuất huyết theo thứ t
ự, xuất huyết ở da và dưới da, niêm mạc
Kinase
Các chất ức chế
Kallikrein 16

1.3. Lâm sàng sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue
Nhiễm virus Dengue có thể gây ra các bệnh cảnh:
- Sốt Dengue hay Dengue cổ điển
- Sốt xuất huyết Dengue
- Sốt đơn thuần
Nhiễm virus Dengue Không triệu chứng Có triệu chứng lâm sàng Sốt đơn thuần Hội chứng sốt Dengue Sốt xuất huyết
(Hội chứng nhiễm Virus) Dengue

Thoát huyết tương Không xuất huyết Đôi khi xuất huyết Không có sốc H/C sốc
Dengue

Sốt Dengue Dengue xuất huyết
Hình 1.6: Sơ đồ nhiễm virus Dengue [11], [19], [52].
1.3.1. Sốt Dengue

chứng gần như quen thuộc hơn sốt Dengue.
Tuy nhiên, các nhà lâm sàng cũng cần nhắc lại sơ đồ nhiễm virus
Dengue trong bệnh lý SXH Dengue. 18Hình 1.7: Sơ đồ bệnh lý SXHD (dựa theo WHO 1997) [5], [19], [51].
1.3.2.1. Dengue xuất huyết không sốc
+ Hội chứng nhiễm trùng:

Sốt cao đột ngột 39-40
o
C, từ 2-7 ngày đôi khi đến 10 ngày kèm theo
các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, đau thượng vị hay hạ sườn phải, đôi
khi nôn, gan to, đôi khi xung huyết da, phát ban.
+ Hội chứng thần kinh:

• Đau mình mẩy, đau mỏi cơ khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt
• Trẻ nhỏ đôi khi sốt cao co giật, hốt hoảng
• Không có biểu hiện màng não
+ Hội chứng xuất huyết:

Thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh với trường hợp không có 19

xuất huyết thì nghiệm pháp dây thắt dương tính hay xuất huyết tự nhiên,

Trích đoạn Sốt xuất huyết Dengue

---